III.2.3. Пациент в России

Следующие характеристики типичного российского пациента основаны на опыте клинической работы в амбулаторной и стационарной обстановках и результатах статистического исследования (см. III.3.4.).

1. Работая с российским пациентом, необходимо учитывать его широко распространенное принятие того, что жизнь трудна, и огромное, с западной точки зрения почти безграничное, терпение при многочисленных повседневных проблемах. Это распространенное во всем мире представление о судьбе, или предопределении - сейчас часто говорят о карме, которой не стоит сопротивляться. Судьба также может измениться и к лучшему. “Все будет хорошо”, это широко распространенный подход к жизни, который подает надежду, нужно только достаточно терпеливо подождать. Особенно характерна простота во взгляде индивидуума на все жизненные ситуации.

Транскультуральное сравнение: Когда американский психиатр М. Scott Peck опубликовал в 1978 году свою книгу “The road less travelled” ["Нехоженая тропа"], она стала национальным бестселлером, вышедшим общим тиражом 5 миллионов экземпляров. Первая фраза книги воспринималась как новая идеология: “Life is difficult” ["Жизнь трудна"]. И далее следовало: "Ведь если один раз принять это, тогда сам факт, что жизнь трудна, неважен". Широко распространенная на Западе жизненная установка, что жизнь должна быть без проблем, является важной темой в работе с западными пациентами и требуется иногда много сеансов, чтобы пациент оказался готов хотя бы в целом принять проблемы как составную часть жизни. В этой связи позитивная психотерапия говорит о том, что “не тот здоров, у кого нет проблем, а тот, кто умеет преодолевать возникающие трудности” (Peseschkian N., 1977).

2. Пациент быстро подхватывает отводящуюся ему пассивную роль и переносит ответственность за лечение на врача (а тот ее благодарно принимает. Подробнее об этом 2.5.). Собственной инициативы вообще не существует. Психотерапевт ведет пациента. Темы обсуждений на сеансах должны задаваться психотерапевтом, а сеансы обычно проходят в директивном стиле. Пациент почти не пишет домашних заданий и редко “доделывает” их.

Транскультуральное сравнение: Особенно американские пациенты часто начитанны в психологических вопросах (или, по крайней мере, стараются выглядеть начитанными) и часто берут на себя активную роль пациента. Психотерапевт нередко должен ясно указывать пациенту на границы, если последний не старается их придерживаться. Пациент часто приходит на сеансы со своими темами, которые он хотел бы обсудить. Психотерапевт скорее является сопровождающим или партнером для пациента. Пациент нередко ведет дневник, просит задания, которые хотел бы выполнить дома, пишет заданное и приносит на следующий сеанс.

3. Ожидание быстрого (чудесного) исцеления, лучше всего за один сеанс. Пациент хотел бы чувствовать себя лучше после каждого сеанса, и это является важным критерием оценки компетентности и способностей врача. Психотерапевт должен конкурировать в этом со всякого рода целителями, обещающими моментальное излечение. Лечение длительностью в 5 сеансов кажется уже довольно долгим.

Транскультуральное сравнение: В Германии пациент нередко должен несколько месяцев или даже целый год ждать очереди на амбулаторный прием у психотерапевта (список ожидания). Часто пациенты сами считают, что им необходимо многолетнее лечение, чувствуют себя обиженными и непонятыми, когда психотерапевт предлагает им краткосрочную психотерапию (“Вы считаете мою проблему столь незначительной, раз собираетесь так быстро разрешить ее?”).

4. Предшествующее знание о сущности психотерапии, ее эффективности и лежащих в основе техниках очень ограничено. “Психотерапевтической культуры” в России (еще) не существует. Имеется небольшое количество книг о самопомощи или другой информационный материал. Международная специальная литература имеет ограниченный доступ (примечание: благодаря интернету открываются новые возможности, однако они еще долгое время будут недосягаемыми для многих). Проблемы обсуждаются с подругами, друзьями и родственниками по телефону или на работе (“Почему я должен пойти к чужому человеку, который вовсе меня не знает, рассказывать ему о моих проблемах, да еще и платить за это деньги?”).

Транскультуральное сравнение: Многие пациенты на Западе хорошо осведомлены и приходят к врачу с определенными ожиданиями. Например, американские пациенты достаточно часто приходят на прием с прямой просьбой прописать им конкретное лекарство, они прочитали о его эффективности в различных книгах и даже пытаются давить на психотерапевта (“Что, разве Вы ничего не знаете об этом лекарстве?”). В Западной Европе посещение психиатра стало почти социальной стигмой, но социальное признание врачей в последние годы заметно изменилось.

