4.5. Гострі ендокринні порушення

4.5.1. Цукровий діабет. Цукровий діабет є захворюванням, в основі якого лежить абсолютна (цукровий діабет І типу) або відносна (цукровий діабет ІІ типу) недостатність інсуліну. Традиційно вважається що у дітей і підлітків можливий лише перший варіант розвитку захворювання, тому в дитячій практиці доцільно розглядати лише інсулін-залежний цукровий діабет (цукровий діабет І типу, інсулін-чутливий діабет, діабет дитячого типу).

Етіологія інсулін-залежного цукрового діабету достеменно невідома. Він виникає внаслідок пошкодження ß-клітин підшлункової залози, що і викликає абсолютну інсулінову недостатність. Це, в свою чергу, призводить до гіперглікемії та інших метаболічних порушень.

Перебіг захворювання у дітей, часто ускладнюється розвитком діабетичного кетоацидозу, який є найбільш частою причиною смерті дітей при цій патології. Як правило, прояви кетоацидозу в дитячому віці є основною маніфестуючою ознакою у випадку вперше виявленого цукрового діабету. У таких дітей розвиток кетоацидозу однозначно пов’язується із частковим або повним дефіцитом ендогенного інсуліну. У хворих, що вже одержували інсулін, причинами діабетичного кетоацидозу можуть бути: неадекватне лікування (призначення занадто малих доз інсуліну), порушення режиму інсулінотерапії (пропуск ін’єкцій, прострочений препарат інсуліну, різке збільшення потреби інсуліну тощо), інтеркуррентні захворювання.

Патогенез. Основним механізмом дії інсуліну є активація транспортних каналів для глюкози в стінках клітин, які починають функціонувати після утворення зв’язку інсуліну з мембранними рецепторами. Відповідно, нестача інсуліну веде до клітинного енергодефіциту і накопичення глюкози в позаклітинному секторі (гіперглікемії). Гіперглікемію можна розцінювати не тільки як патологічне явище, що виникає на фоні дефіциту інсуліну, але і як компенсаторний фактор, який сприяє переходу глюкози до тканей шляхом простої дифузії. Гіперглікемія веде до розвитку гіперосмолярності плазми, викликаючи осмотичний діурез. В результаті розвивається дегідратація та втрачаються електроліти плазми, насамперед калій. Зменшення об’єму позаклітинної рідини веде до зниження ниркового кровотоку та додаткової затримки глюкози.

Прогресування гіперглікемії зумовлене також утворенням глюкози з білків, жирів та вуглеводів за рахунок механізмів глюконеогенезу. Під час розпаду жирів в звичайних умовах утворюються жирні кислоти, які окислюються до вуглекислоти та води, при цьому ланцюг вуглеводів, який складає скелет жирних кислот, поступово коротшає шляхом відщеплення від них двовуглекислих залишків, які в подальшому згорають у трикарбоновому циклі. При окисленні жирних кислот утворюється ß-оксимасляна і ацетооцтова кислота. Разом з ацетоном (продуктом перетворення ацетооцтової кислоти) вони складають кетонові тіла. Останні накопичуються шляхом конденсації, знову утворюючи ацетооцтову кислоту. Кетонові тіла, за умов дефіциту вуглеводів всередині клітин, використовуються в якості “палива” тканинами, що потребують інтенсивного енергоутворення. Але, в той самий час, неконтрольована продукція кетонових тіл, які є слабкими кислотами, обумовлює виснаження лужного резерву, що призводить до кетоацидозу. Кетоацидоз викликає компенсаторну гіпервентиляцію, яка клінічно проявляється у вигляді гіперпное – тобто дихання Куссмауля. Інтенсивне виведення кетонових тіл, у тому числі і легенями, супроводжується появою інтенсивного запаху ацетону, у повітрі, що видихає хворий. Ще одним наслідком кетонемії є наркотична дія кетонових тіл, що призводе до пригнічення свідомості.

У дітей з раніше встановленим діабетом кетоацидоз частіше всього обумовлений приєднанням інфекції, невірним введенням інсуліну або недотриманням режиму лікування діабету, пов’язаним з психо-соціальними проблемами. Іншою причиною є відсутність достатньої кількості експрес-діагностичної апаратури.

