Хирургические способы лечения хронической венозной недостаточности

Варикозным расширением вен называется их необратимое расширение и удлинение, на­ступающее в результате грубых патологичес­ких изменений венозных стенок и клапанного аппарата.

Варикозное расширение вен нижних конеч­ностей — одно из наиболее распространённых заболеваний, его обнаруживают у 15—20% взрослого населения. Высокая частота возник­новения трофических язв и варикозного рас­ширения вен в работоспособном возрасте при­даёт проблеме социальное значение.

ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН

Существующие способы лечения варикоз­ного расширения вен нижних конечностей можно разделить на четыре группы.

1. Консервативные.

2. Склерозирующие (инъекционные).

3. Хирургические.

4. Комбинированные.

Консервативные методы лечения варикозно расширенных вен нижних конечностей мало­перспективны и по существу сводятся к комп­рессионной терапии, достигаемой постоянным ношением эластичных чулок и бинтов.

Склеротерапия находит широкое примене­ние. Популярность этого метода лечения объяс­няется, с одной стороны, его простотой, воз­можностью осуществления в поликлинических условиях и неплохим косметическим эффек­том, а с другой — появлением новых надёж­ных специальных склерозирующих препаратов (например, тромбовар и склеровен).

Различают следующие методы склеротерапии.

• Метод биологической коагуляции.

• Метод электрокоагуляции.

• Инъекционно-склерозирующие методы.

Хирургические методы лечения вен нижних конечностей при варикозном расширении раз­деляют на несколько групп.

• Лигатурные методы.

• Методы иссечения.

• Методы разобщения соединительных вен.

• Методы перемещения вен и образования фасциального бандажа.

• Методы клапанообразования и пластики вен.

Лигатурные методы

К наиболее простым можно отнести лига­турные оперативные методы, рассчитанные на множественный перерыв расширенных под­кожных вен конечностей и прекращение кро­вотока по ним. Они предусматривают чрескож-ное или подкожное подведение лигатур по ходу изменённых вен. В настоящее время лигатур­ные методы применяют редко, иногда их со­четают с другими операциями.

Методы иссечения

Операция Маделунга — классическое хирур­гическое вмешательство, предложенное авто­ром в 1884 г. (рис. 4-21). Суть операции зак­лючается в удалении расширенных подкожных вен на бедре и голени из продольного разреза, идущего с медиальной стороны по всей длине конечности по ходу v. saphena magna до уров­ня внутреннего мыщелка бедра. Проксималь­ный и дистальный концы сосуда перевязыва­ют. В 30—35% случаев возникают рецидивы, так как остаются нетронутыми коллатеральные сосуды.

Операция Нарата направлена на предупреж­дение рецидивов, характерных для операции Маделунга. Автор предложил делать кожные разрезы небольших размеров (7—10 см) по ходу варикозно расширенных подкожных вен бед­ра с последующим удалением соответствующих участков сосуда на возможно большем протя­жении.

К этой же группе оперативных вмешательств можно отнести операции Троянова—Тренделен-бурга (1890) и Бэбкокка (1910).

Операция Троянова—Тренделенбурга. Основ­ной принцип операции заключается в пере­вязке и иссечении большой подкожной вены у места её впадения в бедренную. Операция рассчитана на прекращение поступления кро­ви из бедренной вены в большую подкожную.

Рис. 4-21. Иссечение варикозных узлов большой подкож­ной вены по Маделунгу. Проксимальный отрезок большой подкожной вены пересечён между двумя лигатурами, вари­козные узлы выделены из подкожной клетчатки. Показано уда­ление варикозных узлов вместе с собственной фасцией. (Из: Островерхое Т.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс опера­тивной хирургии и топографической анатомии. — М., 1964.)

Клинический эффект наступает сразу после операции, однако рецидивы возникают в 30% случаев.

Операция Бэбкокка. Основной принцип опе­рации Бэбкокка заключается в удалении боль­шой подкожной вены из двух небольших кож-

ных разрезов на медиальной поверхности бед­ра: одного — в месте впадения большой под­кожной вены в бедренную, другого — несколь­ко выше коленного сустава. Через верхний разрез мобилизуют удаляемую вену, её прокси­мальный конец перевязывают и пересекают. В дистальный просвет вены вводят специальный гибкий зонд с пуговкой и проводят его до уров­ня нижнего разреза (рис. 4-22). Здесь вену

Рис. 4-22. Удаление большой подкожной вены с варикоз­ными узлами способом Бэбкокка. Пуговчатый зонд вве­дён в просвет большой подкожной вены со стороны верхне­го разреза и выведен на поверхность в нижнем разрезе. (Из: Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс опера­тивной хирургии и топографической анатомии. — М., 1964.)

