Б. Хирургические операции на ухе

1. Парацентез

Эта операция показана при тяжелом течении острого среднего отита. Разрез барабанной перепонки обычно производят при сильной боли в ухе, лишающей боль­ного сна, выпячивании гиперемированной барабанной перепонки и высокой тем­пературе тела больного (триада Бецольда). Экстренные показания к парацентезу устанавливаются у больных с симптомами раздражения мозговых оболочек, инду­цированного лабиринтита или пареза лицевого нерва, возникших в I стадии остро­го среднего отита.

У детей младшего возраста парацентез может явиться необходимой диагности­ческой операцией при выраженном токсикозе, рвоте, срыгиваниях, высокой темпе­ратуре тела и невозжности исключить острый средний отит, как причину тяжелого состояния ребенка. Анестезия осуществляется прикладыванием комочка ваты, про­питанного смесью Бонэна, Т.И. Гордышевского или Н.М. Меньшикова, к бара­банной перепонке на 5 мин. У взрослых оптимальная анестезия обеспечивается с помощью парамеатальной новокаиновой блокады по И.Б.Солдатову.

Рис. 50 а. Парацентезные иглы

Рис. 50 б. Парацентезная игла в ушной воронке [46].

Техника парацентеза. Положение больного -сидя с повернутой в противоположную сторону го­ловой (как при отоскопии) или лежа на спине. У беспокойных пациентов необходимо фиксировать голову. Кожу наружного слухового прохода тща­тельно дезинфицируют спиртом, после чего в него вводят стерильную ушную воронку (возможно бо­лее широкую) удерживают ее пальцами левой руки. Правой рукой берут парацентезную иглу как каран­даш (рис. 50 а, 50 б), осторожно вводят ее через уш-

ную воронку под контролем лоб­ного рефлектора, стараясь не при­коснуться к стенкам слухового прохода.

Цифрами 3 и 4 обозначены задние квадранты правой бара­банной перепонки, стрелкой-на­правление ее разреза.

Барабанную перепонку про­калывают, отступая 1 -2 мм от зад-не-нижнего края барабанного кольца, и быстрым движением разрезают ее задне-нижний и зад-не-верхний квадранты( рис. 51).

Лезвие иглы углубляют в ткань барабанной перепонки на 2-2,5 мм. После парацентеза в слу­ховой проход вводится стериль­ная турунда.

Рис. 51. Схема парацентеза [58].

Операция должна произво­дится при хорошем освещении и правильной ориентировке врача. Чтобы не спутать барабанную перепонку с гиперемированной задней стенкой слу­хового прохода, начинающим ЛОР- специалистам рекомендуется, перед тем, как взять парацентезную иглу, произвести отоскопию с помощью лупы (В.В.Шапуров) [58].

2. Антромастоидотомия

Рис. 52. Места инъекций для местной анестезии при антромастоидотомии [58].

Является основной операцией на височ­ной кости, обеспечивающей возможность освоения хирургических подходов к бара­банной полости, лабиринту, лицевому не­рву, а также к сигмовидному синусу, височ­ной доле мозга и полушарию мозжечка. Это вмешательство должно быть хорошо осво­ено каждым начинающим ЛОР - хирургом. Операция может быть произведена под нар­козом или под местной анестезией. Мест­ная анестезия обычно производится инъек­циями в мягкие ткани до кости сосцевид­ного отростка 0,5-1% раствора новокаина в количестве 15-30 мл. Обычно на каждые 20 мл раствора новокаина добавляют 1 мл 0,1 % раствора адреналина. Места инъекций и направление иглы при ее продвиже­нии показаны на рис. 52.

Порядок выполнения операции следующий:

1). Разрезают мягкие ткани, отступя 0,5-1 см от заушной складки до кости, на­чиная от уровня верхнего прикрепления ушной раковины до верхушки сосцевид-

40

ного отростка. Так как операция по поводу мастоидита обычно включает резек­цию последнего, нижний край разреза мягких тканей рекомендуется несколько от­клонить кзади от заушной складки (рис. 53).

Рис. 53. Разрез при антромастоидотомии.

2). С помощью распаторов отсепаро-вывают мягкие ткани (рис. 54).

Рис. 54. Отсепаровка надкостницы [73].

Рис. 55. Сосцевидный отросток обнажен [73].

Лезвие распаторов устанавливают в разрезе надкостницы, которая отслаива­ется от кости кпереди и кзади; обнажает­ся сосцевидный отросток от височной ли­нии до верхушки. Отслойка надкостни­цы в области прикрепления сухожилия грудинно-ключично-сосцевидной мыш­цы очень трудна, поэтому здесь ограни­чиваются отсепаровкой кожи и подкож­ной клетчатки. Следует обязательно об­нажить задне-верхний край костного слу-хового прохода (не от­слаивая

хрящевой наружный слуховой проход от кости) -рис. 55.