5. Взгляды на возникновение, причины и лечение психических заболеваний. В каждой культуре существуют социально принимаемые заболевания. Депрессия в России скорее считается настроением, нежели заболеванием, и человеку чаще советуют взять себя в руки. Генетическим причинам придается очень большое значение. В то же время психотерапевт вынужден противостоять убеждению многих пациентов в том, что заболевания и нарушения могут иметь магические или предопределенные причины. Господствует органически-биологическая ориентация в отношении развития нарушений (“У него с рождения был непростой характер”, “Роды были тяжелыми”).

Транскультуральное сравнение: В США совершенно естественно говорить о посещении психиатра, о работе над собой под его руководством. Пациента поддерживают в намерении посещать психотерапевта и в случае необходимости принимать лекарства. В своей практике автор мог наблюдать, как часто возникают разногласия из-за того, что, например, “повышенная температура” для российских коллег является поводом не идти на работу, чего западные сотрудники не могут понять, а с другой стороны “депрессия” для иностранца является поводом пойти к врачу, тогда как российские сослуживцы убеждены, что сейчас плохо всем и в депрессивном настроении нет ничего необычного (“Кому сейчас хорошо?”).

6. Открытость, интерес и готовность к новым подходам. Почти всегда можно наблюдать готовность экспериментировать в том, что касается новых подходов и возможностей психотерапии, даже если последние не получили научного подтверждения. Если что-либо доступно объяснить, пациент будет готов это принять (“Кто лечит, тот и прав”).

Транскультуральное сравнение: Пациенты хотят подробнейших сведений о “вмешательстве”; аннотация о лекарствах всегда прочитывается самым тщательным образом; непременно выясняется вопрос о научной проверке применяемого метода; вследствие неминуемого судебного разбирательства при врачебной ошибке врач находится почти в перманентном напряжении.

7. Вера в сверхъестественное, в предопределение и духовные силы (магически-мистическое мышление). Убеждение в возможности быть заколдованным или заговоренным достаточно широко распространено. Собственные болезни приводятся в прямую взаимосвязь с этими силами. Психотерапевт, который не верит в гороскопы, влияние родовой травмы, электромагнитного излучения, влияние звезд и приливов, реинкарнацию или сверхъестественные силы, в глазах пациента может утратить свою компетентность (личный опыт автора!). Парапсихология рассматривается как наука и занимает свое место в лечении. Она социально признана, хотя официально лишь немногие психотерапевты причисляют себя к ней и прочим сверхъестественным силам и практикам.

Транскультуральное сравнение: Полное отвержение такого рода мнений в западных кругах специалистов. Даже если втайне человек считает возможными магические причины заболеваний, он никогда не выскажет эти мысли в профессиональном кругу. Только эмпирически доказанные знания академической медицины могут учитываться в работе и являются социально признаваемыми. В последние годы в Германии, например, различные “психологические” институты стали предлагать подготовку по астрологической психологии, ароматерапии, психологии почерка, Тай Ши, Тантре, Дзен, графологии, танцу дервишей, йоге, медитации, психологии имени и т.д. за большие деньги, что доказывает растущий интерес к альтернативным направлениям.

8. Роль семьи. Так как каждый живет в семье или в течение всей жизни “опекается” ею, личные проблемы тесно связаны с проблемами коллектива (здесь: семьи). Создание семьи (свадьба, дети) является целью почти всей молодежи и как правило не оспаривается. Это социально ожидаемый шаг в планировании жизни, несмотря на увеличивающиеся проблемы, вроде разводов, насилия и неудовлетворенности.

Транскультуральное сравнение: Институт семьи поставлен под вопрос, созданы новые так называемые альтернативные жизненные сообщества (например, концепция партнеров на период жизни (Lermer S., Meiser H.C., 1991), гомосексуальные браки, банки спермы и пр.). В Германии 34% всех домашних хозяйств ведутся одним человеком (статистическая служба Германии, 1994), в крупных городах их число составляет более половины. В то время как в 1900 году примерно 44% всех немецких домов включали 5 или более человек, в 1992 году их было лишь 5%.

9. Существование транскультурального сознания. В многонациональной России каждый пациент имеет друзей, знакомых, коллег и родственников из других культур, с которыми ежедневно общается. Это приводит к относительной открытости по отношению к другим концепциям и делает относительными собственные.

