114. Злокачественные эпителиальные опухоли слюнных желез.

Второе издание Международной гистологической классифика¬ции опухолей слюнных желез является более подробным. Оно основывается на принципе гистогенеза (вернее цитогенеза) опухо¬левого процесса, и поэтому исчезли принципы группового разделе¬ния, прежде всего среди аденом и карцином. Появились такие нозологические формы, как миоэпителиома (миоэпителиальная аденома), базальноклеточная аденома и т.д. Кроме того, мукоэпи¬дермоидная и ациноклеточная (ацинозноклеточная) опухоли одно-значно отнесены к карциномам, светлоклеточная аденома также отнесена к ракам.

Несмотря на появление отдельных работ, в клинико-морфологи¬ческом направлении вопрос о гистогенезе эпителиальных опухолей слюнных желез остается открытым, поскольку понятие о гистогене¬зе опухолей многие авторы отождествляют с понятием о ее гистоло¬гической принадлежности. Между тем они могут не совпадать.

По структуре опухоль чаще всего приближается к той или иной ткани, принадлежащей к определенному зародышевому листку. Но это не всегда свидетельствует о ее гистогенетической принадлеж¬ности именно к этой ткани. Опухоль может от нее отличаться в связи с высокой степенью изменчивости структуры клеток, образования клеточных комплексов и их межклеточных взаимоотношений, что связано с катаплазией, возникающей в ходе онкогенеза.

Многие исследователи считают, что судить о гистогенезе опу¬холей, прежде всего злокачественных, гораздо труднее в эмбрио¬логически "сложных" органах, в том числе слюнных железах, где нередко сочетаются ткани, происходящие из разных зародышевых листков. В связи с этим важнейшим для определения гистогенеза опухо¬лей слюнных желез является выяснение их гистологической принад¬лежности, а также направления в степени дифференцировки, что достигается комплексным использованием различных методов исследования, в том числе гистохимических, электронно-микроско¬пических, иммуногистохимических и др.

Мукоэпидермоидный рак.

Наиболее частой формой карцином слюнных желез является мукоэпидермоидный рак. Встречается чаще на 5-6-м десятилетии жизни, хотя может развиваться и в детском возрасте. При анализе данных различных исследователей эта опухоль преимущественно возникает у женщин, суммарное соотношение мужчин и женщин среди больных составляет 1:2,5.

Частой локализацией мукоэпидермоидного рака, как и других вариантов опухолей, является околоушная железа, второе место по частоте занимают малые слюнные железы на небе. По частоте пора¬жения малых слюнных желез неба опухоль сравнима только с адено-кистозной карциномой, остальные опухоли встречаются на небе зна¬чительно реже. Например, плеоморфная аденома - 8-10%, другие варианты аденом - 5-7%, ациноклеточный рак - 5%. Таким обра¬зом, если опухоль окажется на небе, она с очень большой вероятнос¬тью окажется мукоэпидермоидным либо аденокистозным раком.

Макроскопически мукоэпидермоидный рак обычно хорошо отграничен от окружающих тканей, но редко инкапсулирован, если же капсула есть, она, как правило, тонкая и не всегда полностью сформирована. Чаще всего в ткани опухоли хорошо заметны множе¬ственные кисты. Консистенция узла вариабельна: от мягкой до плотной, иногда "каменистой". И при этом малоподвижные опухо¬ли плотной консистенции обычно оказываются низкодифференци¬рованными при микроскопическом исследовании. Иногда встреча¬ются узлы неоднородной консистенции: среди мягкой опухолевой ткани включения хрящевой плотности. Размеры узла составляют от 1,5 до 4 см, более крупные узлы редки. Форма узлов либо округлая или овальная, либо неправильная, бугристая. Встречаются также многоузелковые опухоли, узлы обычно спаяны между собой и име¬ют плотную консистенцию. Цвет опухоли чаще всего жедтый или сероватый, в ткани нередко имеются коричневые вкрапления или прослойки.

Микроскопическая картина опухоли, как известно, неоднород¬ная вследствие разнообразия пропорций слизьсекретирующих кле¬ток, эпидермоидных и промежуточных в каждой опухоли. Если при диагностике типичного варианта мукоэпидермоидного рака, пред¬ставленного скоплениями эпидермоидных клеток и кистами, выст¬ланными слизьсекретирующими клетками, трудностей обычно не бывает, то варианты, бедные кистами и слизистыми клетками, с низ¬кодифференцированными эпидермоидными клетками и преоблада¬нием клеток промежуточного типа, вызывают множество проблем, в особенности если имеются следы диагностических вмешательств.

