Взятие аутотрансплантата

Традиционные места взятия аутотрансплан-тата — большеберцовая кость и гребень под­вздошной кости, значительно реже используют малоберцовую кость. В зависимости от задачи костной пластики трансплантат забирают с над­костницей или без неё. Обычно костную плас­тику выполняют при помощи свободного транс­плантата, но возможно применение костного трансплантата на мышечной ножке. За счёт со­судов мышцы сохраняется питание трансплан­тата, поэтому он более активен в процессе ре-паративной регенерации при использовании его в очаге асептического некроза. Примером мо­жет служить костная аутопластика с использо­ванием костного сегмента на мышечной ножке при асептическом некрозе головки бедра.

ТЕХНИКА ВЗЯТИЯ ТРАНСПЛАНТАТА ИЗ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Вид разреза кожи зависит от величины пред­полагаемого трансплантата. Если необходим небольшой трансплантат, включаюший корти­кальное и губчатое вещество, делают соответ­ствующего размера прямой разрез на передней поверхности верхнего метафиза большеберцо­вой кости и долотом или циркулярной элект­ропилой иссекают трансплантат (рис. 4-84).

Для взятия ригидного кортикального трансплан­тата, иногда длиной до 30 см (для заднего спон-дилодеза), делают продольный разрез на передней

Рис. 4-84. Взятие костного аутотрансплантата. а — из

большеберцовой кости, б— из крыла подвздошной кости. (Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

поверхности голени. Рассекают послойно кожу, подкожную клетчатку, фасцию и надкостницу. Распатором сдвигают надкостницу и обнажают гребень большеберцовой кости. Затем долотом или остеотомом поперечно пересекают вверху и внизу под козырьками концы трансплантата.

ТЕХНИКА ВЗЯТИЯ ТРАНСПЛАНТАТА ИЗ ГРЕБНЯ ПОДВЗДОШНОЙ КОСТИ

Выполняют разрез мягких тканей по проек­ции гребня до кости с последующим отделе­нием распатором мышц с внутренней и наруж­ной поверхностей кости на протяжении, соответствующем величине трансплантата. За­тем долотом сбивают тонкую костную плас­тинку с верхней поверхности гребня и отгиба­ют её в сторону, после чего приступают к взятию трансплантата. После извлечения трансплантата отогнутую ранее тонкую плас­тинку гребня подвздошной кости подшивают на прежнее место (под ней остаётся дефект кости). Рану зашивают послойно наглухо.

Костная пластика

Костную пластику широко применяют в ортопедии и травматологии. Это одно из эф­фективных хирургических вмешательств, при­меняемых для исправления врождённых или приобретённых дефектов костей. Оно даёт хо­рошие результаты при лечении ложных суста­вов и замедленной консолидации переломов.

Показания. Костную пластику применяют при артродезе, стабилизирующих операциях на позвоночнике, замедленной консолидации пе­реломов, псевдоартрозе и др.

В клинической практике костный транс­плантат играет роль биологического стимуля­тора и «строительного» биологического мате­риала, а также выполняет механическую функцию, стабилизируя костные фрагменты. Существуют три основных способа костной пластики: аутопластика, гомопластика и гете­ропластика. При аутопластике материал берут у больного, а при гомопластике пересаживают кость, взятую у неинфицированного трупа, с предварительным консервированием транс­плантата. Гетеропластику осуществляют кост­ными штифтами, взятыми у крупного рогато­го скота. В костно-суставной хирургии придерживаются принципа компонентной пла­стики. Он базируется на установленном факте различной роли отдельных тканевых компонен­тов, отличающихся друг от друга по характеру пересаживаемых тканей, их судьбе и назначе­нию. В этом отношении компонентная плас­тика сходна с компонентной гемотрансфузи-ей, характеризующейся дифференцированным и целенаправленным применением каждого из компонентов крови. В настоящее время изу­чены и используются в клинической практике следующие компоненты скелета.

• Минерализованная (нативная) компактная кость, применяемая в виде ауто- и алло-трансплантата; наиболее прочный из био­логических пластических материалов.

• Для замещения полостей и дефектов исполь-

зуют фрагменты компактной кости в виде «щебёнки» или «вязанки хвороста», стимули­рующие образование кости путём индукции остеогенеза. С помощью трансплантации этого материала в костный дефект удаётся добиться полного восстановления кости на протяже­нии без каких-либо других мероприятий.

