Выраженное (б) предлежание дна

средней черепной ямки [68].

И ногда наблюдается сочетание предлежания сигмовидного синуса и твер­дой мозговой оболочки средней черепной ямки, которое может проявиться наружными призна­ками, отмеченными на рис. 22 и 23. Однако та­кое сочетание, получившее название "опасная височная кость" [68,77,81], может обнаружить­ся во время операции и при отсутствии типич­ных изменений на наружной поверхности височ­ной кости.

Наиболее достоверно предлежание синуса и dura mater средней черепной ямки определяется на рентгенограммах (томограммах) височных костей по Шюллеру и Майеру.

Рис. 24. Нижняя поверхность височной кости [43]:

1 - tuberculum articulare, 2 - canalis musculo-tubarius, 3 - apex partis petrosae, 4 - canalis caroticus, 5 -fossula petrosa, 6 — apertura externa canaliculi cochleale, 7 - canaliculus inastoideus, 8

- fossa iugularis, 9 - for. stylomastoideum, 10 - sulcus a. occipitalis, 11 - incisura mastoidea, 12

- processus inastoideus, 13 - pars tympanica, 14 - fissura petrotympanica, 15 -fossa mandibulalis, 16 - processus styloideus.

Наилучшая профилактика повреждений этих образований при их атипичном расположении зак­лючается в правильной методике трепанации ви­сочной кости (стр. 9,10,41) и практическом знаком­стве с вариантами ее строения и топографии. Резко выраженное предлежание синуса и твердой мозго­вой оболочки требует подхода к антруму со сторо­ны задне-верхней стенки наружного слухового про­хода и особой техники, изложенной в разделе "Ат-тикоантротомия" (стр. 53).

На границе сосцевидного отростка и затылочной кости имеется сосцевидное отверстие (emissarium mastoideum), через которое проходитэмиссарная со­сцевидная вена (v. emissaria mastoidea), отводящая ви-нозную кровь из мягких тканей головы в сигмовид­ный синус. Через это же отверстие может проникнуть гной из перисинуозного абсцесса под надкостницу и мягкие ткани затылочной области (мастоидит Чител-ли).

20

На нижней поверхности височной кости (см. рис. 24) наиболее заметным об­разованием является верхушка сосцевидного отростка. Медиальнее нее видны со­сцевидная вырезка, где прикрепляется сухожилие заднего брюшка двубрюшной мышцы, и бороздка, в которой проходит затылочная артерия (a. occipitalis). Кпе­реди от них располагаются шиловидный отросток, шилососцевидное отверстие (через которое лицевой нерв выходит на наружное основание черепа), а медиаль­нее - яремная ямка (в которой находится луковица яремной вены). При распрос­транении гнойного процесса через внутреннюю стенку верхушки сосцевидного отростка в фасциальное влагалище грудинно-ключично-сосцевидной мышцы воз­никает шейно-верхушечный мастоидит (Бецольда), а прорыв гноя на наружное основание черепа через передние отделы сосцевидной вырезки приводит к разви­тию шейно-югулярного мастоидита (Муре). Для адекватного дренирования этих гнойных затеков необходима резекция верхушки сосцевидного отростка. При этой операции следует учитывать близкое соседство затылочной артерии и лицевого нерва.

Кпереди от яремной ямки находится наружное отверстие сонного канала, в ко­тором проходит внутренняя сонная ар­терия.

В нутренняя поверхность височной кости (см. рис. 25) прилежит к твердой оболочке средней и задней черепных ямок. Границей между этими ямками является верхний край пирамиды ви­сочной кости (margo superior paries petrosae). Выше этой границы распо­ложена височная доля мозга, прилега­ющая к передней поверхности пирами­ды и к внутренней поверхности чешуи височной кости.