С клинико-морфологических позиций представляется целесооб¬разным делить мукоэпидермоидный рак по степени дифференци¬ровки на высокодифференцированный, умеренно- и низкодиффе¬ренцированный.

В основу деления на три группы были положены следующие критерии: клеточный состав опухоли, наличие и калибр кист, выра¬женность клеточного полиморфизма, наличие фигур митоза, фоку¬сы некроза, кровоизлияния в строме и гиалиноз стромы. Последние два критерия являются не вполне абсолютными признаками для оценки злокачественности опухолей, но, как было показано в по¬следние годы, они могут служить косвенными маркерами в совокуп¬ности с клеточными изменениями злокачественного характера и всегда должны побуждать патолога к более пристальному изуче¬нию препаратов.

К высокодифференцированным относятся те мукоэпидермоид¬ные карциномы, в которых клеточный полиморфизм, некрозы и мито¬зы отсутствуют, клеточный состав представлен эпидермоидными клет¬ками с большой примесью слизьсекретирующих клеток; популяция промежуточных клеток минимальна, присутствуют макрокисты в большом количестве. Имеется лишь мелкоочаговый гиалиноз стромы.

В умеренно-дифференцированной мукоэпидермоидной карци¬номе кист меньше, они имеют меньший калибр, макрокисты полно¬стью отсутствуют или единичны. Слизьсекретирующих клеток мало, иногда они трудноразличимы; часто встречаются промежуточные клетки. Имеются обширные поля эпидермоидных клеток. К разряду опухолей умеренно-дифференцированных отнесены также те опу¬холи, в которых встречаются небольшие участки полиморфизма, фокусы микронекрозов, очаговый гиалиноз.

В группу низкодифференцированных попали те мукоэпидермо¬идные карциномы, в которых выражен полиморфизм, имеются патологические митозы, резкий гиалиноз стромы, кисты обнаружи¬ваются с трудом и только мелкого калибра. Слизьсекретирующие клетки малочисленны или выявляются только при гистохимическом исследовании. Клеточный состав представлен промежуточнымии плохо узнаваемыми эпидермоидными элементами.

Анализ степени дифференцировки опухолей отдельно по возра¬стным группам дает следующие результаты: все три варианта опухоли представлены почти во всех возрастных группах, включая низко¬дифференцированный у детей до 10 лет. Только в группе 10-19 лет изредка встречается низкодифференцированный. У больных детей преобладает высокодифференцированный тип, а средне-дифферен¬цированный имеет преимущество в возрасте от 10 до 40 лет и суще¬ственно возрастает после 40 лет.

Низкодифференцированнный вариант опухоли одинаково часто встречается в околоушной железе и небе. Умеренно-дифференциро¬ванный тип чаще встречается на небе.

Большинство правильно диагностируемых клиницистами муко¬эпидермоидных раков локализуются на небе, тогда как в околоуш¬ной железе эту опухоль очень часто принимают за плеоморфную аденому. Это можно объяснить тем, что излюбленные локализации тех или иных онконозологических форм известны хирургам-стома¬тологам, и они в той или иной степени опираются при диагностике на статистические закономерности и клинику, которая чаще всего недостаточно симптоматична.

Низкодифференцированные типы мукоэпидермоидной карци¬номы приходится постоянно верифицировать с эпидермоидными низкодифференцированными раками, иногда с аденокарциномой и реже с эпителиально-миоэпителиальной карциномой. Диагноз ставится на основании обнаружения микрокист, отдельных слизьсекретирующих клеток и полей внеклеточной слизи, для чего чаще всего приходится использовать специальные гистохимические методы окраски: РАS-реакцию и реакцию Крейберга. Трудности при диа-гностике умеренно дифференцированного типа встречаются редко, высокодифференцированные варианты настолько типичны, что сомнений в диагнозе обычно не вызывали.

Несколько пояснений по вопросу промежуточных клеток, кото¬рые часто можно обнаружить в данной опухоли. Под промежуточ¬ными клетками мукоэпидермоидной карциномы обычно понимают клетки, лишенные черт дифференцировки как в сторону слизьсе¬кретирующих, так и в сторону эпидермоидных. Существует мнение, что эти клетки могут быть предшественниками как тех, так и других, то есть они в значительной мере сохраняют потенции в плане даль¬нейшей дифференцировки.