• Деминерализованный матрикс компактной

кости представляет собой нежизнеспособ-

ный денатурированный биологический ма­териал. Его использование с целью стаби­лизации или фиксации поражённых отде­лов скелета малоэффективно по причине его гибкости и эластичности.

• Губчатая кость (спонгиоза) в чистом виде

представляет собой освобождённый от кос­тного мозга материал — наиболее ценное пластическое средство аллогенного проис­хождения. Аутотрансплантацию спонгиозы целесообразно осуществлять вместе с кост­ным мозгом — дополнительным источником остеогенеза, а аллотрансплантацию — толь­ко в виде чистой спонгиозы, освобождён­ной от костного мозга, носителя антигенов.

• Суставной хрящ — один из немногих ткане­вых компонентов, допускающих аллотранс­плантацию в жизнеспособном состоянии. Его пересадка заканчивается истинным прижив­лением и сохранением в организме реципи­ента без реакции отторжения транспланта­та. Хрящ устойчив к инфекции, доступен консервации и пластичен.

• Костный мозг — один из основных источни-

ков остеогенеза. Аллотрансплантация костного мозга при костно-пластических операциях нецелесообразна, так как при консервирова­нии он быстро погибает, превращаясь в не-кротический жировой детрит, препятствую­щий ассимиляции трансплантата.

• Надкостница так же, как и костный мозг,

обладает собственной способностью к осте-огенезу. В свободных периостальных транс­плантатах остеогенез проявляется слабо, а при пересадке васкуляризированного пери­оста выражен хорошо. Поэтому чаще выпол­няют аутотрансплантацию периоста на пи­тающей сосудистой ножке или пересадку свободных лоскутов надкостницы, крово­снабжение которых восстанавливается бла­годаря микрохирургическим операциям — микроанастомозированию кровеносных со­судов. Первый из указанных способов пред­почтительнее, так как он проще и эффек­тивнее.

Различают следующие способы костной пла­стики.

• Декортикация.

• Костная пластика «скользящим» трансплан-

татом (операция Хахутова—Олъби).

• Интрамедуллярная костная пластика.

• Пересадка кости на питающей ножке (опе­рация Чаклина).

Пластика по типу «вязанки хвороста» по спо­собу Волкова, по способу Фемистера и по способу Гана —Кондивилла —Хантингтона.

КОСТНАЯ ПЛАСТИКА «СКОЛЬЗЯЩИМ» ТРАНСПЛАНТАТОМ ПО СПОСОБУ ХАХУТОВА-ОЛЬБИ

ДЕКОРТИКАЦИЯ

Декортикация — наиболее простой и дос­тупный метод экстрамедуллярной аутопласти­ки, направленный на сохранение как самого камбиального слоя надкостницы, так и его свя­зи с подлежащей костью.

Показание. Замедленная консолидация пе­реломов.

Техника. Послойно рассекают мягкие тка­ни до кости. Надкостницу рассекают Т- или Н-образно и не отслаивают. С помощью ост­рого долота отделяют её вместе с тонкими кор­тикальными пластинками. Затем костные пла­стинки вновь прикладывают вместе с надкостницей к кости и накладывают швы на мягкие ткани (рис. 4-85).

Делают продольный разрез и поднадкост-нично выделяют кость. Концы фрагментов кости выделяют из окружающих тканей и ос­вежают долотом или кусачками. На фрагмен­тах кости острым остеотомом или электропи­лой формируют два пластинчатых трансплантата: длинный (12-15 см) — на боль­шом фрагменте и короткий — на меньшем. Затем длинный трансплантат сдвигают на ме­сто короткого трансплантата, перекрывая зону ложного сустава. В оставшуюся часть дефекта укладывают короткий трансплантат. Костные пластинки укрепляют хромированным кетгу­том или костными штифтами (рис. 4-86).

Рис. 4-86. Костная пластика «скользящим» транспланта­том по способу Xaxymoea-Ольби. (Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

ИНТРАМЕДУЛЛЯРНАЯ КОСТНАЯ ПЛАСТИКА

Рис. 4-85. Декортикация. (Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

Костно-надкостничные пластинки, сохраня­ющие связь с надкостницей и мягкими тканя­ми, — источник образования кости, способ­ствующий формированию костной мозоли. Декортикацию часто сочетают с одним из ви­дов устойчивого остеосинтеза.