Рис. 25. Внутренняя поверхность правой височной кости [43]:

На середине передней поверхности пирамиды имеется дугообразное возвы­шение (eminentia arcuata), соответству­ющее дуге верхнего полукружного ка­нала. Кпереди от него располагается крыша барабанной полости, через ко­торую хронический гнойный процесс нередко распространяется на мозговые

/ - дугообразное возвышение, 2 - теменной край. 3 - крыша барабанной полости. 4 - борозда верхнего каменистого синуса, 5 - борозда сигмовидного си­нуса, 6 - сосцевидное отверстие, 7 - затылочный край , 8 - апертура водопровода преддверия, 9 -поддуговая ямка, 10 - шиловидный отросток, 11 -основание отростка, 12 - наружная апертура водо­провода улитки, 13 - борозда нижнего каменистого синуса, 14 - верхушка каменистой части, 15 - каме­нистая часть, 16 - скуловой отросток, 17 - клино­видный край, 18 - задняя поверхность каменистой части, 19 -внутренний слуховой проход. '.

оболочки и височную долю мозга. Ме­диальнее находится расщелина канала большого каменистого нерва (hiatus canalh n. petrosi majoris), а кпереди -расщелина канала малого каменистого нерва (hiatus canalis n. petrosi minoris). От этих расщелин к верхушке пирами­ды тянутся бороздки для соответству­ющих нервов. На верхушке пирамиды располагается вдавление (impressio trigemini), где находится гассеров узел тройничного нерва. На границе пира-

21

миды и чешуи височной кости виден след каменисто-чешуйчатой щели (fissura petrosquamosa).

По краю верхнего края пирамиды проходит бороздка верхнего каменистого синуса, который несет венозную кровь от кавернозного в верхнее колено сигмовид­ного синуса.

На середине задней поверхности пирамиды обращает на себя внимание от­верстие внутреннего слухового прохода, через которое проходят улитковый, вес­тибулярный, лицевой и промежуточный нервы, а также лабиринтные артерия и вена. Кнаружи и выше этого отверстия имеется поддуговая ямка (fossa subarcuata), куда входит отросток твердой мозговой оболочки. Кзади и ниже этой ямки рас­полагается щелевидное отверстие - наружная апертура водопровода преддверия (apertura externa aquaeductus vestibuli). Здесь между листками твердой мозговой оболочки находится эндолимфатический мешок. Шунтирование этого мешка трансмастоидальным доступом является одним из методов хирургического лече­ния болезни Меньера, сопровождающейся водянкой внутреннего уха.

На внутренней поверхности сосцевидного отростка имеется широкая и глубо­кая борозда сигмовидного синуса. Сигмовидная венозная пазуха расположена между сосцевидным отростком и полушарием мозжечка. Поперечный синус вливается в верхнее колено сигмовидного синуса; нижнее колено, поворачивая кпереди, кнут-

р и и кверху, переходит в луковицу яремной вены, расположенную под дном барабанной полости. В нижнее ко­лено сигмовидного си­нуса вливается ниж­ний каменистый си­нус, отводящий веноз­ную кровь из каверз­ного синуса в сигмо­видный и проходящий по заднему краю пира­миды (margo posterior partis petrosae).

Рис. 26. Положение сигмовидной пазухи по отношении) к частям

мозга [64]:

1 - надсосцевиднып гребень, 2 - наружный слуховой проход, 3 - канал лицевого нерва, 4 - надпроходная ость, 5 - мозжечок, 6 - пещера, 7 -поперечный синус, 8 - нижняя височная извилина. Заштрихована локали­зация опюгенного абсцесса мозга.

Топографические отношения между моз­гом, мозжечком и сиг­мовидным синусом представлены на рис. 26.

К крыше барабан­ной полости и пещеры сосцевидного отрост­ка на дне средней черепной ямки прилегают медиальная часть нижней мозговой извилины и латеральная часть веретенообразной извилины височной доли мозга. Ото генные абсцессы мозга чаще всего возникают в области этих извилин, в задних отделах височной доли мозга. Преобладающее большинство отогенных абсцессов мозжечка локализуется в переднем отделе его полушария, примыкающем к задней поверхности пирамиды височной кости. Чаще всего они развиваются в двубрюш-

22

ной доле, прилегающей к внутренней стенке сигмовидного синуса, а также в верхней и ниж­ней полулунных и нижних долях, т.е. в том от­деле мозжечка, на который проецируется зона Муре, ограниченная сверху и снизу каменис­тыми пазухами, сзади - сигмовидной, а спере­ди и изнутри - внутренним слуховым прохо­дом (рис.27 а, б).

