ОПЕРАЦИИ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ

При остеомиелите

Костные нагноения были известны ещё в глубокой древности и упоминаются в сочине­ниях Гиппократа, Целъса, Галена и др. Термин «остеомиелит» был предложен в 1831 г. Рейно.

Остеомиелит означает воспаление костного мозга, однако в настоящее время этот термин трактуется значительно шире и применяется для обозначения гнойного поражения всех составных частей кости: периоста, компактной кости и кос­тного мозга. Чаще всего заболевание распростра­няется гематогенным путём, а возбудителем ос­теомиелита является золотистый стафилококк.

При остеомиелите существуют два взаимно противоположных процесса со стороны кости: некроз костной ткани с образованием секвес­тров и процессы репарации костной ткани вок­руг секвестров.

Рис. 4-162. Секвестрэктомия нижней трети бедренной кости с мышечной пластикой по Чаклину. (Из: Мовшо-вич И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1983.)

Секвестры бывают кортикальные, централь­ные, тотальные и концевые. Любой из пере­численных видов секвестров может быть зак­лючен в секвестральной костной капсуле, которая образуется со стороны сохранившей­ся надкостницы. Секвестральная капсула, кро­ме секвестров, содержит ещё и гной. Лечение гнойного остеомиелита может быть только оперативным, и вопрос стоит только о харак­тере самой операции (рис. 4-162).

Если это дети до 12—14 лет, то у них опера­ция может ограничиться наложением многочис­ленных микроостеоперфораций для декомпрес­сии костномозгового канала и внутриочагового введения антибиотиков.

ЛЕЧЕНИЕ ВЗРОСЛЫХ

У больных старше 12—14 лет операции вы­бора при хроническом гематогенном остеоми­елите — трепанация кости и секвестрэктомия.

Секвестрэктомия была предложена впервые в 1919 г. американским хирургом В. Орром.

Техника. Операцию большей частью произ­водят под жгутом, наложенным на больную конечность. Кость обнажают согласно проек­ции остеомиелитического процесса на всём протяжении участка поражения. С надкостни­цей обращаются очень бережно, причём рас­секают её продольно и сдвигают распатором Фарабёфа в стороны насколько это необходи­мо для операции. Остеотомом сбивают пере­днюю стенку секвестральной коробки. Секве­стры удаляют кюреткой или секвестральными щипцами. Очень важно, чтобы не было кар­манов и слепых разветвлений полости. Со сте­нок полости ложкой Фолъкманна тщательно удаляют грануляции до появления кровоточа­щей костной ткани. Необходимо предохранять от повреждения эпифиз и ростковую зону. Желательно, чтобы форма костной полости приближалась к ладьевидной, в последующем это улучшает условия её пломбирования или пластики. При секвестрэктомии необходимо помнить о возможности возникновения в пос­леоперационном периоде такого осложнения, как патологический перелом в области трепа­нации кости.

Способы пломбирования секвестральных полостей

Хронические посттравматические и огне­стрельные остеомиелиты длинных трубчатых костей нередко сопровождаются образовани­ем обширных костных полостей и дефектов. Стремление к ликвидации костных полостей, образующихся в процессе лечения больных хроническими остеомиелитами, в течение дли­тельного времени реализовалось путём введе-

ния в костную полость разного рода пломб, состоящих из органических или неорганичес­ких веществ.

В настоящее время предложено большое ко­личество пломбировочных веществ, из которых одни рассчитаны на отторжение, другие — на рассасывание, а третьи — на вживление.

Метод мышечной пластики

Наряду с пломбированием остеомиелитичес-ких полостей развивались способы пластическо­го замещения дефектов костей. Наиболее распро­странённым и имеющим большое значение для многих категорий больных хроническим остео­миелитом является метод мышечной пластики. В качестве теоретической предпосылки сторонни­ками данного метода выдвигаются следующие положения: нарушенное кровоснабжение стенки костной полости сопровождается некрозом или дистрофией костной ткани; введение в костную полость снабжаемой кровью мышечной ножки приводит к образованию анастомозов с сосуда­ми, питающими кость со стороны надкостницы Это улучшает кровоснабжение кости и, следова­тельно, уменьшает опасность рецидива остеоми­елита. Экспериментальные работы М.В. Гринёва показали, что основная роль мышечного транс­плантата на питающей ножке заключается в ре­зорбции из остеомиелитической полости некро­тического детрита, образующегося в ней в результате оперативного вмешательства.