Этот метод, несмотря на создание металло­конструкций для остеосинтеза, применяют довольно часто, особенно у детей и подрост­ков. Суть метода состоит во введении костно­го трансплантата в костномозговые каналы костных отломков. Раньше с этой целью ис­пользовали аутотрансплантат, теперь чаще — аллотрансплантат.

Техника. Разъединив фрагменты, трансплан­тат сначала почти полностью внедряют в кос-

тномозговой канал более длинного фрагмен­та. Затем выступающий конец трансплантата погружают в канал подведённого под углом другого фрагмента и располагают сопоставлен­ные костные отломки по оси конечности. С помощью секвестральных щипцов частично перемещают трансплантат в костномозговой канал короткого фрагмента кости (рис. 4-87).

фиксацию и создаёт наилучшие условия для регенерации кости. Такая операция даёт хоро­шие результаты не только при ложном суста­ве, но и при значительном дефекте кости.

При проведении операции необходимо со­блюдение двух требований.

1. Тщательная обработка отломков костей: под-надкостничное обнажение их концов, вскры­тие и расширение костномозговых каналов.

2. Восстановление оси конечности. Техника. Трансплантат для интрамедуллярного

введения забирают с периостом и эндостом. Его размер складывается из длины дефекта кости и длины участков, предназначенных для внедре­ния в глубину костномозгового канала на не­сколько сантиметров. В пределах этих участков периост соскабливают. Рядом с первым транс-

Рис. 4-87. Интрамедуллярная костная пластика. (Из: Мов-шович ИЛ. Оперативная ортопедия. — М„ 1994.)

Преимущество интрамедуллярной костной пластики — отсутствие необходимости в по­вторной операции для удаления фиксаторов. Однако недостаточная прочность трансплан­тата вынуждает после операции долго осуще­ствлять гипсовую иммобилизацию конечнос­ти. Поскольку интрамедуллярный костный трансплантат мало влияет на репаративную регенерацию, применение этого метода при ложном суставе неэффективно.

ИНТРА-ЭКСТРАМЕДУЛЛЯРНАЯ КОСТНАЯ ПЛАСТИКА ПО ЧАКЛИНУ

В 1932 г. В.Д. Чаклин предложил метод внут­ренней и наружной фиксации костных отлом­ков (интра-экстрамедуллярный метод), в ко­тором основным биологическим фактором регенерации кости выступает наружный транс­плантат, в то время как внутренний играет фиксирующую роль. Этот метод обеспечивает

Рис. 4-88. Интра-экстрамедуллярная костная пластика по Чаплину. (Из: Мовшович ИЛ. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

плантатом берут второй, более тонкий, для ук­ладки снаружи (экстрамедуллярный трансплан­тат). Экстрамедуллярный трансплантат берут с эндостом и губчатой тканью (рис. 4-88). Безнад­костничную часть интрамедуллярного транс­плантата вводят в костномозговой канал од­ного из отломков, а затем второй его свободный конец внедряют в костномозговой канал вто­рого отломка, при этом важно сохранить пра­вильное направление оси конечности. После этого долотом с каждого отломка на протяже­нии не менее 5 см сбивают тонкий кортикаль­ный слой. В это ложе укладывают тонкий ко-стно-надкостничный аутотрансплантат, которому придают исключительное значение как стимулятору образования костной мозоли. Важно, чтобы эндост интрамедуллярного трансплантата соприкасался с внутренней по­верхностью наружного трансплантата. Наруж­ную костную пластинку фиксируют циркуляр­ными кетгутовыми швами.

КОСТНАЯ ПЛАСТИКА ПО ТИПУ «ВЯЗАНКИ ХВОРОСТА» ПО ВОЛКОВУ

М.В. Волков при наличии костного дефекта предложил способ костной пластики несколь­кими пластинками аллотрансплантатов по типу «вязанки хвороста».

Техника. В соответствии с размером и фор­мой костного дефекта готовят несколько (5—8) пластин аллокости с таким расчётом, чтобы

Рис. 4-90. Костная пластика по Фемистеру. (Из: Юмашев Г.Ю. Травматология и ортопедия. — М., 1977.)