При анализе склонности тех или иных вариантов мукоэпидермо¬идного рака к инвазии выявлено, что способность к инвазивному росту проявляют не только низкодифференцированные опухоли, но и высокодифференцированные, причем нередко. Имеется целый ряд высокодифференцированных мукоэпидермоидных раков без признаков полиморфизма, образованных полями эпидермоидных клеток со значительной примесью слизьсекретирующих, с обилием кист различного калибра. Они прорастают в окружающие неповреж¬денные ткани слюнной железы, соединительную и мышечные тка¬ни; метастазируют в основном лимфогенно.

Аденокис¬тозный (аденоидкистозный, цилиндрома) рак

Одной из частых карцином слюнных желез является аденокис¬тозный (аденоидкистозный, цилиндрома) рак. Он составляет от 1,2 до 10% всех злокачественных опухолей слюнных желез и является второй по частоте карциномой слюнных желез.

Преимущественная локализация данной опухоли - малые слюнные железы, главным образом в области неба и околоушной железе. Опухоль может встречаться в поднижнечелюстной и подъя¬зычной железах, но значительно реже.

Преобладает у женщин (соотношение мужского и женского пола 1:1,6), а возрастной пик падает на 6-7-е десятилетия. У молодых аденокистозная карцинома встречается редко.

Аденокистозная карцинома имеет раннюю тенденцию к инва¬зивному росту, несмотря на ее медленный рост. Характерный инвазив¬ный рост вдоль оболочек нервов с появлением болевого синдрома ¬весьма заметная черта этой опухоли.

Макроскопически опухоль обычно представлена плотными узла¬ми размером от 1 до 4-5 см в диаметре. На разрезе серого или серо¬вато-желтого цвета с нечеткими границами.

Микроскопическая картина аденокистозной карциномы разно¬образна. Клеточный атипизм в опухоли не выражен.

По гистологической структуре в настоящее время выделено три ее варианта:

. криброзный,

. тубулярный,

. солидный.

Гистологически для криброзного варианта аденокистозной кар¬циномы характерно скопление опухолевых эпителиальных клеток с образованием "решетчатых" структур за счет наличия среди них множества мелких кист. Выстилку этих мелких кист составляют в ос¬новном атипичные клетки протокового эпителия, между кистами имеются миоэпителиальные клетки. Протоки и кисты часто содер¬жат PAS-положительное вещество. При преобладании миоэпители¬альных клеток отмечается накопление базофильного мукоидного вещества вокруг их скоплений, а также среди клеток, что приводит и высокодифференцированные, причем нередко. Имеется целый ряд высокодифференцированных мукоэпидермоидных раков без признаков полиморфизма, образованных полями эпидермоидных клеток со значительной примесью слизьсекретирующих, с обилием кист различного калибра. Они прорастают в окружающие неповреж¬денные ткани слюнной железы, соединительную и мышечные тка¬ни; метастазируют в основном лимфогенно.

Тубулярный вариант опухоли состоит из протокоподобных струк¬тур и эпителиальных трабекул, окруженных гиалинизированной стромой. Просветы тубулярных структур выстланы несколькими слоями клеток. Гистохимическое исследование секрета, находяще¬гося в просвете тубулярных структур, показывает, что он является РАS-положительным в связи с наличием нейтральных гликозами¬ногликанов. Этот гистологический вариант составляет около 30% от всех разновидностей карциномы.

Следует отметить, что как в тубулярной, так и в криброзной аде¬нокистозных карциномах имеются два типа клеток: полигональные и кубовидные. В полигональных клетках иногда наблюдается вакуо¬лизация цитоплазмы, и они становятся светлыми. Эти клетки окру¬жают тубулярные структуры. Второй тип клеток - кубовидные, для которых характерна эозинофильная цитоплазма. Эозинофильные кубовидные клетки, в отличие от полигональных, выстилают про¬светы протоковых структур.

Третий гистологический вариант данной опухоли - солидный. При этой разновидности аденокистозной карциномы эпителиаль¬ные клетки образуют обширные поля с редкими криброзными структурами, часто с центральным некрозом. Сами эпителиальные клетки мелкие, кубовидные или овальной формы, с базофильной цитоплазмой, гиперхромными ядрами, иногда в них встречаются митозы. Между солидными полями клеток имеется слаборазвитая строма.

