Хроническая сердечная недостаточность

Задача №3

1)Сочетанный порок митрального клапана. ХСН 2Б стадия, ФК 3.Выраженная одышка инспираторного характера при минимальных физических нагрузках (по самообслуживанию), приступы одышки в ночное время (принимает вынужденное положение сидя), ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца, периодический сухой кашель. Также беспокоят отеки стоп, слабость, повышенная утомляемость.бледность кожных покровов, акроцианоз, faciesmitrais. Отеки стоп.ЭКГ:Выраженный стеноз и умеренно выраженная недостаточность митрального клапана. Умеренная митральная, выраженная трикуспидальная, небольшая аортальная и пульмональная регургитация.Выраженная дилатация полости ЛП, умеренная - ПП. Гипертрофия ЛЖ. Умеренная легочная гипертензия.

2)Дополнительные методы:оценка диастолической функции ЛЖ,нагрузочные тесты,определение уровня натрийуретических пептидов.

3).Лечение:немедикаментозное(диета,режим физ.активности,псих.реабилитация),медикаментозная:ингибиторы АПФ,бета-адреноблокаторы,антагонисты рецепторов к альдостерону, диуретики, сердечные гликозиды.

Лицо бледное, одутловатое, веки отечны, глаза сужены. физикальное обследование: симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон Общий анализ мочи: протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия,клинический анализ крови: повышение СОЭ,биохимический анализ крови: антистрептолизин-О - 480 ЕД. (N до 250) 2) Нефротический синдром- клинико-лабораторный симптомокомплекс, клинически характеризующийся периферическими или генерализованными отеками вплоть до асцита и анасарки, а лабораторно — протеинурией более 3,5 г/сут или более 50 мг/кг/сут, гипопротеинемией, гипоальбуминемией (ниже 20 г/л), диспротеинемией, гиперлипидемией и липидурией. 3) Нефритический отек может развиваться на ранних стадиях острого гломерулонефрита вследствие снижения почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Задержка жидкости в организме приводит к увеличению объема циркулирующей крови и повышению артериального давления. Отек формируется быстро и локализуется преимущественно на лице, реже – на верхних и нижних конечностях. В первую очередь отекают ткани, богатые сосудами и рыхлой клетчаткой. Возможно одновременное развитие отека легких. 4) Основные принципы терапии: антибиотики,мочегонные,гипотензивные,иммуносупрессивная терапия,при выраженных отеках со значительным снижением диуреза- гепарин,при быстропрогрессирующем течении с быстрым развитием ПН- метилпреднизолон 5) На прогноз влияют: возраст,анурия,осложнений со стороны ССС,сроки госпитализации,длительность существования и выраженности экстраренальных симптомов,наличие эклампсии. Задача № 2. 1) Острый гломерулонефрит, осложненный эклампсией. Жалобы на выраженную головную боль, тошноту, ноющие, продолжительные интенсивные боли в поясничной области, уменьшение выделения мочи, общую слабость, отеки лица, поясничной области, верхних и нижних конечностей. Признаки эклампсии: судорожные припадки, высокое артериальное давление, состояние оглушенности, дезориентация в пространстве, спутанность памяти и сознания, появление “тумана” перед глазами. 2) Острый нефритический синдром — воспаление почечных клубочков, которое приводит к внезапному появлению в моче крови, скоплений эритроцитов (цилиндров) и белка. Для нефритических отеков характерно: Быстрое возникновение (иногда в течение нескольких часов, суток).Первоначальное появление в области с низким тканевым давлением (например, вокруг глазниц).Накопление жидкости в полостях – брюшной, плевральной.Плотность отеков.«Скрытые отеки» - в отдельных случаях.Возникают на фоне бледной кожи. Быстро проходящие – в течение 10 – 14 суток. 3)Развившееся осложнение – почечная эклампсия. Патогенез данного осложнения. По патогенезу почечная эклампсия - ангиоспастическая энцефалопатия, в основе которой лежит выраженный спазм артерий головного мозга (как и при гипертоническом кризе) с ишемией (гипоксией) его, с последующим значительным повышением внутричерепного давления.