Рис. 4-89. Костная пластика по типу «вязанки хвороста» по Волкову. (Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

после введения в костномозговой канал эти пластины углубились на 3—6 см. Ввести их нужно плотно, до заклинивания. Такие же пла­стины укладывают вокруг кости и крепко свя­зывают кетгутовыми нитями. Пластины долж­ны плотно прилегать друг к другу (рис. 4-89). Вокруг трансплантатов плотно ушивают окру­жающие мышцы. Операцию заканчивают на­ложением гипсовой повязки.

ЭКСТРАМЕДУЛЛЯРНАЯ КОСТНАЯ ПЛАСТИКА ПО ФЕМИСТЕРУ

Показания. Замеленная консолидация пере­лома и образование ложного сустава.

Техника. Обнажают область ложного суста­ва. Рубцы и надкостницу рассекают вместе, поднадкостнично освобождают место перело­ма, в промежуток между рубцово-поднадкост-ничной тканью и обработанным кортикальным

слоем укладывают костную губчатую пластин­ку или «щебёнку», взятую из крыла подвздош­ной кости (рис. 4-90).

ОПЕРАЦИЯ ГАНА-КОНДИВИЛЛА-ХАНТИНГТОНА

Показания. Дефекты большеберцовой кости Раньше наиболее распространёнными опе­рациями для ликвидации дефекта большебер­цовой кости были операция Гана и её моди­фикации. Применение свободной костной пластики при этой патологии обычно регла­ментируется большими втянутыми рубцами, поэтому прибегали к ней крайне редко. Прин­цип операции Гана состоит в перенесении опорной функции голени на малоберцовую кость. Первоначально автор предложил пере­мешать лишь проксимальный конец малобер­цовой кости (после её остеотомии ниже голов­ки) и внедрять его в верхний фрагмент больше-берцовой кости. Кондивилл дополнил операцию перемещением дистального конца малоберцовой кости (после надлодыжечной ос­теотомии) в нижний фрагмент большеберцо­вой, а Хантингтон разделил операцию на два этапа.

• Первый этап — двумя разрезами в верхнем

отделе голени по передней и наружной по­верхностям обнажают верхние концы боль-шеберцовой и малоберцовой костей. Дела­ют остеотомию последней и перемещают конец кости позади группы мышц к боль-шеберцовой кости, с которой её соединяют, погрузив в метафиз и скрепив винтами или (как предлагали первоначально) проволокой (рис. 4-91). Накладывают циркулярную гип­совую повязку.

• Второй этап производят после сращения отлом-

ков в проксимальном отделе. Этот этап анало-

Рис. 4-91. Операция Гана-Кондивилла-Хантингтона.

(Из: Юмашев Г.Ю. Травматология и ортопедия. — М., 1977.)

гичен первому, его также осуществляют из двух параллельных разрезов. Накладывают гипсовую повязку до сращения отломков. В дальнейшем в процессе функциональной нагрузки переса­женная малоберцовая кость утолщается.

ОСТЕОСИНТЕЗ

Остеосинтез — оперативное соединение от­ломков кости. Сопоставление отломков и удер-

жание их в нормальном положении в большин­стве случаев обеспечивают консервативными способами лечения переломов — гипсовой повязкой, лонгетой или скелетным вытяжени­ем. В настоящее время оперативная ортопедия и травматология немыслимы без применения различных металлических и других внутренних фиксаторов и конструкций, а также аппара­тов, обеспечивающих надёжное удержание от­ломков костей в заданном положении. Услов­но эти конструкции можно разделить на три группы: интрамедуллярные фиксаторы, нако­стные конструкции и компрессионно-дистрак-ционные аппараты.

В 1892 г. английский хирург Лейн, а в 1902 г. бельгийский хирург А. Ламботт при­менили для соединения костных отломков (т.е. для остеосинтеза) металлические плас­тинки и винты.

Способы соединения костных фрагментов в пределах перелома называют костным швом. Для соединения отломков кости можно исполь­зовать толстый кетгут, шёлк, проволоку, ме­таллические пластинки с винтами, штифты из нержавеющего металла, костные транспланта­ты и аппарат для компрессионного остеосин­теза. Виды остеосинтеза на примере перело­мов бедра представлены на рис. 4-92.

В настоящее время обычно используют три способа соединения костей.

1. Накостный (экстрамедуллярный).

2. Внутрикостный (интрамедуллярный).

3. Компрессионно-дистракционный (с помо­щью аппаратов).

