Ампутации голени

АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ ФАСЦИОПЛАСТИЧЕСКИМ МЕТОДОМ

Двумя дугообразными разрезами форми­руют передний и задний лоскуты. Передний кожный лоскут выкраивают без фасции, а задний кожно-фасциальный лоскут выкраи­вают, захватывая собственную фасцию, по­крывающую трёхглавую мышцу голени

Рис. 4-115. Фасциопластическая ампутация голени, а —

схема выкраивания лоскутов, б — выкроенные лоскуты, со­стоящие из кожи, подкожной клетчатки и фасции, в — вид культи. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. — Горький, 1982.)

(рис. 4-115). Двумя полуциркулярными раз­резами в одной плоскости пересекают мыш­цы голени на 3—4 см дистальнее основания кожных лоскутов. На уровне ампутации рас­секают надкостницу большеберцовой и ма­лоберцовой костей и несколько смещают их дистально. Сначала перепиливают малобер­цовую кость, затем на 2—3 см ниже — боль-шеберцовую. После удаления дистального отдела конечности лигируют сосуды и усека­ют нервы. Лоскуты ушивают 8-образными швами. На кожу накладывают отдельные швы.

В большинстве случаев данную операцию производят в средней трети или на границе средней и нижней трети голени.

КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКАЯ АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ ПО ПИРОГОВУ

Костно-пластическая ампутация голени была предложена Пироговым в 1852 г., она стала первой в мире костно-пластической операци­ей. Операция показана при размозжении сто­пы и разрушении голеностопного сустава без повреждения ахиллова сухожилия и пяточной кости.

Техника. Сначала на тыльной поверхно­сти стопы проводят поперечный разрез мяг­ких тканей, вскрывающий голеностопный сустав, от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез (в виде стремени) ведут от конца первого раз­реза через подошву перпендикулярно её по­верхности вглубь до пяточной кости. Пос­леднюю перепиливают, удаляя при этом весь передний отдел стопы вместе с таран­ной костью и частью пяточной кости. Рас­пил сохранённой части пяточной кости при­кладывают к культе большеберцовой кости после спиливания нижних эпиметафизов голени (рис. 4-116).

Преимущество операции: формирование хорошей культи с опорой на пяточный бугор без заметного укорочения длины конечнос­ти, т.е. отсутствие необходимости протезиро­вания.

Недостаток операции: возможность некро-тизации пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пя­точных сосудов.

Рис. 4-116. Костно-пластическая ампутация стопы по Пирогову. а — схема операции, б — линия разрезов мягких тканей, в — голеностоп­ный сустав вскрыт, перепиливание пяточной ко­сти по разрезу, выполненному в виде стремени, г — кости голени перепилены, дистальный отдел конечности удалён, наложены костно-периос-тальные швы на культи пяточной и большебер-цовой костей, д— вид культи после операции. [Из: Островерхое Г.Е., ЛубоцкийД.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической ана­томии.— М., 1964. (а, б); Матюшин И.Ф. Руко­водство по оперативной хирургии. •— Горький. 1982 (в, г, д).]

АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ НА СТОПЕ

Выбирая уровень ампутации на стопе, нуж­но помнить, что чем длиннее культя, тем она более функциональна.

ВЫЧЛЕНЕНИЕ СТОПЫ

В ПРЕДПЛЮСНЕ-ПЛЮСНЕВОМ

СУСТАВЕ ПО ЛИСФРАНКУ

На тыльной поверхности стопы через мяг­кие ткани до кости проводят выпуклый кпере­ди разрез. Его начинают на латеральном крае стопы кзади от бугристости V плюсневой кос­ти и заканчивают на медиальном крае стопы кзади от бугорка основания I плюсневой кос­ти (рис. 4-117).