Все гистологические варианты аденокистозной карциномы представлены не только эпителиальными клетками протоков, но в той или иной степени миоэпителиальными клетками.

Наиболее трудной является верификация солидного типа адено¬кистозной карциномы. В таких случаях бывает необходимо исклю¬чить не только некоторые доброкачественные опухоли (например, плеоморфную аденому), но и некоторые злокачественные новообра¬зования, в частности базальноклеточную карциному. Солидный типаденокистозной карциномы, как, впрочем, и другие ее типы, харак¬теризуется периневральным распространением опухолевого процесса. Кроме того, солидные поля нередко содержат мелкие кисты, и обычно наблюдается небольшое количество митозов.

Все аденокистозные карциномы, независимо от их гистологиче¬ских типов, являются биологически агрессивными, и метастазы их могут проявиться иногда даже через много лет после иссечения пер¬вичной опухоли.

Степень злокачественности аденокистозной карциномы опреде¬ляется исключительно эпителиальной популяцией клеток.

Выделение различных гистологических вариантов аденокистоз¬ной карциномы имеет значение не только для патолога. Даны ео морфологической характеристике этой опухоли имеют важное прогностическое значение.

Заслуживает отдельного внимания соотношение различных гис¬тологических вариантов аденокистозной карциномы с клиническим течением и прогнозом заболевания. Солидный вариант аденокис¬тозной карциномы характеризуется высокой частотой рецидивов и метастазов (в 70% случаев) и имеет наихудший прогноз для выжи-ваемости (8-летний срок только в 32% наблюдений) в противопо¬ложность криброзному и тубулярному типам, которые отличаются более благоприятным прогнозом (рецидивы и метастазы в 15-35% случаев, а 8-летняя выживаемость колеблется от 60до 100%). Наибо¬лее низкая продолжительность жизни больных после удаления опу¬холи отмечается при локализации аденокистозной карциномы в малых слюнных железах. Однако сроки выживаемости больных аденокис¬тозной карциномой после хирургического лечения относительновыше, чем при других карциномах.

Кроме того, важными факторами в прогнозе заболевания явля¬ются анатомическая локализация опухоли (поражение центральных или периферических отделов железы, близость к нервным стволи¬кам и т.д.) и качество хирургического вмешательства.

Карцинома в плеоморфной аденоме представляет собою отдель¬ную онконозологическую единицу. Частота ее колеблется от2 до 10%. Эта разновидность карциномы, по данным ряда авто¬ров, составляет от 1,5 до 6% среди всех опухолей слюнных желези от 15 до 20% среди злокачественных новообразований данной локализации. Карцинома в плеоморфной аденоме подразделяется на неинва¬зивную и инвазивную. Термин "неинвазивная карцинома" предпо¬чтительнее термина "карцинома на месте", Термин "инкапсулиро¬ванная карцинома" неудачен, т.к. плеоморфная аденома слюнныхжелез не всегда имеет капсулу.

Возраст больных при этой опухоли колеблется от 30 до 65 лет, а возрастной пик приходится на 4-е десятилетие (30% случаев). Опу¬холь локализуется в околоушной, поднижнечелюстной и малых слюнных железах в области неба.

Макроскопически опухоль представляет собой либо конгломе¬рат узлов с нечеткими границами размером до 14х7 см, либо от¬дельный узел диаметром до 3 см бело-серого или желтого цвета на разрезе.

Микроскопически в плеоморфной аденоме могут быть обнаруже¬ны различные гистологические типы карцином: до 35% - аденоки¬стозная карцинома, до 25% - мукоэпидермоидная карцинома, около 25% - недифференцированная карцинома, в 15-20% случаев ¬аденокарцинома.

Почти все варианты карцином сопровождались наличием очагов некроза, кровоизлияниями и гиалинозом стромы. Обнаружение подобного рода находок в плеоморфной аденоме служит основанием для более тщательного исследования опухоли на серии гистологиче¬ских срезов (по типу гистотопограмм) на предмет доказательства или исключения малигнизации данного новообразования. Ускорениероста плеоморфной аденомы, наблюдаемое в клинике, согласно на¬шим данным, может лишь служить относительным признаком раз¬вития в ней карциномы.