Рис. 4-92. Виды остеосинтеза при переломах бедра. 1 — скреп­ление фрагментов с помощью «русского замка» Склифософско-го, 2 — скрепление фрагментов проволокой или шёлковыми нитя­ми (по Роджерсу), 3 — введение аутотрансплантата (гомотранс-плантата) в костномозговой канал (по Виммеру-Турнеру), 4 — остео­синтез по Чаклину, 5 — остеосин­тез металлическим гвоздём, вве­дённым в костномозговой канал. (Из: Шабанов А.Н., Кушхабиев В.И. Вели-Заде Б.К. Оперативная хи­рургия: Атлас. — М.,1977.)

НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Накостные, или экстрамедуллярные, спосо­бы, относящиеся к наиболее старым, включа­ют (рис. 4-93):

• фиксацию отломков проволокой с натяги­вающей петлёй;

• фиксацию отломков при помощи винтов

(шурупов) и металлических пластинок Лэна.

Современные конструкции для накостного ос-теосинтеза позволяют получить стабильное скреп­ление костных фрагментов и вести послеопераци­онный период без внешней иммобилизации.

Техника. Для проведения накостного остео-синтеза обнажают фрагменты кости на протя-

жении. Надкостницу от кости не отделяют. Костные фрагменты устанавливают в заданном положении, добиваясь точного сопоставления их концов. Укладывают пластинку и прижи­мают её к кости костодержателем. Поочеред­но просверливая через отверстия пластинки оба кортикальных слоя кости, фиксируют пластин­ку винтами сначала лишь к одному фрагмен­ту. Затем с помощью специального приспособ­ления создают компрессию фрагментов и привинчивают пластинку к другому фрагмен­ту (рис. 4-94). После этого компрессирующее устройство удаляют. После компрессионного накостного остеосинтеза нет необходимости в гипсовой иммобилизации.

Рис. 4-93. Накостные фиксаторы, а — ригидная пластинка, б — фигурные пластинки, в — пластинка Каплана-Антонова, г— гвоздь с накладкой. (Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

Рис. 4-94. Накостный остеосинтез бедренной кости пластинкой Лэна (а) и компрессионный остеосинтез (б). (Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

•2—1089

ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

В последнее время появились комбиниро­ванные (металлополимерные и полимерные) фиксаторы. При интрамедуллярном остеосин-тезе стремятся получить стабильное соедине­ние костных отломков, освобождающее боль­ного от послеоперационной гипсовой иммобилизации. Однако при ортопедических операциях это не всегда удаётся, так как часто приходится сочетать интрамедуллярный остео-синтез с экстрамедуллярной костной пласти­кой, обычно сопровождающейся дополнитель­ной внешней фиксацией конечности. Интрамедуллярные фиксаторы отличаются по форме, длине и конструктивным параметрам. Это зависит от назначения фиксатора и возла­гаемой на него роли. По форме и назначению их можно разделить на фиксаторы в виде штифта или винта, компрессионные и неком­прессионные фиксаторы. По форме сечения различают трёхлопастные, круглые, трёхгран­ные полые, штыковидные и уплощённые штифты.

Все эти конструкции после сращения кости подлежат удалению, т.е. требуется ещё одна операция, в большинстве случаев достаточно

простая, но иногда переходящая в серьезное вмешательство. Это послужило основанием для разработки штифтов, со временем подвергаю­щихся рассасыванию с выведением продуктов распада из организма естественным путём. Эти штифты применяют в клинической практике, однако после такого остеосинтеза необходима гипсовая иммобилизация. Принцип интраме-дуллярного остеосинтеза сводится к сопостав­лению отломков кости и скреплению их фик­сатором, введённым в костномозговой канал. Проще всего это осуществить при операции на бедренной (через область большого верте­ла) и локтевой (через локтевой отросток) кос­тях. На других костях для проведения фикса­тора приходится производить в кости боковую перфорацию и через отверстие вводить не ри­гидный, а упругий фиксатор типа штифта Бог­данова или (при межвертельных и подвертель-ных переломах) Эндера.

Интрамедуллярный остеосинтез предпола­гает введение в костномозговой канал метал­лических штифтов, прочно фиксирующих ко­стные отломки (рис. 4-95).

