Приложение 12

Форма

Наряд-допуск на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов

Выдан «_____»__________200_г.

Действителен до «_____»__________200_г.

1. Руководителю работ__________________________________________________________

                                                                                                    (Ф.И.О., должность)

2. На выполнение работ_________________________________________________________

                                                                         (наименование работ, место, условия их выполнения)

3. Опасные производственные факторы, которые действуют или могут возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:

№ п.п.	Наименование мероприятия	Срок выполнения	Ответственный исполнитель
1	2	3	4

Начало работ в___ час._ __мин.___200_г.

Окончание работ в_____ час.___ мин. ___200_г.

5. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:

№ п.п.	Наименование мероприятия	Срок выполнения	Ответственный исполнитель
1	2	3	4

6. Состав исполнителей работ:

№№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Квалификация, группа по ТБ	С условиями работ ознакомил, инструктаж провел	С условиями работ ознакомлен
1
2
3
4
и т.д.

7. Наряд-допуск выдал__________________________________________________________

                                                             (уполномоченный приказом руководителя организации,

_____________________________________________________________________________

                                                     Ф.И.О., должность, подпись)

Наряд-допуск принял___________________________________________________________

                                                                                 (должность, Ф.И.О., подпись)

8. Письменное разрешение действующего предприятия (эксплуатирующей организации) на производство работ имеется.

Мероприятия по безопасности строительного производства согласованы_______________

_____________________________________________________________________________

                             (должность. Ф.И.О., подпись уполномоченного представителя действующего

_____________________________________________________________________________

                                             предприятия или эксплуатирующей организации)

9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.

Разрешаю приступить к выполнению работ________________________________________

                                                                                                        (Ф.И.О., должность, подпись, дата)

10. Наряд-допуск продлен до____________________________________________________

                                                                               (дата, подпись лица, выдавшего наряд-допуск)

11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент, приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.

Руководитель работ ___________________________________

                                                                                            (дата, подпись)

Лицо, выдавшее наряд-допуск___________________________

                                                                                            (дата, подпись)