3.5.3. Анестезіологічна тактика при вродженій діафрагмальній килі.

Виділяють задньолатеральні (зліва та справа) килі (Бохдалека) та парастернальні (Морганьї). Найбільш розповсюджені лівосторонні килі Бохдалека, які зустрічаються у 90% випадків. Стискання легені (або легень) у антенатальному періоді викликає гіпоплазію легені (або легень) легеневу гіпертензію, що й складає особливості анестезіологічної допомоги у новонароджених з діафрагмальною килою У розвинутих країнах розробляють антенатальні оперативні втручання, а у післянатальному періоді для забезпечення оперативного втручання застосовують екстракорпоральну мембранну оксигенацію або високочастотну ШВЛ. Не зважаючи на це смертність сягає 30-50%.

Чим раніше з моменту народження проявляються ці порушення, тим більш тривалим є процес підготовки до знеболювання. Зміщення органів черевної порожнини в грудну клітку призводить до вентиляційно–гемодинамічних порушень, що потребує термінової ШВЛ на низькому піковому тискові (не вище за 30 см вод. ст.) або високочастотної ШВЛ. Премедикація, початковий наркоз та підтримка анестезії мало чим відрізняється від анестезії з приводу атрезії стравоходу. Преоксигенацію та інтубацію здійснюють без використання міорелаксантів. Вентиляцію легень необхідно проводити дуже обережно з невеликими об’ємами, оскільки їх збільшення і гіпервентиляція можуть призвести до розриву гіпоплазованої легені, або легені на протилежному боці та пневмотораксу. При проведенні ШВЛ під час базисної анестезії необхідно забезпечувати адекватну хвилинну вентиляцію легень за рахунок ЧД, а не ДО. Швидкість інфузійної терапії не повинна перевищувати 8-10 мл/кг/год. З наркотичних анальгетиків перевага надається морфіну в дозі 50-100 мкг/кг/год, або великим дозам фентаніла для запобігання підвищення тиску у легеневій артерії.

У найближчому післяопераційному періоді спонтанне дихання неадекватне, що потребує проведення пролонгованої ШВЛ. Знеболювання проводиться наркотичними анальгетиками, що також дає можливість синхронізувати хворого з респіратором без застосування міорелаксантів. Під час переходу на допоміжну вентиляцію та до спонтанного дихання необхідно використання оптимальним РЕЕР. Важливим моментом терапії є боротьба з рестриктивними порушеннями дихання, що зумовлено підвищеним внутрішньочеревним тиском, який виникає при переміщенні органів з плевральної порожнини до недорозвиненої черевини. Тривалий парез кишечнику потребує проведення клінічного штучного харчування протягом 3-5 діб з обов’язковим покриттям енергетичних затрат згідно з фізичними потребами. В післяопераційному періоді таким хворим показано застосування препаратів, які знижують гіпертензію в малому колі кровообігу.

3.5.4. Анестезіологічна тактика при гастрошизісі. Гастрошизіс є однією з тяжких вад розвитку з летальністю серед новонароджених дітей до 30%. Він часто поєднується із вродженими вадами серцево-судинної системи, тому, за час підготовки до оперативного втручання необхідно проводити ретельне ультразвукове дослідження серця. Передопераційна підготовка включає призначення режиму кувезу при температурі 32-34ºС, зондування шлунка, катетеризацію сечового міхура, інтубацію трахеї (частіше на спонтанному диханні), проведення ШВЛ, наркотичного знеболювання. Евентеровані органи вміщують у стерильний поліетиленовий пакет для зменшення випаровування та втрат вологи, який фіксують стерильною пелюшкою для усунення рухомості вмісту. Показано раннє призначення антибіотиків. Інфузійну терапію здійснюють шляхом катетеризації периферичних вен (2 вени), під час операції також проводять катетеризацію пупкової вени для проведення інотропної підтримки, причому введення дофаміну розпочинають ще до операції. Об’єм інфузійної терапії для підготовки до оперативного втручання становить від 80-120 мл/кг/добу, а при вираженій поліцітемії та низькому АТ - до 20-50 мл/кг/год до стабілізації параметрів гемодинаміки і нормалізації погодинного діурезу. Відновлення ОЦК проводять збалансованими сольовими розчинами з доданням 2,5-5 г/л глюкози та 5% розчину альбуміну. Термін передопераційної підготовки триває 4-24 год.