Рис. 27 а. Зона Муре на задней

поверхности каменистой части височной

кости. Отмечена пунктиром (1).

Рис. 27 б. Схема горизонтального разреза задней

черепной ямки. Локализация абсцессов мозжечка

относительно зоны Муре отмечена кружками.

2) Топография слуховой трубы Среднее ухо состоит из слухо­вой трубы, барабанной полости и системы клеток сосцевидного отро­стка. Слуховая труба соединяет ба-

рабанную полость с носоглоткой, обеспечивая вентиляционную, дренажную и за­щитную функции среднего уха.

Труба состоит из костной части, открывающейся в барабанную полость, и хрящевой, открывающейся на задне-боковой стенке носоглотки на уровне зад­него конца нижней носовой раковины. Длина трубы - 33-39 мм; 1/3 занимает костная и 2/3 - хрящевая ее часть. Просвет трубы в костном отделе при макси­мальном ее раскрытии имеет высоту 5-6 мм и ширину 3-4 см, а в хрящевом -соответственно 8-20 и 5-6 мм. [17, 57, 64]. Просвет уменьшается от обоих устьев по направлению к месту соединения костной и хрящевой части трубы, называе­мого перешейком (isthmus).

Медиальная стенка костной части слуховой трубы граничит с каналом сонной артерии, отделяющим трубу от верхушки пирамиды. Воспалительный процесс в среднем ухе через перитубарные ячейки может проникнуть к боковой стенке носог­лотки, способствуя образованию бокового глоточного абсцесса.

Основу хрящевой части слуховой трубы составляет гиалиновый хрящ, имеющий форму желоба, открытого книзу и занимающего верхнюю и медиальную стенки тру­бы. Ширина хрящевой части трубы изменяется при действии трех мышц (трубно-глоточной, поднимающей и напрягающей небную занавеску). В слизистой оболочке слуховой трубы имеется много трубчато-альвеолярных желез; труба выстлана мер­цательным эпителием. •

Кровоснабжение трубы обеспечивается веточками внутренней и наружной челюст­ной артерии. Венозный отток осуществляется в вены носоглотки, крыловидное сплете­ние и кавернозный синус, лимфоотток - в ретрофарингеальные узлы.

Иннервация слуховой трубы обеспечивается веточками лицевого, языкоглоточ-ного и блуждающего нерва, также ушным ганглием (ganglion oticum).

23

3) Топографическая анатомия барабан­ной полости (рис. 14, 28. 29, 30)

Рис. 28. Этажи барабанной полости [69]: 1 - гипотимпанум, 2 - барабанная пере­понка, 3 - мезотимпанум, 4 - наружный слуховой проход, 5 - эпитимпанум, 6 - мо­лоточек, 7 - наковальня, 8 - лицевой нерв, 9 - лестница преддверия, 10 - стремя, 11-мыс.

Рис. 29. Наружная стенка барабанной полости [64]:

1 - мышца, напрягающая барабанную перепонку, 2 -барабанное кольцо, 3 - рукоятка молоточка, 4, 11, 15 - барабанная струна,5 - передняя складка молоточка, . 10 - задняя складка молоточка, 7 - головка моло­точка, 8 - верхняя складка молоточка, 9 - надбара-банное углубление, 12 - вход в пещеру, 13 - пещера, 14, 16 - лицевой нерв, 17 - сигмовидный синус, 18 - луко­вица яремной вены, 19 - нижняя стенка барабанной полости, 20 - гипотимпанум, 21 - внутренняя сонная артерия, 22 - слуховая труба.

Рис. 30. Медиальная стенка барабанной

полости [85]:

1 - лицевой нерв, 2 - стремянные нерв и мышца, 3 - барабанная струна, 4 - окно улитки, 5 - барабанное сплетение, 6 -каменистый узел, 7 - малый поверхност­ный каменистый нерв, 8 - большой повер­хностный каменистый нерв, 9 - симпа­тическое сплетение сонной артерии.