Техника. Разъединив костные фрагменты в области ложного сустава и обработав их кон­цы, подбирают штифт соответствующих диа­метра и длины. Затем ретроградным путём в

Рис. 4-95. Внутрикостный остеосинтез металлическим стержнем при переломе бедра в средней трети, а— сопос­тавление отломков крючками, б — введение штифта через отверстие в вертельной ямке, в — стержень проведён в прокси­мальный и дистальный отломки бедра. (Из: Островерхое Т.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. — М., 1964.)

костномозговой канат проксимального отлом­ка (примером служит остеосинтез бедра) вво­дят металлический проводник и перфориру­ют им большой вертел. Над концом проводника рассекают мягкие ткани и. уста­новив на него штифт, забивают последний в проксимальный отломок. После сопоставле­ния фрагментов штифт забивают и в дисталь-ный отломок. Чаще при остеосинтезе бедра штифт вводят ретроградно, т.е. сначала его забивают в проксимальный фрагмент снизу вверх (его конец выходит в мягкие ткани выше большого вертела), а после сопоставления от­ломков забивают его в обратном направлении в дистальный фрагмент. Большинство фикса­торов создаёт устойчивое соединение фраг­ментов костей за счёт соответствия диамет­ров фиксатора и костномозгового канала, т.е. плотного прилегания штифта к стенкам ка­нала. Недостаток такого остеосинтеза — не­обходимость проведения двух операций: вве­дения штифта и его извлечения после консолидации перелома.

ЧРЕСКОСТНЫЙ КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Если произошёл закрытый перелом, при невозможности одномоментного сопоставле­ния отломков или иммобилизации места пе­релома гипсовой повязкой применяют скелет­ное вытяжение. Суть чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза заключается в том, что с помощью спиц, проведённых через кость и закреплённых в кольцах или дугах, костные отломки могут быть разведены или сближены. Кроме того, этот метод позволяет менять положение костных отломков по отношению к оси кости. Таким путём можно ускорить заживление, удлинить конечность, устранить те или иные деформа­ции. Главное преимущество этого метода — отсутствие необходимости дополнительной иммобилизации конечности.

В настоящее время наиболее широко при­меняют серийно выпускаемые аппараты Или-зарова, Волкова—Оганесяна и Калнберза (см. рис. 4-79, 4-80).

Действие аппарата Илизарова основано на крестообразном проведении спиц и закрепле­нии их в металлических кольцах. Действие ап-

парата Волкова-Оганесяна основано на Х-образ-ном проведении спиц с закреплением в дугах. Для репозиции и фиксации костных отломков аппарат снабжён специальным репонирующим устройством, позволяющим в процессе комп­рессии или дистракции направленно изменять положение отломков.

Монтаж компрессионно-дистракционного аппарата складывается из двух этапов — чрес­костного проведения спиц и закрепления их в кольцах или дугах. При использовании коль­цевых аппаратов добавляется ещё один эле­мент — установка соединительных стержней. При монтаже аппарата производят три основ­ных действия.

1. Проведение спиц через проксимальный и дистальный отломки кости.

2. Закрепление спицы в кольцах, обычно мон­тируют от двух до четырёх колец.

3. Установка соединительных стержней. Спицы должны быть хорошо и правильно

заточены, чтобы при вращении они легко про­никали через кортикальный слой кости, даже если он склерозирован. Нужно помнить, что при вращении спицы выделяется большое ко­личество тепла, поэтому несоблюдение пра­вильной методики процедуры приводит к об­разованию кольцевых некрозов с их последующим секвестрированием. Если нет электродрели с малым числом оборотов, про­ведение спицы осуществляют с периодичес­кими остановками. Во избежание поврежде­ния сосудов и нервов спицу нужно вводить с той стороны, где расположены крупные сосу­дисто-нервные пучки. Поскольку при совер­шении сгибательных и разгибательных дви­жений в суставах соответствующие мышцы то удлиняются, то укорачиваются, для обеспе­чения свободы движений при проведении спиц нужно придерживаться следующих пра­вил.

• При проведении спицы через мышцы сги-

бательной поверхности конечность должна быть разогнута, а при прохождении через разгибательную — согнута.