5) Патогенетическое лечение при почечной эклампсии. В случае развития эклампсии рекомендуются медикаменты гипотензивного и седативного действия, а также способные воздействовать на отек мозга (внутривенно эуфиллин, дибазол, лазикс, маннитол, сернокислая магнезия, гексоний или пента-мин, аминазин, концентрированный раствор глюкозы), микроклизмы из хлоралгидрата (0,5-1 г в 100 мл воды). В тяжелых случаях показаны люмбальная пункция, кровопускание. Задача №3 1) Острый нефротический гломерулонефрит. Анализ мочи по Нечипоренко: эритроциты — 3600 в 1 мл, лейкоциты — 2500 в 1 мл, гиалиновые цилиндры – не определяются. В норме результаты анализа мочи по Нечипоренко следующие: содержание лейкоцитов до 2000 в 1 мл (или 1-5 в поле зрения), эритроцитов до 1000 в 1 мл (или 1-3 в поле зрения), цилиндров – до 20 в 1 мл СОЭ - 18 мм/ч. 2) Обследование: ОАК, Биохим АК,иммунологическое исследование крови, ОАМ, иссл.по Зимницкому и нечипаренко, проба Реберга, измерение суточного диуреза, ЭКГ, УЗИ,обзорная урография. 3) Дифференциальный диагноз: Острый гломерулонефрит следует дифференцировать в первую очередь от острого пиелонефрита, острого интерстициального нефрита, протекающего обычно с гематурией. Для острого гломерулонефрита необычны высокая лейкоцитурии, упорные боли в поясничной области, лихорадка с ознобом; при остром пиелонефрите редки отечный синдром, сердечная астма. Об остром интерстициальном лекарственном нефрите следует думать при поражении почек на фоне лечения антибиотиками (особенно метициллином, цефалоспоринами), наличии эозинофилии в крови, кожных высыпаний и других признаков лекарственной аллергии, резком снижении относительной плотности мочи. 4) Клинические формы данной патологии: Классический,нефротический, моносимптомный. 5) Госпитализация после постановки диагноза:Постельный режим,запрещение употребления жидкости,в первые дни-полное голодание,Стол № 7.После выписки временная нетрудоспособность.Диспанцерное наблюдение после выписки в течение 3 лет.

Задача №4. 1. Хронический нефротический гломерулонефрит. Жалобы на общую слабость, постоянную тяжесть в поясничной области, выраженные отеки лица, туловища, нижних конечностей, увеличение массы тела на 5 кг за 1 неделю. Физикальное обследование: лицо бледное, одутловатое, веки отечны, глаза сужены. Выраженные плотные отеки на туловище, нижних конечностях, верхние конечности пастозные, симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон. Дополнительные методы: повышенное СОЭ, протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, биопсия почек: в биоптате 8 клубочков, определяется пролиферациея мезангиальных клеток, расширение мезангия, отложение иммунных комплексов в мезангии и под эндотелием. 3) Причины хронизации: тяжесть структурного поражения почек, иммуноморфологическая активность, несоблюдение правил лечения в остром периоде, переохлаждение, физический труд, длительное пребывание в вертикальном положении после перенесенного ОГН. 4) Диета: снизить количество соли до 3-5 г в сутки. 5) Показания к назначению цитостатиков: нефротическая форма ХГН при отс-и эффекта от лечения глюкокортикоидами, при развитии побочных явлений от них или развитии зависимости.Смешанная форма ХГН Задача №5 1) Диагноз: хронический гломерулонефрит, смешанная форма. Жалобы: на головные боли, головокружения, «шум в ушах», мелькание «мушек» перед глазами, общую слабость. Отягощенный анамнез: около 10 лет назад после купания в холодном озере отмечал повышение температуры тела до фебрильных. 2) Дополнительные методы исследования: развернутый иммунологический анализ крови. 3) Патогенез повышения АД при Хроническом гломерулонефрите: Гипертонический синдром обусловлен 3-мя механизмами: 1) задержкой натрия и воды; 2)Активацией РААС, 3) Снижением функции депрессорной системы почек. 4) Прогноз неблагоприятный, так как форма Хронического гломерулонефрита – смешанная: выявлены как нефротический, так и гипертонический синдромы. 5) Симптоматическое лечение направлено на коррекцию артериальной гипертензии, лечение отечного и гематурического синдромов.

Задача №6 1)Смешанная форма ХГН,обострение. 2)Обследование: анамнез:ОАК, Биохим АК,иммунологическое исследование крови, ОАМ, иссл.по Зимницкому и нечипаренко, проба Реберга, измерение суточного диуреза, ЭКГ, УЗИ,обзорная урография. 3)Амилоидоз почек, поражение почек при сахарном диабете, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, поли-кистоз почек, опухоли почек, специфические поражения почек (туберкулез), поражение почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани, нефроптоз, медикаментозное поражение почек, гипертоническая болезнь, нефропатия беременных, поражение почек при подагре («подагрическая» почка). 4) Прогноз.Неблагоприятный.

-гастроскопия с биопсией -морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки -исследование желудочной секреции тонким зондом и внутрижелудочная pH-метрия Предполагаемые показатели желудочной секреции: В стимулированную фазу 800-1000 титрационных единиц и более Базальная кислотная продукция- 1,5-5,5 ммоль и более Уровень пепсина- 2,1-4,5 г/л и более pH базальной фазы 1,6-2,0, стимулированной- 1,2-2,0, Лечение: Диета №1 а , После еды находиться в вертикальном положении не менее часа. Исключить физические перегрузки Исключить вредные привычки Исключить консервы, концентраты, шоколад, кофе, газированные напитки Медикаментозная терапия: Заместительная терапия вит. В12 Миотропные спазмолитики Обволакивающие и вяжущие растительные средства Средства, улучшающие микроциркуляцию, синтез белка и репаративные процессы Физиотерапия.