8. Хирургическое лечение

отогенного менингита,

менингоэнцефалита, абсцесса

мозга, мозжечка

Рис. 102. Выполнение тампонады сигмовидного синуса по Уайтингу [56].

Основным принципом хирургического пособия при отогенном менингите, менин-гоэнцефалите является обязательное обна­жение твердой мозговой оболочки обеих черепных ямок: средней и задней. Это дает возможность: а) вскрыть экстрадураль-ные абсцессы, которые обычно не сопровождаются очаговой симптоматикой, б) обеспечить хирургическую декомпрессию наиболее измененных участков мозговых оболочек и вещества мозга, расположенных рядом с воспалительным очагом в ви­сочной кости, в) воздействовать лекарственными средствами на воспаленные моз-

• 59

говые оболочки через заушную рану, г) проводить дальнейшие хирургические ма­нипуляции при образовании гнойника в височной доле мозга или мозжечке.

Операция при отогенном менингите, менингоэнцефалите выполняется в следу­ющем порядке.

1. Рис. 103. Обнажение твердой

   мозговой оболочки средней

   черепной ямки: а - обнажение

   твердой мозговой оболочки в

   области средней черепной ямки

   костными кусачками, б —

   отслаивание твердой мозговой

   оболочки от прилежащей кости

   изогнутым распатором.

   П роизводят общеполостную ушную операцию или антромастоидотомию с резекцией верхушки сосцевидного отростка.

2. Продлевают разрез мягких тканей заушной области кверху и кзади (см. рис. 95); надкостницу чешуи височной и затылочной костей отсепаровывают на 2-3 см. Это дает возможность ставить долото касательно по отношению к твердой мозго­ вой оболочке, чтобы предупредить ее повреждение.

3. Обнажают твер­ дую мозговую оболочку средней черепной ямки. С помощью широкого желобоватого долота сносят верхний край ма- стоидальной костной раны, при этом частично обнажается твердая моз­ говая оболочка. Через этот костный дефект от­ деляют dura mater от ко­ сти с помощью узкого распатора (рис. 103).

Под кость для защи­ты твердой мозговой оболочки вводят марлевую салфетку [68], с помощью до­лота или костных щипцов удаляют ниж­нюю часть чешуи височной кости, кры­шу антрума и барабанной полости (если была предварительно сделана общеполо­стная ушная операция). Размеры трепа­нации височной кости зависят от тяжес­ти состояния больного и выраженности гипертензионного синдрома.

Рис. 104. Обнажение твердой мозговой

оболочки средней и задней черепных ямок

при гнойном отогенном менингите.

4) Трепанацию задней черепной ямки начинают с обнажения сигмовидного си­нуса (см. рис. 97, 98). Затем, истончив с помощью желобоватого долота и молот­ка чешую затылочной кости, постепенно, с помощью узкого распатора и марлевых салфеток, вводимых под кость, расширя­ют костную брешь кпереди и кзади от си­нуса. Работая долотом и острой ложкой, удаляют кость в области треугольника Траутманна и кзади от синуса, ниже его верхнего колена, на 2-3 см. Остается кост­ная перемычка между обнаженной твердой мозговой оболочкой средней и задней

60

черепной ямок, представляющая собой заднюю часть верхнего края пирамиды височной кости (рис. 104).

Рис. 105. Обнажение мозговых оболочек при

тяжелом отогснном гнойном менингоэнцефалите, абсцессе мозжечка.

5) При тяжелом, коматозном состоя­нии больного, с угрозой нарушения дыха­ния и сердечной деятельности удаляют вер­хний край пирамиды. Сначала ее истонча­ют желобоватым долотом: стружку снима­ют в направлении от верхнего колена си­нуса к лабиринтному массиву, когда тол­щина костной перемычки не будет превы­шать 0,5 см, ее отделяют от твердой мозго­вой оболочки средней и задней черепных ямок, вводят под нее марлевую салфетку для защиты dura mater и пересекают в двух местах долотом. Костный фрагмент удаля­ют пинцетом или ложкой (рис. 105).

К верхнему краю пирамиды прикреп­ляется часть мозжечкового намета, поэто­му при ее удалении отечное, воспаленное полушарие мозжечка смещается кверху, давление на ствол мозга уменьшается. Операцию заканчивают, вводя в заушную рану тампоны, пропитанные растворами антибиотиков или антисептиков.

Рис. 106. Пункция и вскрытие абсцесса

височной доли мозга по Бейеру и Хюнерманну

[Beyer H., Нипегтапп Т., 1953]. [47].

Пункция височной доли мозга и моз­жечка для обнаружения абсцессов произ­водится с учетом клинической картины, местных изменений твердой мозговой оболочки (выпячивание, грануляции, фибринозный налет), а также данных компьютерной томографии головного мозга и ангиографии. Перед проколом твердую мозговую оболочку смазывают 5% настойкой йода.

Височную долю мозга пунктируют над крышей антрума вертикально, не глуб­же, чем на 4 см (рис. 106.).

Мозговые оболочки в этом месте надсекают концом скальпеля, после чего в ве­щество мозга вводят иглу с закругленным концом (чтобы не повредить сосуды), удер­живая поршень шприца, продвигают иглу и корпус шприца кверху. При отсутствии данных компьютерной томографии и ангиографии диагностические пункции произ­водят также кпереди (по направлению к лобному бугру противоположной стороны) и кзади (к наружному затылочному бугру). Абсцесс обнаруживается, если в шприце

появляется гной. Тогда по игле рассекают скальпелем вещество мозга, в полость гнойника вводят дренажные трубки, кото­рые фиксируют шелковыми швами к коже заушной раны (рис. 107).

Пункцию полушария мозжечка осу­ществляют, прежде всего, кпереди от сиг­мовидного синуса, в треугольнике Траут­манна. Здесь, у задней поверхности пира­миды височной кости, обычно располага­ется абсцесс мозжечка. Особая опасность такой локализации абсцесса объясняется

Рис. 107. Дренирование аосцесса височной ноли мозга [83].

Рис. 108. Схема расположения переднего и заднего абсцессов мозжечка, стрелками показано наравление диагностических пункций [73].

близостью ствола мозга. Реже абсцесс об-наруживается в глубине полушария моз-жечка, медиальнее и кзади от сигмовид-ного синуса (рис. 108).

При отсутствии возможности сделать компьютерную или ядерно-магнитно-ре­зонансную томографию диагностические пункции мозжечка прежде всего произ­водят через треугольник Траутманна. Пунктируют в центре треугольника парал-

Рис. 109. Дренирование абсцесса мозжечка

кпереди от синуса (в треугольнике

Траутманна).

Рис. ПО. Дренирование абсцесса мозжечка кзади от синуса [83].

62

лельно плоскости мозжечкового намета сначала прямо вглубь (погружая иглу на 3 см), затем кзади (на 4 см) и кпереди (на 2 см). Если гной при этих пункциях не обна­руживается, пунктируют мозжечок кзади от синуса: прямо внутрь на глубину до 4 см, кпереди (3 см) и кзади (до 4 см) [73].

Дренирование абсцессов мозжечка осуществляется так же, как и абсцессов ви­сочной доли мозга (рис. 109 и 110).

63