Після премедикації атропіну сульфатом внутрішньовенно в дозі 0,01 мг/кг, міоплегії та седації (промедол, натрію оксибутират) дітей переводять на ШВЛ в режимі нормовентиляції. Орієнтовні параметри вентиляції обирають такі: ЧД 30-40 за 1 хв, максимальний тиск на вдиху 18±2 мм рт.ст., РЕЕР 2-4 см вод. ст., концентрація кисню у дихальній суміші 50-60%. Але остаточно параметри ШВЛ корегують на підставі даних газів артеріальної крові та/бо пульсоксиметрії та капнографії. Інфузійна терапія складається з ізотонічних глюкозо-сольових розчинів 10-20 мл/кг/год. За необхідності призначають свіжезаморожену плазму 10-20 мл/кг, еритроцитарну масу. Інотропна підтримка призначається за умов корекції волемічного статусу шляхом інфузії ефективних доз дофаміну або добутаміну. Під час оперативного втручання обов’язковим є ретельний моніторинг показників гемодинаміки (ЧСС, АТ, ЦВТ). Індукцію до наркозу здійснюють оксибутиратом натрію 100-150 мг/кг, сібазоном 0,5 мг/кг, фентанілом 5 мкг/кг. Міорелаксація забезпечується ардуаном у вікових дозах. Базовою анестезією є нейролептанальгезія з використанням фентанілу в дозі 50 мкг/кг/год, морфіну 20-100 мкг/кг/год або сакральна епідуральну анестезія (0,25% розчин бупівакаїну 1 мл/кг) в поєднанні з загальною анестезією.

Після операції застосовується пролонгована ШВЛ в режимі нормовентиляції до моменту відновлення перистальтики та пасажу зі шлунка. Знеболювання в післяопераційному періоді протягом 2-5 діб здійснюють за допомогою промедолу або морфіну, також можливе використання протягом 1-2 днів каудально-епідурального блоку з використанням 0,2% розчину анекаїну (бупівакаїну) з розрахунку 1мл/кг. Орієнтовний обсяг інфузійної терапії в післяопераційному періоді в 1-шу добу становить 135-140 мл/кг, на 2-гу добу - 215 мл/кг, на 3-тю добу - 145 мл/кг. Склад інфузійної програми визначається станом гемодинаміки, сечовивідної системи, гемостазу, глобулярного обсягу та показників ВЕБ та КЛС. Починаючи з четвертої доби, за умов стабільної гемодинаміки, поступово забезпечують негативний водний баланс.

Антибактеріальна терапія призначається відповідно до даних антибіотикограми, моніторингу мікробіологічного пейзажу у відділенні, де проводиться інтенсивна терапія. Частіше використовують цефалоспоріни ІІI-IV покоління, аміноглікозиди, карбапенеми (іміпенем 60 мг/кг/добу, меропенем 60-120 мг/кг/добу), глікопептиди (ванкоміцин 30-40 мг/кг на добу), метронідазол у дозі 7,5 мг/кг 3 рази на добу, протигрибкові препарати (флюконазол 3-12 мг/кг/добу).

Стартовою схемою антибактеріальної терапії є цефалоспоріни+аміноглікозиди+метронідазол+протигрибкові препарати. Після одержання результатів посівів на флору та чутливості до антибіотиків призначають антибактеріальну терапію згідно з антибіотикограмою.