• При проведении спиц перед проколом кожи

её следует максимально сдвинуть в направ­лении, противоположном предполагаемому смещению кольца аппарата. Наложение этих аппаратов позволяет почти

сразу после операции активно пользоваться

конечностью.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОРОКАХ РАЗВИТИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОЖДЁННОМ ВЫВИХЕ БЕДРА

Все операции, применяемые при врождён­ном вывихе бедра, можно разделить на внут­рисуставные и внесуставные. Внутрисуставные операции, как правило, производят с углубле­нием вертлужной впадины. В связи с этим воз­никла необходимость создания различных про­кладок между головкой и впадиной: капсулы сустава {Колонны), фасции и др. Наилучшие результаты открытого вправления врождённо­го вывиха бедра бывают в тех случаях, когда ребёнок оперирован до 5 лет, в крайнем слу­чае до 8 лет. У подростков и взрослых при надацетабулярном вывихе прибегают не к внут­ри-, а к внесуставным операциям — созданию крыши вертлужной впадины (операции Киа-ри, Солтера и др.). Непременное условие опе­ративного вправления вывиха — хорошая цен­тровка головки бедренной кости во впадине, расположенной на анатомически нормальном месте. Однако это правило не всегда достижи­мо у взрослых, в частности, при внесуставных операциях. В настоящее время применяют ком-

бинированные методы вправления, включаю­щие элементы углубления впадины, реконст­рукции крыши и проксимального конца бед­ренной кости.

ОПЕРАЦИЯ ПО СПОСОБУ ЗАГРАДНИЧЕКА

Проводят несколько изогнутый разрез (вы­пуклостью вниз) по средней части линии, со­единяющей переднюю верхнюю ость под­вздошной кости с седалищным бугром, и дополнительный вертикальный разрез от этой линии вниз от верхушки большого вертела (рис. 4-96, а).

Между отделёнными от вертлужной облас­ти мышцами и костью устанавливают защит­ные пластины. Остеотомом или осцилляцион-ной пилой делают косую остеотомию бедренной кости в переднезаднем направле­нии от наружной поверхности большого вер­тела вниз и медиально под малый вертел. До­полнительно, если необходимо, можно путём резекции соответствующей формы и величи­ны участка кости в области остеотомии укоро­тить бедренную кость, а при антеторсии го­ловки бедра и деротировать проксимальный фрагмент кости.

Рис. 4-96. Этапы операции при врождённом вывихе бедра по Заградничеку, а — линия разреза и вскрытие сустава,

б — скрепление отломков. (Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)|

Техника. Захватив проксимальный фрагмент кости костодержателем, вывихивают головку бедренной кости из вертлужной впадины. Сле­дующий этап операции — экономное углуб­ление вертлужной впадины. Иссекают все мяг­кие ткани из впадины, выравнивают бугристый хрящ, а при необходимости обра­батывают впадину фрезой. После углубления впадины вправляют головку бедренной кос­ти, центрируют её и с помощью 1—2 винтов и проволоки осуществляют остеосинтез фраг­ментов бедренной кости (рис. 4-96, б). Отсе­чённую суставную капсулу подшивают к шей­ке бедренной кости, причём, если есть излишек капсулы, его резецируют. Подшива­ют на место верхушку большого вертела и послойно зашивают рану. На 4 нед наклады­вают циркулярную гипсовую повязку. Подвер­гать конечность нагрузке разрешают через 6 мес после операции.

ОПЕРАЦИЯ ПО СПОСОБУ КОЛОННЫ

Показание. Невправимый консервативными методами врождённый вывих головки бедрен­ной кости у ребёнка старше 2 лет.

Техника. Делают разрез кожи по Олье—Мер-фи—Лексеру. Скальпелем рассекают апоневроз и широкую фасцию бедра. Долотом сбивают большой вертел. Вместе с прикрепляющимися мышцами его отводят проксимально и удер­живают тупым крючком. Капсулу сустава мо­билизуют и вскрывают по заднему краю (рис. 4-97). Иссекают внутрисуставные образования:

круглую связку, перешеек в капсуле. Головку бедренной кости вправляют во впадину. Кап­сулу сустава ушивают узловыми кетгутовыми швами. Большой вертел фиксируют на прежнем месте чрескостными узловыми швами. Накла­дывают узловые швы на фасцию и кожу, затем тазобедренную гипсовую повязку. Ногу фик­сируют в положении отведения под углом 45°. Срок иммобилизации 2—4 нед.

Если головку не удаётся вправить из-за вы­сокого её положения, производят резекцию части диафиза бедренной кости с последую­щей фиксацией костных отломков гомотранс-плантатом.