Барабанная полость расположена в глубине височной кости, ее высота варьирует в пределах 9-16 мм по задней стенке и 5-11 мм - по передней; длина по верхней стенке колеблется в пределах 8-14 мм, по нижней - 6-20 мм; глубина по верх­ней стенке 5-8 см, по нижней - 4-5 мм.

В барабанной полости различают три эта­жа: 1) верхний, надбарабанное углубление (recessus epithympanicus) или аттик, располагается выше уровня латерального от­ростка молоточка; 2) средний (mesotympanum), находится между латеральным от­ростком и нижним краем барабанной перепонки; 3) нижний - (recessus hypothympanicus) - расположен ниже уровня нижнего края барабанной перепонки.

Верхняя стенка (крыша) барабанной полости представляет собой тонкую кост­ную пластинку, спереди переходящую в крышу слуховой трубы, а сзади - в верх­нюю стенку пещеры. Она состоит из сходящихся у каменисто-чешуйчатой щели двух пластинок: более широкая, медиальная, принадлежит каменистой части (пи-

24

рамиде), а более узкая, латеральная - чешуе височной кости. Щель между этими пластинками у взрослых заполнена костной тканью, а у новорожденных и детей первых лет жизни - соединительной тканью, в которой иногда проходит венозный анастомоз, сообщающий венозные сети слизистой оболочки барабанной полости и твердой мозговой оболочки средней черепной ямки. В задней части крыша бара­банной полости содержит небольшие пневматические клетки.

Толщина верхней стенки (paries tegmentalis)- 1-6 мм, в ней иногда встречаются дегисценции (т.е. участки недоразвития костной ткани, где слизистая оболочка ба­рабанной полости непосредственно контактирует с твердой мозговой оболочкой средней черепной ямки), Учитывая перечисленные особенности строения верхней стенки барабанной полости, ее выскабливание при общеполостной ушной опера­ции следует производить с осторожностью.

Нижняя стенка, или дно барабанной полости, отделяет последнюю от ярем­ной ямки, в которой располагается луковица яремной вены. Эта костная плас­тинка, располагающаяся на 2,5 - 3 мм ниже нижнего края барабанной перепон­ки. Ее толщина и конфигурация зависят от величины луковицы яремной вены. Чем больше яремная ямка вдается в барабанную полость, чем более выпуклую форму принимает дно последней, тем оно тоньше. Изредка такое истончение дна достигает высокой степени, в а отдельных случаях (чаще справа) наблюда­ется дегисценция, так что луковица яремной вены, прикрытая только слизистой оболочкой барабанной полости, вдается в нижние ее отделы.

Описаны наблюдения профузного кровотечения из уха во время парацентеза [17. 25, 58, 68, 81], которое, впрочем, быстро удавалось остановить тутой тампонадой на­ружного слухового прохода. Возможно распространение инфекции на луковицу ярем­ной вены [25, 68, 77] при остром среднем отите и тем более при хирургической травме последней. В заднем отделе нижней стенки имеется отверстие, через которое барабан­ный нерв (Якобсона) вместе с нижней барабанной артерией вступает в барабанную полость (рис. 30).

Передняя стенка барабанной полости представляет собой тонкую костную пла­стинку, отделяющую эту полость от канала внутренней сонной артерии.

Артерия окружена венозным сплетением, непосредственно на ее стенке распо­лагается симпатическое нервное сплетение. Костная пластинка, отделяющая канал внутренней сонной артерии от слизистой оболочки барабанной полости, прониза­на тонкими канальцами (canaliculi carotico-tympanici), в которых проходят нервные волокна от симпатического сплетения внутренней сонной артерии. Кроме того, иногда в передней стенке барабанной полости встречаются дегисценции, что со­здает опасность повреждения содержимого сонного канала при общеполостной ушной операции. Сонный канал (canalis caroticus) примыкает к нижней половине передней стенки барабанной полости. Почти вся верхняя половина занята бара­банным устьем слуховой трубы, открывающейся'в верхне-передний отдел мезотим-панума. Ширина устья около 3,5 мм. Костная часть слуховой трубы расположена латеральнее канала внутренней сонной артерии. Во время удаления грануляций и холестеатомы при общеполостной ушной операции из устья слуховой трубы следу­ет держать острую ложку лезвием кнаружи.