Если плацдармом для рецидивов плеоморфной аденомы обычно является ее тубулярно-трабекулярный вариант с выраженным мик¬соидным или миксоидно-хондроидным компонентом, то фоном, на котором развивается рак в данной опухоли, обычно служит солид¬ный вариант плеоморфной аденомы.

Выделение опухоли типа карциномы в плеоморфной аденоме имеет не только практическое значение, но и служит определенным стимулом к дискуссии, касающейся морфогенеза злокачественных опухолей из эпителиальной ткани, и не только в слюнных железах. Литературные данные не дают возможности представить конкрет-ную схему развития карциномы в плеоморфной аденоме. Для этого требуется проведение специального исследования.

Не следует применять термин "малигнизированная" плеоморф¬ная аденома, поскольку до сих пор в этой карциноме не обнаружено четких доказательств "дедифференцировки" предсуществующей доброкачественной опухоли. Однако обнаружение морфологичес¬ких черт злокачественной опухоли является абсолютным показате¬лем зачисления ее в рубрику карцином.

В 1972 г. Donath К. с соавторами описали 8 случаев редкого рака слюнных желез - эпителиально-миоэпителиальную карциному исчерченных протоков. До установления злокачественной природы данного новообразования эту опухоль называли светлоклеточной аденомой.

К настоящему времени в литературе опубликовано около 100 на¬блюдений эпителиально-миоэпителиальной карциномы. Эта редкая опухоль встречается главным образом у женщин, с максимальной частотой в 7-м десятилетии, локализуется преимущественно в око¬лоушной слюнной железе и составляет менее 1 % всех новообразова¬ний слюнных желез.

Опухоль обычно характеризуется уницентрическим типом роста, реже мультицентрическим. Размеры опухолевых узлов чаще всего не превышают 3-4 см в диаметре, но в случаях с инвазивным ростом они неправильной формы без четких границ и гораздо больших раз¬меров. При всей своей редкости только в единичных случаях встре-чаются в малых слюнных железах.

Эпителиально-миоэпителиальный рак чаще имеет тенденцию к экспансивному росту, не всегда с четкими границами без образова¬ния капсулы. По данным Seifert а. et al., Simpson R., в 30-40% слу¬чаев отмечается локально инвазивный рост и рецидивы. В 10-20% наблюдений опухоль дает метастазы в лимфатические узлы шеи, и крайне редко встречаются отдаленные метастазы, в том числе и гема¬тогенные. Отдаленность результатов (данные катамнеза) приходятся за период от 2 до 15 лет.

Микроскопически эпителиально-миоэпителиальный рак явля¬ется типичной высокодифференцированной карuиномой и состоит в классических случаях из двух типов клеток, формирующих двух¬слойные протокоподобные структуры: внутренний слой представлен клетками с эозинофильной цитоплазмой, а наружный - светлыми, вакуолизированными клетками. Наружные клетки содержат глико¬ген и миозин, а базальная мембрана протокоподобных структур по¬ложительна при РАS-реакции. Иммуногистохимическое и элек¬трон но-микроскопическое исследования показывают, что структура опухоли похожа на систему исчерченных протоков, Т.К. протокопо¬добные образования в опухоли выстланы двумя типами клеток, характерными для данного протока: внутренний слой представлен эпителиальными клетками, а наружный миоэпителиальными, содержащими гликоген и миофиламенты.

В настоящее время выделяют три гистологических варианта этой опухоли: тубулярный, солидный и склерозирующий.

Классический тубулярный вариант эпителиально-миоэпители¬альной карциномы, как описано выше, состоит из двух типов кле¬ток, формирующих двухслойные протокоподобные структуры: внут¬ренний слой представлен кубическими клетками с эозинофильной цитоплазмой, наружный - светлыми цилиндрическими клетками.Реакция Крейберга показывает, что светлые клетки не содержат слизь. Она же выявляет базальную мембрану протокоподобных структур, которая окрашивается в красный цвет.

Второй гистологический вариант эпителиально-миоэпителиаль¬ной карциномы - солидный, или преимущественно светлоклеточ¬ный. При данном гистологическом варианте опухоль состоит из кле¬ток, которые похожи на наружные (светлые) клетки классического варианта. Эти клетки образуют солидные поля, отделенные друг от друга тонкими прослойками стромы. В опухоли присутствуют также клетки внутреннего слоя, но их дифференцировка затруднена.