перевязывают и фиксируют к пуговчатому зон­ду. При его ретракции через верхний разрез извлечённый ствол вены оказывается вывер­нутым наизнанку. Подобные операции неред­ко осложняются отрывом анастомозов и обра­зованием гематом по ходу раневого канала.

Методы разобщения соединительных вен

К настоящему времени доказана роль со­единительных анастомозов в патологии веноз­ного кровообращения (рис. 4-23). Методы ра­зобщения соединительных вен стали широко разрабатывать лишь в последние годы. Эти методы базируются на прерывании патологи­ческого кровотока из глубоких магистральных вен в подкожные, что способствует разгрузке варикозно расширенных сосудов. Среди мно­жества модификаций разобщения соединитель­ных сосудов большее признание получила опе­рация Линтона (1953).

Операции Линтона и Кокетта. Одна из ос­новных целей хирурга, оперирующего больно­го с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, — ликвидировать или уменьшить надфасциальную венозную гипер-

Рис. 4-23. Схема венозного оттока от нижней конечнос­ти. 1 — большая подкожная вена, 2 — малая подкожная вена, 3 — глубокие вены голени, 4 — соединительные вены, 5 — глубокая вена бедра, 6 — бедренная вена. (Из: Бура-ковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. — М., 1989.)

тензию, возникающую в результате недостаточ­ности соединительных вен. Этой цели достига­ют разъединением поверхностной и глубокой венозной систем путём пересечения соедини­тельных сосудов под фасцией (операция Лин­тона) или над ней (операция Кокетта).

В настоящее время можно считать общепри­нятой операцию Линтона. Субфасциальная перевязка перфорантных вен позволяет не только предотвратить прогрессирование тро­фических расстройств, но и добиться их рег­ресса. В то же время эта операция сопровож­дается частыми гнойно-некротическими осложнениями со стороны раны, что значи­тельно удлиняет сроки госпитального и амбу­латорного лечения, а также существенно ухуд­шает его косметический результат.

Принципиальное различие между методика­ми Линтона и Кокетта заключается в том, что при способе Линтона операцию выполняют на соединительных венах, лежащих под фасцией и между мышцами, а при способе Кокетта — на венах, расположенных над фасцией. Лин-тон предупреждал, что соединительные вены нельзя отождествлять с перфорантными.

Соединительные вены соединяются с глу­бокими венами. Они проникают в мышцы че­рез мышечные пространства и проходят вдоль внутренних мышечных фасциальных пласти-

нок. Перфорантные вены — сосуды, прони­кающие через глубокую фасцию и соединяю­щиеся с поверхностными венами. Линтон счи­тал, что все соединительные вены любого калибра и локализации могут быть проводни­ками извращённого кровотока и влиять на раз­витие синдрома хронической венозной недо­статочности. Исходя из этого, он предложил субфасциальную перевязку всех соединитель­ных вен, разделив их на четыре группы.

1. Перевязка задней большеберцовой вены.

2. Перевязка передней большеберцовой вены.

3. Перевязка малоберцовой вены.

4. Перевязка подколенной вены.

Для выявления соединительных вен каждой из этих групп автор рекомендовал четыре по­слойных разреза кожи, подкожной клетчатки и фасции. По данным Линтона, медиальная группа соединительных вен бывает поражена в 80—90% случаев, латеральная — в 15%, пе­редняя — в 5% случаев.

Техника операции. Через кожный разрез от внутренней лодыжки голени до внутреннего мыщелка большеберцовой кости выделяют на всём протяжении большую подкожную вену. Затем вскрывают фасцию голени, отделяют её от подлежащих мышц, последовательно пере­вязывают прободающие ветви, идущие к глу­боким. Варикозно расширенные вены удаля­ют, операцию заканчивают восстановлением целостности фасциальных листков. Субфасци­альная перевязка соединительных вен вполне приемлема и в случаях варикозного расшире­ния малой подкожной вены (рис. 4-24, а).

Операция де Пальма

При выраженных трофических нарушениях можно использовать операцию де Пальма (1974). Вместо продольного разреза Линтона проводят несколько косых поперечных неболь­ших разрезов по линиям, параллельным кож­ным складкам (рис. 4-24, б).