Клінічні прояви. При первинному зборі анамнезу треба звернути особливу увагу на час появи поліурії, полідиспепсії, зменшення маси тіла, порушення свідомості та зміну характеру дихання. Гіперглікемія та ацидоз можуть розвинутись не лише при цукровому діабеті, а й при гострій інтоксикації та гіперосмотичній дегідратації за рахунок гастроентероколіту.

При неврологічному обстеженні відмічають рівень свідомості, який коливається від легкого оглушення до глибокої коми. Однією з патогномонічних ознак є запах ацетону з рота, від шкіри та сечі. Має місце дихання за типом Куссмауля. Характерним є зниження тургору шкіри, сухість слизових оболонок, западання очних яблук, зниження АТ, слабкий пульсу. Притомні діти часто скаржаться на болі в животі.

Діагностичні дослідження:

1. визначення глюкози крові: наявна гіперглікемія; при діабетичній комі дослідження проводиться не рідше, ніж через кожні 3 години для корекції інсулінотерапії;

2. визначення глюкози сечі: наявна глюкозурія;

3. визначення кетонових тіл в сечі: позитивний результат свідчить про наявність кетозу; аналіз необхідний для диференціальної діагностики з іншими коматозними станами при цукровому діабеті та контролю ефективності лікування;

4. визначення показників КЛС і ВЕБ, включаючи осмолярність крові;

5. огляд очного дна з метою діагностики набряку головного мозку, який є потенціальним ускладненням при кетоацидозі.

Принципи інтенсивної терапії:

1. інсулінотерапію необхідно проводити у режимі малих доз. Використовується лише простий інсулін з розрахунку 0,1 од/кг внутрішньовенно болюсно з наступною інфузією в темпі 0,1 од/кг/год за допомогою перфузору на ізотонічному розчині з доданням 1 г альбуміну на кожні 20 од інсуліну. Ємність з інсуліном має бути світлонепроникною, оскільки він руйнується під тривалою дією освітлення. У випадках неможливості забезпечення постійної інфузії інсуліну, допускається використання інсулінотерапії в режимі великих доз: внутрішньовенне введення простого інсуліну в дозі 0,1 од/кг щогодинно. У подальшому, контролюючи рівень глікемії, регулюють темп інфузії інсуліну дотримуючись зниження глікемії в межах 10% за год, але не швидше, ніж на 5,5 ммоль/л. При відсутності ефекту від уведення 0,1 од/кг/год інсуліну темп введення збільшують вдвічі. По досягненню рівня глікемії 11-14 ммоль/л та відновлення перфузії переходять на підшкірне введення. У хворих на цукровий діабет формується певна толерантність до гіперглікемії, тому у них не слід досягати зменшення рівня глюкози крові нижче ніж 7,1 ммоль/л;

2. регідратаційна терапія. Загальний обсяг інфузії сягає 135-200 мл/кг за добу. Стартовим розчином є 0,9% розчин хлориду натрію або рінгер-лактатний розчин з розрахунку 15-20 мл/кг протягом першої години; протягом другої години темп інфузії становить 10 мл/кг; а з третьої – 5 мл/кг/год. При зниженні глюкози крові менше 11 ммоль/л до складу інфузійної терапії додають 5% глюкозу з калієм (25 ммоль/л). Рівень калію сироватки необхідно утримувати у межах 4-5 ммоль/л;

3. корекція ацидозу є необхідною при рН менше 7,1-7,15. Якщо показник ВЕ не можна встановити, вводять 4% розчин соди в дозі не більше 2 ммоль/кг. При відомому показнику дефіциту основ необхідну дозу бікарбонату розраховують за стандартною формулою:

,

де V- кількість гідрокарбонату натрію, ммоль; ВЕ – дефіцит основ ммоль/л; М – маса тіла, К – коефіцієнт позаклітинної рідини, який складає 0,4 у новонароджених, 0,3 - у дітей першого півріччя життя, 0,25 - у дітей від 6 міс до 3 років, 0,2 - у дітей старше 3 років. Визначену кількість бікарбонату доцільно додавати до складу інших інфузійних розчинів і вводити повільно;

4. корекція порушень електролітного балансу полягає у ретельній підтримці рівню натрію (попередження набряку мозку, пов’язаного з позаклітинною гіпотонією) та калію (попередження розладів нервово-м’язової провідності, аритмій, парезу кишечнику);

5. у випадках, коли розвиток діабетичного кетоацидозу супроводжується гнійно-запальними процесами або інфекційними ускладненнями, призначають антибіотики;

6. симптоматична терапія.