Стопу сильно сгибают в подошвенную сто­рону, медиально и позади бугристости V плюсневой кости ампутационным ножом входят с латеральной стороны в предплюсне -плюсневой сустав {Лисфранка) и расчленяют его до II плюсневой кости, своим основанием вдающейся кзади в ряд предплюсневых кос­тей. Таким же образом до II плюсневой кости расчленяют сустав с медиальной стороны, вой-

дя в него позади бугорка основания I плюсне­вой кости. Далее рассекают наиболее мощную связку (lig. cuneometatarseum secundum, или так называемый ключ сустава Лисфранка), соеди­няющую I (медиальную) клиновидную кость со II плюсневой. После этого выкраивают по­дошвенный лоскут, начиная и заканчивая его у тех же точек, что и тыльный лоскут, обычно на уровне головок плюсневых костей. Это не­обходимо вследствие того, что подошвенный лоскут, служащий для укрытия костной куль-

Рис. 4-117. Ампутация стопы по Лисфранку. 1 — разрез кожи при экзартикуляции в суставе Лисфранка, 2 — схема вычле­нения плюсневых костей. (Из: Шабанов А.Н., Кушхабиев В.И., Вели-Заде Б.К. Оперативная хирургия: Атлас. — М.,1977.)

ти, остаётся связанным с мышцами подошвы и поэтому сильно сокращается.

Чтобы отделить подошвенный лоскут, ам­путационный нож заводят позади основания плюсневых костей и, проходя по линии подо­швенного разреза, выкраивают подошвенный лоскут. Кожный край подошвенного лоскута соединяют шёлковыми швами с краем тыль­ного лоскута.

Преимущество вычленения по Лисфранку: сохранение точек прикрепления сухожилий передней и задней большеберцовых и длин­ной малоберцовой мышц, благодаря чему куль­тя стопы не принимает порочного положения.

ОПЕРАЦИЯ ШАПОШНИКОВА

При формировании короткой культи пред­плюсны Ю.Г. Шапошников и соавт. (1980) ре­комендуют выполнять ампутацию в попереч­ном направлении предплюсны с артродезом в таранно-пяточном и голеностопном суставах. По мнению авторов, такой культёй можно пользоваться, не прибегая в дальнейшем к про­тезированию. Большинство оперированных по указанной методике нуждаются лишь в орто­педической обуви.

ОПЕРАЦИЯ ШАРПА

В настоящее время оптимальной считают операцию Шарпа. Вмешательство отличается от операции Лисфранка тем, что при нём вы­полняют не вычленение, а ампутацию на том или ином протяжении плюсневых костей; плюсневые кости перепиливают обычно око­ло их основания и закрывают подошвенным лоскутом (рис. 4-118).

Применяемый Шарпом однолоскутный спо­соб с выкроенным подошвенным лоскутом максимально сохраняет форму подошвы.

ВЫЧЛЕНЕНИЕ ВСЕХ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ ПО ГАРАНЖО

Операция была предложена в конце XVII столетия французским хирургом Гаранжо, по­казавшим анатомическую возможность укры­тия головок плюсневых костей кожным лос-кутом подошвы.

Рис. 4-118. Ампутация стопы по Шарпу, а— линии кож­ных разрезов, б — рассечение мягких тканей и перепилива-ние плюсневых костей, в — выкраивание подошвенного лос­кута, г— дистальный отдел стопы удалён. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. — Горький, 1982.)

Показания. Травма всех пальцев стопы с раз-мозжением, некроз пальцев стопы вследствие отморожения.

Техника. Разрез кожи и подкожной клетчат­ки ведут по подошвенно-пальцевой складке от медиального края I пальца до латерального края V пальца (рис. 4-119). Для укрытия объёмной головки I плюсневой кости подо­швенный лоскут на I пальце выкраивают дис-тальнее подошвенно-пальцевой складки.