Знеболювання проводиться 1% морфіном 0,05 мл до трьох разів на добу або фентанілом 0,5-2,0 мкг/кг/год.

Основною особливістю післяопераційного періоду є адаптація новонародженого до високого внутрішньочеревного тиску, у зв’язку з чим можливі гемодинамічні та респіраторні порушення. Також здійснюються заходи, спрямовані на відновлення функції ШКТ (щоденне промивання шлунка, високе промивання кишечнику з ферментами та медикаментозна стимуляція з 3-4-ої доби після оперативного втручання).

Раннє трофічне харчування з корекцією дисбіозу кишечнику: деконтамінація (нетроміцин 8-10 мг/кг, поліміксин М 100 мг/кг) в подальшому - введення пробіотиків.

3.5.5. Анестезіологічна тактика при пілоростенозі. Підготовка до анестезії полягає в інфузійній терапії, спрямованій, головним чином, на усунення дегідратації, волемічних порушень, корекцію КЛС (частіше за все гіпохлоремічного, гіпокаліємічного метаболічного алкалозу), білкового та енергетичного обміну. Час передопераційної підготовки залежить від тяжкості стану дитини і триває 24-72 год.

Після премедикації безпосередньо перед ввідним наркозом обов’язково промивають та спорожнюють шлунок, залишаючи зонд на час операції та в ранньому післяопераційному періоді. Індукція та інтубація трахеї сполучена із ризиком аспірації.

Проводять ендотрахеальний наркоз з використанням міорелаксантів. Ведення анестезії і інтраопераційної інфузійної терапії збігається з тактикою при описаних вище нозологіях. В післяопераційному періоді добова потреба у рідині відповідає віковим нормам та збільшується за умов виникнення патологічних втрат. У післяопераційному періоді підвищено ризик депресії дихання, обумовлений алкалозом.

Вигодовування розпочинають в перші 6 годин після операції з 5 мл і збільшують на 5 мл на кожне годування через 3 год, доводячи ентеральний об’єм до 40 мл наприкінці доби. Крім цього, необхідно проводити гемостатичну та антибактеріальну терапію.

3.5.6. Анестезіологічна тактика при вродженій кишковій непрохідності. Підготовку до анестезії та операції у даної категорії хворих проводять з урахуванням порушень кровообігу і змін ВЕБ, які свідчать про порушення кровообігу в кишковій стінці. Якщо є ознаки ущемлення кишки з порушенням у ній кровообігу, передопераційна підготовка не повинна перевищувати 4 год. При відсутності цих ознак підготовку до операції можна продовжити до 24-36 год. Спочатку новонародженого розміщують у кувезі, встановлюють шлунковий зонд та сечовий катетер, а також проводять катетеризацію двох периферичних вен або пупкової вени. В разі появи клінічних проявів аспіраційної пневмонії та дихальної недостатності, за наявності показань проводять респіраторну підтримку (інтубація трахеї, ШВЛ).

Інфузійна терапія перед операцією спрямована на нормалізацію серцевого викиду і мікроциркуляції. Базовим розчином для дилюції вважають ізотонічні глюкозо-сольові розчини. Кількісний та якісний склад розчинів, які вводяться, залежить від ступеня та типу дегідратації, а також від часу, відведеного на підготовку до анестезії та операції.

Премедикацію проводять за 30 хв до початку оперативного втручання. Знеболювання проводять під ендотрахеальним наркозом. Початковий наркоз здійснюють за допомогою оксибутирату натрію, сібазону, промедолу або фентанілу, закису азоту з киснем. Інтубацію трахеї проводять після введення деполяризуючих міорелаксантів. Підтримуюча анестезія проводиться за допомогою нейролептанальгезії в класичному її вигляді або ж із комбінацією з перидуральною анестезією.

Інфузійна терапія під час операції проводиться з розрахунку 10-20 мл/кг/год в залежності від тяжкості стану та виразності гемодинамічних порушень. За наявності показань (рефрактерна до адекватної інфузії артеріальна гіпотонія) призначають дофамін.