3). Накладывают самодержащийся ранорасши-ритель Янсена винтом кверху, подводя его крючки под отсепарированную надкостницу, и медленно раз­водят края раны, стараясь не отслоить заднюю стен­ку кожного слухового прохода.

Рис. 56. Начало трепанации сосцевидного отростка [80].

4). Желобоватым долотом намечают первую зарубку на кости, отступя 0,3 см кзади от задне-вер-хнего края костного слухового прохода и spina suprameatica: желоб долота должен обращен кзади (рис. 56).

41

Вторую зарубку делают непосредственно ниже надсосцевидного гребня в облас­ти передне-верхнего угла треугольника Шипо, обратив желоб долота книзу (рис. 57).

Т ретью зарубку производят от­ступя на 0,8-1 см кзади от первой, дер­жа долото желобом кпереди. Затем, косо поставив желобоватое долото на paries mastoidalis желобом кверху, удаляют участок кортикального слоя сосцевидного отростка над пещерой, отмеченный сделанными зарубками (рис. 58).

Рис. 57. Вторая зарубка -ниже надсосцевидного гребня [73].

Рис. 58. Удаление кортикального слоя кости [80].

. 5).Вскрывают периантральные клетки, расположенные под кортикальным слоем от­ростка, действуя не только в пределах сде­ланных зарубок, но и постепенно расширяя операционное поле косыми ударами сзади и снизу. Костная мастоидальная рана должна напоминать не узкий колодец, а широкую во­ронку с пологими задним и нижним краями и отвесными передним и верхним.

Рис. 59. Зондирование входа в пещеру [73] .

Углубляя воронку в направлении внутрь, кпереди и кверху, параллельно задне-верхней стенке костного слухово­го прохода, продвигаются к антруму. Глубину костной раны контролируют изогнутым пуговчатым зондом, кото­рым ощупывают дно и стенки вскрытых костных ячеек. Антрум обнаруживается при проникновении зонда в костную по­лость на глубине 15-20 мм (у взрослых). С помощью зонда определяют располо­жение и величину костных «навесов», от­деляющих дно мастоидальной раны от пещеры. Эти навесы сносят с помощью долота и молотка. Если вскрытая по­лость действительно является пещерой, конец зонда, направленный кпереди, по направлению к барабанной полости, проникает во вход в пещеру (рис 59).

Рис. 61. Удаление костного навеса с помощью щипцов [73].

Рис. 60. Удаление костных перемычек острой ложкой [68].

6). Вскрытие верхушечных, угло­вых, пороговых, перифациальных и перисинуозных клеток производится долотом и острой ложкой (рис.60, 61). Костные перемычки между ними и «навесы» удаляют с помощью долота и костных щипцов.

Вскрытый сосцевидный отрос­ток должен представлять собой гладкую полость почкообразной формы, у передне-верхнего края ко­торой находится углубление (пеще­ра), а дно сзади и снизу приподнято возвышением, соответствующим расположению сигмовидного сину­са (рис. 62).

Рис. 62. Вид вскрытого сосцевидного отростка:

1 - пещера, 2 - возвышение над сигмовидным сину­сом, 3 - пуговчатый зонд, показывающий наружный канал лабиринта [68].

При атипичных формах мастоиди­та операция имеет следующие особен­ности. Поражение клеток в основании скулового отростка (зигоматит) и в че­шуе височной кости (сквамит) при из­быточной пневматизации сосцевидно­го отростка требует продления зауш­ного разреза мягких тканей кпереди и

кверху на 1-2 см. При распространении процесса из сосцевидного отростка на пнев-матизированную затылочную кость по продолжению или через сигмовидную бороз­ду и эмиссарий (мастоидит Чителли) необходимо дополнительное рассечение мяг­ких тканей кзади перпендикулярно заушному разрезу. Кость над скоплением гноя удаляют широким желобоватым долотом и щипцами. Клетки, заполненные гноем и грануляциями, размягченные перегородки между ними выскабливают острой лож­кой. При верхушечных формах мастоидита заушный разрез продлевают на 1-2 см. ниже верхушки сосцевидного отростка, которую резецируют.

7). Резекция верхушки сосцевидного отростка выполняется после отделения во­локон сухожилия грудинно-ключично-сосцевидной мышцы от кости с помощью

43

изогнутых ножниц Купера. Затем изогнутым распатором отслаивается надкостни­ца на внутренней стороне верхушки -до борозды затылочной артерии.

Двумя-тремя ударами с помощью долота и молотка верхушка отростка надсекается у ее основания (рис. 63), зах­ватывается костными щипцами и отде­ляется от мягких тканей изогнутыми ножницами (рис. 64); секущие и раздви­гающие ткани движения ножниц произ­водят на самой кости.

Рис. 63. Резекция верхушки сосцевидного отростка.

Резекцию верхушки сосцевидного от­ростка целесообразно производить при лю­бой форме мастоидита, т.к. это способству­ет уменьшению костной полости, западе-нию в нее мягких тканей и сокращению пос­леоперационного периода [58].

Рис. 64. Отделение ножницами отсеченной верхушки отростка.