На тыльной стороне разрез ведут по линии межпальцевых складок от наружного края V пальца до медиального края I пальца; над каждым пальцем разрез проводят несколько дистальнее уровня межпальцевых складок. После этого по медиальному и латеральному краям стопы от места соединения подошвен­ного и тыльного разрезов проводят продоль­ный разрез до уровня I и V плюсневых костей. Отсепаровывают тыльный и подошвенный лос­куты до головок плюсневых костей. Сгибают все пальцы в подошвенную сторону и одним разрезом (слева направо) последовательно на­чинают вскрывать суставы. После вычленения пальцев в промежутках между головками плюс­невых костей находят пальцевые артерии и перевязывают их. При этой операции сохра­няется опасность ранения дорсальных ветвей

Рис. 4-119. Вычленение всех пальцев стопы по Гаран-

жо. а — линия разреза кожи на тыльной поверхности стопы, б — вычленение пальцев стопы, в — создание подошвен­ного лоскута после удаления пальцев, г — вид стопы после наложения швов на кожу. (Из: Шабанов А.Н., Кушхабиев В.И., Вели-Заде Б.К. Оперативная хирургия: Атлас. — М.,1977.)

передней большеберцовой артерии (г. dorsaiis a. tibialis anterior). Рассекают подошвенную часть суставной капсулы и поочерёдно слева направо выполняют вылущивание каждого пальца из сустава. С головок плюсневых кос­тей хрящ не срезают. Подошвенный кожный лоскут сшивают с тыльным.

Преимущество операции: возможность по­лучения наиболее длинной культи.

Недостаток операции: получение тонких, спаянных и несовершенных с точки зрения протезирования послеоперационных рубцов.

РЕПЛАНТАЦИЯ

Достижения современной восстановитель­ной хирургии позволяют в некоторых случаях сохранить конечность, если есть показания к ампутации, и даже осуществить реплантацию полностью отчленённых конечностей.

В 1950 г. В.П. Демихов и А.Г. Лапчинский экспериментально доказали возможность реп­лантации конечностей у собак с хорошим ис­ходом. В 1962 г. Малъ и Мак-Кэн сообщили о двух случаях приживления верхней конечнос­ти с хорошим результатом у больных, посту­пивших в стационар через 30—90 мин после травмы. Более подробно реплантация конеч­ностей описана в главе 16.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ

КОНЕЧНОСТЕЙ

АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РАЗРЕЗОВ НА ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТЯХ

Учение о фасциях и клетчаточных простран­ствах имеет важное значение для понимания динамики распространения гнойных процес­сов и обоснования выбора рациональных раз­резов для дренирования флегмон конечностей.

• Фасции представляют собой тонкие полу­прозрачные соединительнотканные обо­лочки, в которых не прослеживается стро­гая направленность соединительнотканных волокон.

• Под апоневрозами подразумевают значитель­но более плотные непрозрачные соедини­тельнотканные листки, ограничивающие анатомические образования друг от друга и нередко служащие продолжением сухожи­лий. В апоневрозах соединительнотканные волокна имеют строгое направление и сгруп­пированы в 3—4 слоя.

• В рыхлой клетчатке соединительнотканнью во­ локна вообще не ориентированы и между ними не существует резкой границы перехода. Фасции ограничивают клетчаточные про­ странства, образуют футляры для мышц и вла­ галища для сосудисто-нервных образований, что имеет практическое значение в развитии и распространении гнойно-воспалительных про­ цессов.

Хирургические доступы для вскрытия повер­хностно расположенных абсцессов (или гной­ников) не представляют больших трудностей.

Абсцессом называют ограниченное скопле­ние гноя, которое обычно вскрывают в облас­ти наибольшей флюктуации. Более трудной задачей являются оперативные доступы для вскрытия глубоких флегмон.

Флегмона — это острое гнойное разлитое воспаление клетчатки. В отличие от абсцессов при флегмоне процесс не имеет чётких гра­ниц. Прежде чем провести разрез по поводу флегмоны, определяют проекционную линию сосудисто-нервного пучка данной области (раз­рез всегда проводится вне проекционной ли­нии сосудисто-нервного пучка). Необходимо избегать выполнения разрезов через область суставов, за исключением случаев поражения самого сустава.

Основное правило при вскрытии гнойных оча­гов — создание свободного оттока гноя, вскры­тие всех карманов и дренирование полости.

Если основной разрез не обеспечивает эва­куацию содержимого, проводят дополнительный разрез (контрапертуру) в наиболее низкораспо­ложенной части гнойной полости или на сто­роне, противоположной основному разрезу.