Після операції дитину розміщують в умови мікроклімату (реанімаційний столик або інкубатор). Пролонговану ШВЛ поводять протягом 2-4-х днів з обов’язковим призначенням знеболюючих (наркотичних анальгетиків).

Повне парентеральне харчування з використанням розчинів амінокислот, білкових препаратів та жирових емульсій проводять до відновлення ентерального харчування. Розрахунки калоражу даної категорії хворих повинні на 50% перевищувати фізіологічні (120-140 ккал/кг), особливо - у дітей з резекцією кишечнику. Необхідно ретельно підраховувати кількісні та якісні втрати води і електролітів при високих ентеростомах з метою адекватного відновлення виявлених порушень. Обов’язковими заходами, спрямованими на боротьбу з парезом кишечнику, є введення прозерину, гіпертонічного (1-3 %) розчину натрію хлориду у клізмах, перидуральна анестезія.

3.5.7. Анестезіологічна тактика при перитоніті, виразково-некротичному ентероколіті. Передопераційна підготовка новонароджених з перитонітом, як правило, займає 2-4 год і спрямована на боротьбу з інтоксикацією, корекцією гемодинамічних, водно-електролітних та метаболічних порушень. Мета передопераційної підготовки - не ліквідація розладів, які є (вона неможлива без хірургічного втручання), а поліпшення гемостазу з метою зменшення операційного та наркозного ризику.

При надходженні дитини необхідно провести катетеризацію периферичної або центральної вени, провести рентгенографію органів грудної та черевної порожнин, здійснити постановку шлункового та уретрального катетерів. Передопераційна тактика подібна до описаних вище методик ведення передопераційної підготовки та включає інфузійну терапія ізотонічними глюкозо-сольовими розчинами і плазмоеспандерами з розрахунку 10-15 мл/кг/год, призначення симпатоміметиків, знеболюючих, антибіотиків.

Анестезія при операціях з приводу перитоніту, виразково-некротичного ентероколіту практично не відрізняється від анестезії при кишковій непрохідності. Перевагу слід надавати ендотрахеальному комбінованому наркозу в поєднанні з перидуральною анестезією. Використання закису азоту суворо заборонено!

Боротьбу з парезом кишечнику та парентеральне харчування здійснюють в тій послідовності, що і при вродженій кишковій непрохідності.

Для лікування порушень серцевої діяльності застосовують серцеві глікозиди, препарати, що поліпшують метаболізм серцевого м’язу.

3.5.8. Анестезіологічна тактика при килі пупкового канатику (омфалоцеле). Омфалоцеле нерідко поєднується з ексторфією сечового міхура, синдромом Weidemann-Beckwith, що асоціюється з високим ризиком гіпоглікемії. Передопераційну підготовку проводять протягом 2-4 годин, оскільки існує загроза защемлення петель кишечнику та розвитку некрозу. Інфузійна передопераційна терапія є стандартною в об’ємі 10-15 мл/кг/год. Перед операцією обов’язкове введення зонду в шлунок та контроль погодинного діурезу за допомогою сечового катетера. Премедикацію, початковий та базисний наркоз проводять як і при вродженій кишковій непрохідності.

Основною особливістю найближчого післяопераційного періоду є адаптація новонародженого до високого внутрішньочеревного тиску і в зв’язку з цим рестриктивне порушення дихання. Одразу після закінчення операції та наркозу необхідно подовжити ШВЛ на 3-6 год; потім, протягом 2-4 год пацієнта переводять на допоміжну респіраторну підтримку з подальшою екстубацією.

Перші декілька днів проводять парентеральне харчування та вводять анальгетики. Ентеральне харчування починають після відновлення перистальтики кишечнику: годування починають з 5 мл грудного молока або суміші через дві години та збільшуючи його кількості впродовж доби на 5-10 мл.