Костная и хрящевая пластика

У больных с ложным суставами и дефекта­ми кости, кроме ликвидации гнойно-некроти­ческого процесса, стоит и другая не менее важ­ная задача — восстановление целостности кости. В подобных ситуациях эффективной оказывается аутогенная или аллогенная кост­ная, а также хрящевая пластика. Основным препятствием к широкому использованию сво­бодной костной аутоаллопластики у больных хроническими остеомиелитами остаётся опас­ность инфицирования трансплантатов, кото­рая уменьшается, если пластическое замеще­ние костной полости производить отсроченно.

Отсроченная костная пластика

Метод отсроченной костной пластики зак­лючается в том, что больному делают радикаль-

ную секвестрэктомию и заканчивают операцию введением в полость раны тампонов, пропи­танных жировой эмульсией. Лучшие результа­ты даёт тампонада по Микулич-Радецкому. Че­рез 10—15 дней, когда дно и стенки раны покрываются грануляциями, при повторной операции в полость раны помещают свобод­ные костные или хрящевые трансплантаты и рану ушивают наглухо. Как правило, такая рана заживает первичным натяжением и трансплан­таты, постепенно перестраиваясь, восполняют костный дефект.

Билокальный внеочаговый остеосинтез по Илизарову

Принципиально новым является способ за­мещения костных дефектов формированием костного регенерата при медленной и дозиро­ванной дистракции на компрессионно-дист-ракционном аппарате Илизарова. Метод изве­стен в отечественной и иностранной литературе под названием «билокальный внеочаговый ос­теосинтез по Илизарову». Его с наибольшим эффектом применяют на сегментах конечнос­тей, не имеющих массивных мышечных плас­тов, в частности на голени.

ОПЕРАЦИИ

ПРИ ВРОСШЕМ НОГТЕ

ОПЕРАЦИЯ ПО СПОСОБУ РЫВЛИНА

Сначала иссекают грануляции вместе с уча­стком ногтевого валика. Продольно иссекают и удаляют часть ногтевой пластинки, приле­жащей к поражённому ногтевому валику. На подошвенной поверхности большого пальца иссекают лоскут кожи вместе с подкожной жи­ровой клетчаткой. Лоскут имеет форму полу­овала, расположенного по оси пальца, полу­овальная часть разреза кожи обращена в сторону поражённого участка. На рану накла­дывают шёлковые швы (рис. 4-163).

ОПЕРАЦИЯ ПО СПОСОБУ ЦВИРНА

Четырьмя глубокими разрезами кожи окай­мляют ногтевое ложе с примыкающим воспа­лённым ногтевым валиком (рис. 4-164). В го­ризонтальной плоскости подсекают дно

Рис. 4-163. Этапы операции Рывлина при врос­шем ногте. (Из: Оперативная хирургия с топогра­фической анатомией детского возраста / Под ред. Ю.Ф. Исакова, Ю.М. Лопухина. — М., 1977.)

Рис. 4-164. Операция Цвирна при вросшем ногте, а —

пунктиром указаны линии разрезов, заштрихована удаляе­мая часть (ногтевая пластинка, ногтевое ложе, ногтевой ва­лик с грануляциями), б — конец операции (стрелками указа­но направление смещения кожных лоскутов после их мобилизации). (Из: Оперативная хирургия с топографичес­кой анатомией детского возраста / Под ред. Ю.Ф.Исакова, Ю.М.Лопухина. — М., 1977.)

ногтевого ложа и удаляют ногтевую пластинку вместе с воспалённым ногтевым валиком и гра­нуляциями. Для закрытия образовавшейся раны проводят два параллельных разреза кожи у ос­нования ногтевого ложа, между ними отсе-

паровывают кожный лоскут. Последний под­водят к дистальному мобилизованному ранево­му краю. На кожные края раны накладывают шёлковые швы. После операции осуществляют иммобилизацию гипсовой лонгетой на 2 нед.