Приложение 23

Форма журнала регистрации несчастных случаев на производстве* (утв. постановлением Минтруда России от 24.10.2002 № 73)

* Журнал регистрации несчастных случаев на производстве подлежит хранению в организации в течение 45 лет

_____________________________________________________________________________

(наименование организации, фамилия, имя, отчество работодателя-физического лица, его регистрационные данные)

№ п/п	Дата и время несчастного случая	ФИО пострадавшего. год рождения, общий стаж работы	Профессия (должность) пострадавшего	Место, где произошел несчастный случай (структурное подразделение)	Вид происшествия, приведшего к несчастному случаю	Описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случай	№ акта формы Н-1 (Н-1ПС) о несчастном случае на производстве и дата его утверждения	Последствия несчастного случая (количество дней нетрудоспособности, инвалидный, смертельный исход)	Принятые меры по устранению причин несчастного случая
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Приложение 24

Форма Н-1 Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу

Утверждаю

_____________________________________

(подпись, фамилия, инициалы работодателя

(его представителя)

«___»_____________200_г.

Печать

Акт №______ о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая_______________________________________________

_____________________________________________________________________________

                                (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

                                                 количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший____

_____________________________________________________________________________

                   (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая

_____________________________________________________________________________

                                принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия,

                                                          инициалы работодателя-физического лица)

Наименование структурного подразделения________________________________________

3. Организация, направившая работника __________________________________________

_____________________________________________________________________________

                       (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4 Лица, проводившие расследование несчастного случая:

_____________________________________________________________________________

                                                 (фамилия, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество_________________________________________________________

пол (мужской, женский) ________________________________________________________

дата рождения_________________________________________________________________

профессиональный статус_______________________________________________________

профессия (должность)_________________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай_________________

                                                                                                                                        (число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации________________________________________________

                                                                                                                                        (число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж___________________________________________________________

                                                                                            (число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

                                                               (нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай__

_____________________________________________________________________________

                                                                                 (число, месяц, год)

Стажировка: с «___»______________ 200_г. по «___»__________________ 200_г.

                                                                (если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой

произошел несчастный случай: с «___»__________ 200_г. по «___»_____________ 200_г.

                                                                                         (если не проводилась - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении

которой произошел несчастный случай __________________________________________

                                                                                                               (число, месяц, год, № протокола)

7 Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

_____________________________________________________________________________

                   (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных

                производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе

                                                       осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю________________

_____________________________________________________________________________

                                  (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

_____________________________________________________________________________

                       (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

_____________________________________________________________________________

                   описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным

                                      случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)

8.1 Вид происшествия__________________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,

медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья_____________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического

опьянения_______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

                    (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением

                          по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая________________________________________________

                                                         (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9 Причины несчастного случая___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

                     (указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на

                       нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов,

                                                       локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

_____________________________________________________________________________

                               (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований

_____________________________________________________________________________

                      законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов.

_____________________________________________________________________________

                           предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

_____________________________________________________________________________

                       несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении факта

                         грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

_____________________________________________________________________________

                                                                      (наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

                                                                              ______________________________________

                                                                                                                         (фамилии, инициалы, дата)