4.5.2. Гостра недостатність надниркових залоз. Етіологія. Гостра недостатність кори наднирників в неонатальному періоді пов’язана, як за правило, з крововиливами в наднирники в результаті пологової травми, асфіксії, геморагічної хвороби новонародженого та тяжких уражень головного мозку. Причиною можуть бути спадкові дефекти біосинтезу глюкокортикоїдів (сільвтрачаюча форма адреногенітального синдрому) або вроджена гіпоплазія кори наднирників. Іноді даний стан може розвиватися на фоні інфекційних захворювань – сепсису, частіше менінгококової чи стрептококової етіології, пневмонії, герпесу, грипу, як ускладнення ДВЗ-синдрому. Він характеризується розвитком крововиливів у наднирники (синдром Уотерхауса – Фредеріксена). До наднирникової недостатності також може привести раптове припинення введення кортикотропіну або кортикостероїдів. Симптоми наднирникової недостатності найбільш характерні у хворих, які лікувались великими дозами цих препаратів при виникненні у них тяжкої інфекції чи хірургічному втручанні.

Клінічні прояви: адинамія, м’язова гіпотонія, пригнічення рефлексів, блідість шкіряних покривів, анорексія, зниження АТ, тахікардія, олігоурія. Без лікування швидко прогресує гіпотонія, з’являються ознаки порушення мікроциркуляції у вигляді акроціанозу, “мармуровий” відтінок шкірних покривів. Тони серця глухі, пульс ниткоподібний. З’являються часті, рідкі випорожнення, які приводять до ексикозу. Перебіг гострої наднирникової недостатності тяжкий, часто -блискавкоподібний, смерть можлива протягом перших годин захворювання. Гострий гіпокортицизм на фоні інфекційного захворювання супроводжується підвищенням температури, різким ціанозом, задухою, судомами, інколи петехіальними висипами на шкірі.

Діагностичні критерії:

1. дослідження гормонального вмісту: в крові - знижений вміст кортизолу, 17-оксикортикостероїдів та підвищений рівень адренокортикотропного гормону; в сечі - знижена екскреція 17-оксикортикостероїдів;

2. вміст електролітів крові - гіперкаліємія, гіпонатріємія, гіперкальціємія;

3. гіпоглікемія;

4. ацидоз;

5. загальний аналіз крові - різкий лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, еозинофілія;

6. ультразвукове дослідження наднирників – наявність гіпоплазії чи крововиливу.

Принципи інтенсивної терапії:

1. забезпечити надійний венозний доступ;

2. внутрівенно ввести 20% розчин глюкози з розрахунку 2 мл/кг маси тіла;

3. інфузійну терапію проводять ізотонічними кристалоїдами з розрахунку 20 мл/кг маси тіла за 15-20 хвилин; за необхідності введення повторюють до відновлення гемодинаміки, після чого починають вводити 5% розчин глюкози в ізотонічному розчині хлориду натрію в обсязі що перевищує добову потребу у воді вдвічі;

4. при недостатній ефективності кристалоїдів і збереженні проявів гіповолемії до інфузії можна додати препарати гідроксиетилкрохмалю дозою 10-15 мг/кг;

5. ввести внутрішньовенно 0,2 мг/кг дексаметазону, або 1 мг/кг преднізолону; та почати замісну терапію гідрокортизоном з розрахунку 50-100 мг/(м²*добу);

6. мінералокортикоїди: дезоксикортикостерону ацетат внутрішньом’язово по 5 мг кожні 6 годин;

7. після стабілізації стану дитини продовжують замісну терапію гідрокортизоном з розрахунку 24 мг/(м²*добу);

8. симптоматична терапія: оксигенотерапія, респіраторна терапія, інотропна підтримка, корекція КЛС і ВЕБ, підтримка нормоглікемії.