Существует другая точка зрения на пато­генез варикозного расширения вен. X. Додд, Ф. Кокетт и И. Талышн считают, что веду­щую роль в развитии тяжёлых расстройств при хронической венозной недостаточности игра­ют прямые соединительные вены, расположен­ные в нижней трети голени. Их недостаточность ничем не компенсируется: здесь нет мышц, вены короткие, воспалительно-дегенеративный про­цесс быстро захватывает их стенки и клапаны. В то же время непрямые соединительные вены лежат между мощными мышечными пучками.

Рис. 4-24. Проекция кожного разреза на голени при опе­рации Линтона (а) и схема разрезов для пересечения и перевязки перфорантных вен (указаны крестиками) при операции Линтона в модификации де Пальма (б). (Из: Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирур­гия. — М., 1989.)

Даже если возникает недостаточность этих вен, она нивелируется деятельностью мышц. Всем известный факт, что трофические расстройства в верхней половине голени отсутствуют, под­тверждает эту точку зрения.

Методы перемещения вен и образования фасциального бандажа

Способ разобщения поверхностной и глу­бокой систем вен в местах патологического рефлюкса — современная модификация, пред­ложенная B.C. Савельевым и Т.Д. Константи­новым (1976). Операция состоит из двух этапов (рис. 4-25, а, б).

• Первый этап. Перевязывают большую под­кожную вену проксимальнее её устьевых протоков с их сохранением. Ниже медиаль­ной лодыжки вену мобилизуют на протяже­нии 5—7 см, все её притоки со стопы тща­тельно перевязывают, затем большую подкожную вену резецируют. То же самое производят с малой подкожной веной ниже и позади наружной лодыжки.

• Второй этап. В подколенной ямке перевязыва-

ют малую подкожную вену также проксималь­нее своих устьевых притоков. По средней ли­нии задней поверхности голени с отклонением разреза в нижней трети медиальнее внутрен­него края ахиллова сухожилия от границы вер­хней и средней трети голени до стопы рассе­кают фасцию, оба её листка отсепаровывают до большеберцевой кости. Все выявленные

Рис. 4-25. Операция разобщения поверхностной и глу­бокой венозных систем нижней конечности, а — первый этап операции: 1 — устье большой подкожной вены, 2 — притоки большой подкожной вены на стопе; б — второй этап операции: 3 — устье малой подкожной вены, 4 — перфоран-тные вены.

перфорантные вены пересекают и перевязы­вают. Фасцию восстанавливают с образова­нием небольшой дупликатуры над мышцами; дистальнее в ней оставляют окно. Применяя различные доступы к перфоран-тным венам, многие хирурги отдают предпоч­тение разрезу, предложенному Д. Фелъдером (широкое вскрытие фасции в заднемедиальных отделах средней и нижней трети голени). Та­кой разрез позволяет перевязать все основные группы перфорантных вен.

ПУНКЦИЯ И КАНЮЛИРОВАНИЕ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕН ПО СЕЛЬДИНГЕРУ

ПОКАЗАНИЯ

Чрескожные манипуляции с центральными венами производят с диагностической или ле­чебной целью.

•0—1089

Диагностические показания

1. Необходимость длительного и частого контроля за центральным венозным дав­ лением.

2. Необходимость рентгенологического иссле­дования полостей сердца для измерения дав­ления.

3. Необходимость рентгенологического исследо­вания проходимости и установления типа вет­вления сосудов (лёгочных артерий, подвздош­ных, полых, почечных и печёночных вен).

4. Установление необходимости дальнейшего инструментального исследования. Лечебные показания

1. Необходимость в длительной многокомпо­нентной инфузионной терапии.

2. Необходимость в многократной внутривен­ной инфузии лекарственных средств при недоступности периферических вен (обшир­ные ожоги, облитерация вен после травм, тромбофлебитов, венесекций и пр.).

3. Введение препаратов, вызывающих раздра­жение стенки периферических вен (напри­мер, гипохлорита натрия).

4. Необходимость парентерального питания.

5. Необходимость постоянного биохимическо­го контроля.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

• Синдром верхней полой вены (нарушение кровотока по стволу верхней полой вены).

• Синдром Педжета—Шреттера (острый тром-

боз подключичной вены).

• Нарушения свёртывающей системы крови.

• Локальные воспалительные процессы в мес-

тах катетеризации вены.

• Выраженная дыхательная недостаточность с

эмфиземой лёгких.

• Двусторонний пневмоторакс.

• Травмы в области ключиц.

Первые пять пунктов считают противопо­казанием для катетеризации только подклю­чичной вены.

ТЕХНИКА

Этапы канюлирования магистральных вен

• Пункция магистральной вены из выбранной

точки (рис. 4-26).

• Снятие шприца.