Третий гистологический вариант рассматриваемой опухоли ¬- склерозирующий. Микроскопически он характеризуется гиалинизи¬рованной стромой, среди которой располагаются отдельные дву¬слойные протокоподобные структуры, описанные выше в классиче¬ском варианте.

Во всех гистологических вариантах, но чаще всего при классиче¬ском, в опухоли местами отмечается наличие клеточного полимор¬физма, фигуры митоза, встречаются также участки анаплазирован¬ных светлых клеток веретенообразной и полигональной формы, очаги некроза и кровоизлияния.

Следует подчеркнуть, что в классическом варианте данной опу¬холи тубулярные структуры напоминают вставочные протоки, кото¬рые состоят из двух типов клеток - эпителиальных и миоэпители¬альных. Повсеместное участие данных клеток в построении протокоподобных структур в этом варианте эпителиально-миоэпи-телиальной карциномы представляет определенный теоретический интерес, т.к. подобная картина не наблюдается ни в одной из извест¬ных новообразований слюнных желез.

Особенностью эпителиально-миоэпителиальной карциномы, при всех ее признаках дифференцированной карциномы, является тот факт, что миоэпителиальные клетки не участвуют в образовании миксоидного и хондроидного вещества. Правда, возможен синтез продуктов базальных мембран, что при водит при склерозирующем варианте к явлениям выраженного гиалиноза.

При микроскопическом исследовании необходимо проводить дифференциальный диагноз эпителиально-миоэпителиальной кар¬циномы с мукоэпидермоидной, ациноклеточной, сальной карцино¬мами, а также метастазами почечноклеточного рака и светлоклеточ¬ного рака щитовидной железы.

Выделение этого вида карциномы представляет не только теоре¬тический интерес, но имеет вполне обоснованную клиническую настороженность. Даже раньше, когда эту опухоль относили к доб¬рокачественным новообразованиям, называя ее светлоклеточной аденомой, подчеркивали, что ее поведение непредсказуемо.

Ациноклеточная (ацинозноклеточная) карцинома исторически в процессе изучения прошла те же этапы, что и мукоэпидермоидный рак. До конца 50-х годов ХХ столетия входила в группу карцином, затем, в 1972 r., экспертами ВОЗ была зачислена в группу "промежу¬точных" и вновь переименована в карциному ими же в 1990 г.

Данная опухоль встречается гораздо реже мукоэпидермоидной карциномы. Обычно сообщается о ее частоте в 2-3% от общего числа злокачественных эпителиальных опухолей слюнных желез. Иногда можно встретить меньшие или большие цифры. Большинство случаев описаны в околоушной, встречается поражение поднижнечелюстной и малых слюнных желез. Описывается даже локализация в челюст¬ной кости, что является редкостью. Казуистикой является двухсто¬роннее поражение.

Вообще ациноклеточная карцинома до недавнего времени была сравнительно слабо изучена. Она стала предметом пристального изучения в последние 10-15 лет, когда в литературе развернулась дискуссия о ее биологическом потенциале.

Необходимо отметить, что по причине редкости ациноклеточ¬ной карциномы большинство исследований на эту тему базируются на сериях по 10-15 случаев. Более крупные серии единичны.

Возраст больных различный, в том числе детский. Имеется нечеткий возрастной пик частоты ациноклеточной карциномы в 5-м десятилетии жизни. Чаще эта опухоль встречается у больных жен¬ского пола. Клиника часто отсутствует, и наличие узла (около 50% случаев - болезненного) является единственным симптомом. Типи¬чен медленный рост. Узел обычно хорошо отграничен, часто инкап¬сулирован. Консистенция узла плотноэластическая, размеры не¬большие (в среднем до 1 см в диаметре).

Микроскопически опухоль состоит из клеток, подобных сероз¬ным клеткам ацинусов слюнных желез, имеющих зернистую базо¬фильную цитоплазму. Возможны варианты с незернистыми клетками и светлыми клетками. Опухоль представлена солидными, цистопа-пиллярными и фолликулярными структурами с мелкими кистами. Чаще встречаются солидные структуры и мелкие кисты, но около половины опухолей содержат разные виды структур. Солидный вари¬ант состоит из пластов опухолевых клеток, которые строят органо¬идные структуры. Микрокистозный тип представлен мелкими кис¬тозными образованиями, которые формируются в результате соединения внутриклеточных вакуолей или перфорированных клеток. В 25% метастазировавших опухолей доминировал микрокистозный тип строения.