1.3. Нервова система

Анатомічний і функціональний стан нервової системи продовжує удосконалюватись ще протягом декількох років, тобто на момент народження дитини нервова система є незрілою.

Незрілість нервової системи полягає в наступному:

1. кількість клітин головного мозку і число міжнейронних зв’язків є замалими, а нервові клітки не завершили повного диференціювання. Це зумовлює неадекватність реакцій: на будь-які зовнішні подразники нервова система реагує генералізованою дифузною реакцією, яка може проявитись у вигляді гіпертермії, апное чи тахіпное, судом та ін.;

2. чутливі волокна спинномозкових нервів мієлінізовані, на відміну від них рухові волокна завершують мієлінізацію к 3-5-ти рокам, що знижує швидкість проведення нервового імпульсу у цих дітей;

3. регулюючий вплив кори головного мозку на таламо-палідарну систему знижений. Це зумовлює підвищеність рефлексів, які здійснюються через підкоркові відділи мозку, а рухова активність на подразники (в т.ч. на ноцицептивні) проявляється у вигляді імпульсивних рефлекторно-стереотипних і атетозоподібних реакцій. Такі особливості нервово-регуляторної ієрархії зумовлюють схильність дітей до судомних реакцій;

4. більший вміст рідини в тканинах головного мозку і вища інтенсивність енергетичного обміну, з одного боку зумовлюють схильність до набряку мозку і підвищення імовірності судом на цьому фоні, з іншого – сприяють швидкому виснаженню нервових реакцій: у новонароджених дітей, особливо – передчасно народжених, іноді спостерігаються спонтанні апное при адекватній реакції на зовнішні подразники;

5. вегетативна нервова система розвинута більш досконало, ніж центральна нервова, але її впливи незбалансовані за рахунок переважання симпатикотонічних впливів. В критичних станах найбільш часто це проявляється більшою компенсованістю функції серцево-судинної системи і швидкою декомпенсацією дихальної системи. Так, довгий час існувала хибна думка, що новонароджені резистентні до розвитку шоку. Насправді, на відміну від дорослих, одним з перших проявів неонатального шоку може бути клініка у вигляді дихальних розладів, а не у вигляді клінічно діагностуємих порушень системної гемодинаміки;

6. хеморецептори каротидного синусу у новонароджених інколи не функціонують, що може призвести до апное на фоні гіпоксії;

7. у новонароджених і дітей раннього віку підвищена проникливість гематоенцефального бар’єру, в т.ч. і для токсичних речовин.

З анатомічних особливостей для анестезіолога найбільш важливими є анатомо-топографічні відмінності спинного мозку, його оболонок, спинномозкового каналу та кісткових орієнтирів, що має значення для проведення спинномозкової пункції та епідуральної анестезії:

1. сполучна тканина епідурального простору дітей більш пухка, з віком її пухкість зменшується. Це дозволяє у дітей до 2-річного віку проводити епідуральний катетер до люмбальних і торакальних сегментів через каудальний доступ;

2. відстань від шкіри до жовтої зв’язки в люмбальному відділі становить 1 мм/кг у дітей з нормосомічним типом фізичного розвитку. У дітей 2-3-х років ця відстань складає 1-1,5 см, а сама щілина епідурального простору навіть в люмбальному відділі значно вужча;

3. нижній край спинного мозку у новонародженого сягає 3-го поперекового хребця, а дуральний мішок закінчується на рівні 4-го крижового хребця. Згодом ці співвідношення змінюються, що має значення при проведенні пункційного забору ліквору (табл.3);

4. сакрококцигеальна зв’язка у дітей не кальцифікована, що не створює належного орієнтиру при каудальній пункції. Відстань від шкіри до цієї зв’язки коливається від 0,2-0,4 см у новонароджених до 1-1,5 см у підлітків;

5. сідничний м’яз і підшкірна клітковина в ділянці куприка розвинуті слабо, що дає можливість краще пальпувати кісткові орієнтири для каудальної анестезії.

Таблиця 3

Скелетотопічні характеристики спинного мозку і дурального мішка у дітей різного віку (О.Schulte-Steinberg, T.C.K. Brown, 1988)

Віковий період	Нижній край спинного мозку	Нижній край дуального мішка
Новонароджені	L 3	S 4
Немовлята	L 2-3	S 3-4
Діти дошкільного віку	L 1	S 4
Діти шкільного віку	L 1	S 4
Дорослі	L 1	S 4

У новонароджених і дітей першого року життя існують відмінності в кількісних і якісних характеристиках спинномозкової рідини, які наведені в табл. 4.

Таблиця 4

Якісна і кількісна характеристика спинномозкової рідини залежно від вікового періоду

Вік	Кількість, мл	Колір, прозорість	Білок, г/л	Цитоз в 1 мкл	Проба Панді	Глюкоза, ммоль/л	Хлор, ммоль/л
До 14 діб	30-60	Ксантохромна, прозора	0,4-0,8	3-30 (переважно-лімфоцити)	+ ++	1,7-3,9	-
14 діб–3 міс	40-60	безбарвна, прозора	0,2-0,5		- +	2,2-3,9	-
4-6 міс			0,18-0,36	3-10 (переважно-лімфоцити)		2,2-4,4	-
Від 6 міс	до 150		0,16-0,24		-		115-125
Дорослі			0,2-0.3	0-2 (лейкоцити)	-	2,8-3,9	120-130

Достатньо важливими для проведення анестезії є особливості формування психоемоційної сфери дітей. Новонароджені через відсутність достатнього функціонального розвитку кори головного мозку реагують на зовнішні подразники неконтрольованими генералізованими реакціями, які обумовлені активністю більш старих у філогенетичному відношенні нервових центрів.

Діти 2-3-річного і 10-13-річного віку схильні до негативізму по відношенню до медичних маніпуляцій; перші – за рахунок підвищених вольових психічних реакцій і відсутності досвіду, другі – через підвищену сором’язливість, притаманну препубертатному віку. Тому адекватна психоемоційна підготовка в дитячий анестезіології не рідко є запорукою профілактики ускладнень під час анестезії.