Расстройств функции грудинно-клю-чично-сосцевидной мышцы, кривошеи ни­когда не наблюдается, т.к. отделенные во­локна сухожилия этой мышцы прирастают к дну и нижнему краю трепанационной по­лости.

8). После операции рану тампонируют, на ее верхний угол накладывают направ­ляющие швы.

При выполнении антромастоидотомии возможны следующие осложнения.

Повреждение твердой мозговой оболочки средней черепной ямки возможно при трепанации кости выше уровня височной линии. Чтобы избежать этого ослож­нения, не следует устанавливать долото перпендикулярно к мозговой оболочке. По­врежденную мозговую оболочку, после санации гнойного очага в височной кости, широко обнажают (см. п. 8 настоящего раздела), заушную рану не зашивают, боль­ному назначают противовоспалительную терапию и постельный режим.

Ранение сигмовидного синуса возможно в связи с его предлежанием, а также при отвесном держании долота. Кровотечение останавливают марлевым или ват­ным тампоном; выждав 3-5 мин., край тампона осторожно приподнимают, чтобы точно установить место повреждения стенки синуса. Это дает возможность, умень­шив величину тампона, довести операцию до конца. Заушную рану не зашивают, больному назначают постельный режим, противовоспалительную терапию и изме­рение температуры тела каждые 2 часа. При возникновении симптомов сепсиса по­ступают, как изложено в п. 7 настоящего раздела.

44

Повреждение лицевого нерва возможно при его атипичном расположении, при неосторожном выскабливании кариозных перифациальных клеток или грубом уда­лении переднего края верхушки сосцевидного отростка костными щипцами.

Очень редко при резекции верхушки сосцевидного отростка может быть по­вреждена затылочная артерия, если хирург, не отделив распатором надкостницу медиальной стороны верхушки, неосторожно выделяет ее фрагменты ножницами. 3. Антропункция и антротомия у детей

Антропункцню применяют в детских ЛОР - отделениях, преиму­щественно у грудных детей при ото-антритах, сопровождающихся вы­раженным токсикозом или, напро­тив, имеющих затяжное, торпидное течение. Анестезия - местная ин­фильтрационная или кратковремен­ный наркоз.

Рис. 66. Углубление соответствует

расположению антрума под

сосцевидной складкой (место

антропункции у детей грудного

возраста) [23].

Для антропункции используется специальная игла длиной 4 см и диа­метром 1.4 мм с мандреном (рис. 65). Прокол делают через кожу заушной области в проекции пещеры в точке, расположенной кзади на 2 мм от за-

УШНОЙ СКЛаДКИ И На Таком Же расСТО-ЯНИИ КНИЗу ОТ НадСОСЦевиДНОЙ СКЛаД-

Рис. 65. Игла

для антропункции

f23].

ки, которая хорошо определяется при отгягивании ушной раковины (рис. 66).

Рис. 67. Разрезы в заушной области [86]: а - у детей старшего возраста, б - у грудных детей.

Направление иглы снизу вверх и сзади наперед, попадание иглы в антрум дает ощущение провала в пустоту; конец иглы углубляют при этом на 4-7 мм (не более 10 мм!). Содержимое антрума отсасывается через иглу; по мандрену в пещеру вводится тефлоновый дренаж.

I I I I I I I ■

_I

I I I ■ ■ ■

■ ■ ■

В озможные осложнения (ранение синуса, височной доли мозга, лицевого нерва при потере ориентировки) тре­бует широкого вскрытия антрума; по показаниям обнажа­ется твердая мозговая оболочка средней или задней череп­ной ямки.

Антротомия у детей младшей возрастной группы (до двух лет) применяется при тяжелых антритах, осложненных субпериостальным абсцессом, менингитом, сепсисом. Операция выполняется в следующем порядке: Дугообразный разрез мягких тканей заушной области делают послойно, начиная от заушной складки на уровне

Рис. 68. Разрез по С. И. Вульфсону (антротомия)

[54].

верхнего края прикрепления ушной раковины и заканчивая на 1-1,5 см кзади от мочки уха (рис. 67, б).

С.И.Вульфсон рекомендовал производить горизонтальный раз­рез, начиная от заушной складки на

уровне верхней стенки наружного слухового прохода кзади длиной 1,5-2 см (рис. 68).

Осторожно отсепаровывают мягкие ткани с помощью перегородочного распатора Фреера или узкого долота так, чтобы была видна задне-верхняя стенка костного наружно­го слухового прохода, стараясь не отслоить кожу слухово­го прохода от кости.

Рис. 69. Антротомия

[54]: А - antrum

mastoideum: Cri - crista

supramastoidea.

Острой ложкой или стамеской послойно срезают мяг­кую кость наружной стенки пещеры, удаляют кариозную кость и грануляции; при наличии показаний - расширяют воронкообразную рану, чтобы обнажить твердую мозговую оболочку средней и задней черепных ямок (рис. 69). Трепанационную полость тампонируют и накладывают повязку.