Задняя (сосцевидная) стенка барабанной полости вверху имеет большое отвер­стие (вход в пещеру), соединяющее надбарабанное углубление и пещеру сосцевид­ного отростка.

25

На медиальной поверхности этого отверстия имеется выпячивание костного наружного полукружного канала, под которым располагается костный канал ли­цевого нерва. На нижнем крае входа в пещеру можно заметить небольшое вдавле-ние (fossa incudis),служащее для короткой ножки наковальни. Непосредственно под этим седлообразным вдавлением на уровне нижнего края окна преддверия от зад­ней стенки выступает заостренное на конце костное возвышение (eminentia pyramidalis).

Внутри этого возвышения располагается стремянная мышца (m. stapedius), при­крепляющаяся своим сухожилием к шейке стремени и тянущая его кзади. При на­пряжении мышцы передняя часть стремени отходит кнаружи. Рядом с пирамидаль­ным возвышением и кнаружи от него видно небольшое костное отверстие для вы­хода барабанной струны в барабанную полость из фаллопиева канала. Последний, содержащий лицевой и промежуточный нервы, в области нижнего края входа в пещеру поворачивает книзу и, пройдя через шилососцевидное отверстие отвесно в задней стенке барабанной полости, заканчивается на наружном основании черепа.

Внутренняя (лабиринтная) стенка барабанной полости (см. рис. 30) является одновременно частью наружной стенки внутреннего уха. В центре ее находится вы­пячивание, соответствующее наружной стенке основного завитка улитки, - мыс (promontorium). Вертикальный размер мыса равен 6 мм, ширина достигает 8 мм. На поверхности мыса имеется несколько бороздок, которые в ряде мест, углубля­ясь, образуют костные каналы, где проходят нервы, образующие барабанное спле­тение, и сопровождающие их сосуды (см. описание иннервации и кровоснабжения среднего уха). Мыс в передне-верхней своей части без выраженной границы пере­ходит во внутреннюю стенку слуховой трубы, а в задне-нижней части резко обры­вается, образуя острый передний край ниши окна улитки. Ниша представляет со­бой цилиндрический канал длиной 1-2 мм, проходящий под навесом мыса внутрь, впереди и вверх. Отверстие ниши, скрытое задне-нижним краем мыса, как под на­весом, обращено назад, к задней стенке барабанной полости. Дном ниши является окно улитки, закрытое тонкой перепонкой (membrana tympani secundaria). Эта пе­репонка не имеет соединительнотканного слоя: ее наружную поверхность образует слизистая оболочка барабанной полости, а внутреннюю - эндотелий лестницы ба­рабана.

Кзади и кверху от мыса находится ниша окна преддверия. Верхний край окна вогнут, нижний - слегка выпуклый. По форме его можно сравнить с подошвенной поверхностью стопы, носок которой обращен впереди [86). Длина окна преддве­рия равняется 3 мм, ширина достигает 1,5 мм; его продольная ось проходит почти горизонтально, имея направление сверху и спереди - книзу и кзади. Окно закрыто основанием стремени, котороеокружено кольцевидной связкой, фиксированной к его краям. У переднего края окна преддверия иногда видно углубление (fossula ante-fenestram), в котором нередко содержатся остатки эмбрионального обызвествле­ния хряща. Здесь часто возникают очаги отосклероза.

Непосредственное над мысом, между ним и крышей барабанной полости про­ходит полуканал мышцы, напрягающей барабанную перепонку (semicanalis m. tensoris tympani), который заканчивается над окном преддверия тотчас же впереди него ложкообразным выступом (processus cochleariformis). От этого выступа к шей­ке молоточка тянется сухожилие упомянутой мышцы. Указанный полуканал отде­ляется тонкой костной перегородкой от костного отдела слуховой трубы, находя­щегося под ним.

26

Над окном преддверия проходит костный ва­лик в направлении спереди и сверху - назад и вниз, который соответствует наружной стенке горизон­тальной части лицевого нерва (фаллопиева канала).