Транскультуральное сравнение: Многие пациенты стоят на монокультурной точке зрения, мало общаются с иностранцами и не имеют почти никаких возможностей подвергнуть сомнению свои убеждения. Это положение изменяется вследствие притока иностранцев и превращения общества в многонациональное.

10. Реализация и признание духовных потребностей. Даже так называемые атеисты верят в существование души, говорят о духовном вакууме и духовных потребностях. Духовные элементы являются составной частью психотерапии.

Транскультуральное сравнение: Согласно исследованию Американской Психиатрической Ассоциации психиатры реже верят в Бога, чем в среднем население США. Со времени религиозной критики Фрейдом (1978) религия и духовность отмежевались от психотерапии, и психоанализ стал зачастую социально более приемлемой заместительной религией. При психотерапевтическом образовании учат, что собственные религиозные убеждения не должны переноситься на пациентов и не являются составной частью подготовки. В последние годы благодаря New-Age-движению и альтернативным психотерапевтическим направлениям духовные элементы стали занимать больше места в (западной) психотерапии.

11. Вопросы гарантии успеха психотерапии возникают уже на первом сеансе (часто с этим связана оплата). За неудачу психотерапии считается ответственным преимущественно психотерапевт.

Транскультуральное сравнение: N. Peseschkian (1991) указывает на то, что “во многих восточных культурах врачу платят до тех пор, пока пациент здоров”. Каждый психотерапевт поостережется предоставлять гарантии, хотя бы из страха дальнейшей юридической ответственности, а пациент поощряется в принятии на себя активной роли в процессе лечения. В “сомнительных случаях” в провале психотерапии виновен пациент вследствие своего сильного сопротивления.

12. Доверие к врачу и его способностям (“Вы врач, скажите мне, что я должен делать”). Но это доверие еще относительное, поскольку было поколеблено богатым негативным опытом. Психотерапевту с авторитетом - не обязательно профессиональным, а просто благодаря его харизме - чаще верят, по крайней мере сначала, бессознательно, если возникают положительные отношения и имеется одинаковый взгляд на причины болезни.

Транскультуральное сравнение: Благодаря влиянию средств массовой информации (объявление в одном немецком журнале: "Если вы не довольны своим врачем, найдите другого"), дискуссий о доходах (“врачи зарабатывают много денег”), возрастающему влиянию денег и бизнеса в медицине, росту судебных процессов (профессиональные ошибки), влиянию больничных касс и контролю гражданских организаций отношения врач - пациент больше не являются простыми и представляют собой нечто большее, чем психотерапевтические отношения. Они строятся на основе совместного (лечебного) контракта (иногда действительно подписываемого), в котором обе стороны выступают в качестве равноправных партнеров и несут определенную ответственность.

13. Советский опыт. Согласно E. Laurinaitis (1994), типичного постсоветского пациента и психотерапевтические отношения можно описать следующими семью критериями: а) основная тревога и страх взять на себя ответственность и принять решение; б) отсутствие интереса к окончательному результату собственной деятельности при одновременных опасениях взять на себя ответственность за независимый шаг; в) глубокое расщепление между открыто выражаемыми ценностями общества и индивидуума (“говорить одно, думать другое, делать третье”); г) глубокое недоверие к средствам массовой информации и возможной манипуляции посредством психологических механизмов; д) привычная высокая степень контроля во всех жизненных сферах, осуществляемая государственными органами и их представителями, которыми могут быть даже друзья и родственники; е) как результат этой системы все члены общества находились под высоким давлением витального страха, одним из путей борьбы с которым был алкоголизм; ж) злоупотребление государственными органами психиатрией и отсюда недоверие к любой психиатрии.

Транскультуральное сравнение: Согласно американскому психологу V. Satir (цит. по E. Laurinaitis, 1994), существуют следующие предпосылки, чтобы избежать изменения личности при психотерапии:

1. 1.   Видеть и слышать, что здесь происходит, вместо того, что должно быть или будет.

2. 2.   Говорить, что чувствуешь и думаешь, вместо того, что должен.

3. 3.   Чувствовать, что чувствуешь, вместо того, что должен.

4. 4.   Спрашивать и просить, что хочешь, вместо ожидания разрешения.

5. 5.   Рисковать, пробуя новые возможности, вместо того, чтобы выбирать “проверенные” пути и никогда "не ушибаться".