Рис. 4-26. Доступы при катетеризации подключичной вены. 1 — Иоффа (1965), 2— Моргана-Харкинса (1972), 3 — Аубаниака (1952), Уилсона и соавт. (1962), 4 — Тофил-да (1969), 5 — Джеймса-Майера (1973), 6 — Хаапаниеми-Слетиса (1974). (Из: Роузен М. Чрескожная катетеризация центральных вен. — М., 1986.)

• Введение в просвет иглы лески-проводника.

• Извлечение иглы.

Чрескожная пункционная катетеризация подключичной вены

Существует два оперативных доступа пунк-ционной катетеризации v. subclavia.

Точка Аубаниака — подключичный доступ. Положение больного лёжа на спине, голов­ной конец стола опущен, под спину больного подложен валик, голова больного повёрнута в сторону, противоположную месту пункции. Рука больного на стороне пункции приведе­на к туловищу, резко супинирована, ассис­тент тянет её в каудальном направлении. Воз­можно положение больного по Тренделенбургу (рис. 4-27). Медицинская сестра обрабатывает 5% раствором йода переднюю и боковую по­верхности шеи, надплечье, подмышечную впа­дину, переднебоковую поверхность грудной клетки на стороне операции до уровня соска молочной железы. Затем йод смывают спир­том. Врач располагается у головного конца стола.

Техника

• Шприцем с тонкой иглой внутрикожно вво-

дят 0,5% раствор новокаина для создания «лимонной корочки» в точке, расположен­ной на 1 см ниже ключицы на линии, раз­деляющей среднюю и внутреннюю треть

Рис. 4-27. Схема чрескожной пункции подключичной вены по Сельдингеру. а— пункция вены, б— введение проводника через иглу в вену, в — извлечение иглы по про­воднику из вены, г — введение катетера по проводнику в вену, д — извлечение проводника из катетера, е — инфузия ра­створа через катетер в вену. (Из: Неотложная хирургическая помощь при травмах / Под ред. Б.Д. Комарова. — М., 1984.)

ключицы. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, непрерывно пред­посылая раствор новокаина. Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток новока­ина. Иглу извлекают.

• Толстой острой иглой (например, иглой Дюфо), ограничивая указательным пальцем глубину её введения, на глубину 1—1,5 см прокалывают кожу в месте расположения «лимонной корочки». Иглу извлекают.

• В шприц вместимостью 20 мл до половины

набирают 0,9% раствор хлорида натрия, на­девают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7—10 см с тупо скошенным концом. Направление ско­са должно быть отмечено на канюле. При введении иглы её скос должен быть ориен­тирован в каудально-медиальном направле-

нии. Иглу вводят в прокол, предварительно выполненный острой иглой (см. выше), при этом глубина возможного введения иглы должна быть ограничена указательным паль­цем (не более 2 см). Иглу продвигают ме­диально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периоди­чески потягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. При неудаче иглу продвигают назад, не извлекая её пол­ностью, и повторяют попытку, изменив на несколько градусов направление продви­жения. Как только в шприце появляется кровь, часть её вводят обратно в вену и вновь насасывают в шприц, стремясь по­лучить достоверный обратный ток крови. В случае получения положительного ре­зультата просят больного задержать дыха­ние и снимают шприц с иглы, пальцем зажимая её отверстие.

• В иглу лёгкими вворачивающими движения-

ми до половины вводят проводник, его длина в два с небольшим раза превышает длину катетера. Вновь просят больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрывая пальцем отверстие катетера, затем на пос­ледний надевают резиновую пробку. После этого больному разрешают дышать. Если больной без сознания, все манипуляции, свя­занные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, находящегося в подключичной вене, производят во время выдоха.

• Катетер соединяют с инфузионной систе­ мой и фиксируют к коже одиночным шёл­ ковым швом. Накладывают асептическую повязку.

После окончания каждой инфузии в кате­тер вводят 0,1 мл гепарина (так называемый гепариновый замок), благодаря чему можно использовать катетер в течение нескольких недель без осложнений.

Точка Иоффа — надключичный доступ. Положение больного и врача, как при подклю­чичном доступе.

Техника. Врач прокалывает кожу в области угла, образованного латеральной ножкой гру-дино-ключично-сосцевидной мышцы и верх­ним краем ключицы, отступив от ключицы на 0,5 см вверх. После прокола кожи иглу направ­ляют под углом 45° к сагиттальной и 15° к фрон­тальной плоскости ключицы и прокалывают вену. Дальнейшие действия такие же, как и при подключичном доступе.