В этом валике находится барабанная часть ли­цевого нерва, проходящая между верхним краем окна преддверия и ампуллярным бугром наружно­го канала, расстояние между фаллопиевым каналом и ампуллярным бугром равно 1,5 мм.

Наружная стенка барабанной полости пред­ставлена барабанной перепонкой и наружной стен­кой аттика, т.е. нижней пластинкой верхней стенки костного наружного слухового прохода.

Барабанная перепонка (рис. 31) является дном наружного слухового прохода и представляет собой тонкую эластичную мембрану овальной формы. Утолщенный край ее (annulus fibrosus) находится в костном кольце барабанной части височной кости. В области передне-верхнего барабанного кольца имеется углубление - барабанная вырезка (incisura tympanica Rivini). Диаметр барабанной перепонки мм. На ее блестящей поверхности можно различить

Рис. 31. Правая барабанная

перепонка [64]:

I - stapes. 2 - crus tongum incudis, 3 - plica malleolaris posterior, 4 — processus lateralis mallei. 5 - pars flaccida m.t.. 6 - plica malleolaris anterior. 7 - manumbrium mallei, 8 -umbo.

примерно 9 мм, толщина - 0,1 следующие опознавательные пункты: рукоятку мо­лоточка, его латеральный отросток, переднюю и заднюю складки и световой конус. Латеральный отросток молоточка и его складки делят барабан­ную перепонку на две неравные части: верхнюю, расслабленную, которая помещается в барабанной вырезке, и нижнюю, натянутую. Последняя имеет три слоя: наружный (эпидермис), внутренний (эпи­телий барабанной полости) и средний (соедини­тельнотканный), в котором имеются радиальные и циркулярные фиброзные волокна. В расслаблен­ной части соединительнотканный слой отсутству­ет. На рис. 31 представлено схематическое деление барабанной перепонки на квадранты (для удобства

клинической отоскопии). Кпереди от верхней по­ловины барабанной перепонки, на латеральной стенке барабанной полости, находится каменисто-барабанная щель (fissura petrotympanica Glaseri), ведущая в суставную впадину височно-нижнечелю-стного сустава. Эта щель содержит барабанную струну, переднюю барабанную артерию и одно­именную вену.

На рис. 32 схематически представлена проекция правой барабанной перепонки на структуры барабан­ной полости.

Рис. 32. Проекция правой барабанной перепопки на барабанную полость

[78]:

I - расслабленная часть, 2 - натяну­тая часть, 3 - световой рефлекс, 4 -наружный отросток молоточка, 5 -рукоятка молоточка, 6 - пупок (mnbo), А - головка молоточка, В - тело на­ковальни, С - вход в пещеру, Д - длин­ный отросток наковальни, Е - стре­мя, F - сухожилие стремянной мыш­цы, G - ниша окна улитки.

27

Латеральная стенка аттика является частью верхней стенки костного слухового прохода, она прикрывает снаружи надбарабанное углубление (recessus epitympanicus), которое в зависимости от расположения дна средней черепной ямки может быть высо-ким', средним или малым. Чем ниже расположено дно средней черепной ямки, тем мень­ше пространство занимает надбарабанное углубление или аттик.

Величина аттика имеет важное прикладное значение для техники аттикоант-ротомии и других слухсохраняющих операций. О величине аттика можно судить на основании не только данных рентгенографии и томографии височной кости, но и особенностей наружной поверхности височной кости, которые обнаружива­ются сразу же после разреза мягких тканей и их отсепаровки в области задней и верхней стенок слухового прохода, а также основания скулового отростка.

Высокому аттику соответствует широкая, косо вниз спускающаяся его латераль­ная стенка, широкое основание скулового отростка височной кости (рис. 33).

Если надбарабанное углубление сред­ней величины, то основание скулового от­ростка широкое, но латеральная стенка аттика имеет почти горизонтальное поло­жение.

При малом надбарабанном углубле­нии основание скулового отростка узкое и латеральная стенка аттика расположе-

Рис. 33. Височная кость с признаками высокого аттика [73]:

] - надсосцевидный гребень, 2 - наружная стенка надбарабанного углубления, 3 - надпроходная ость, 4 - сосцевидный отросток, 5 - костный наружный слуховой проход, 6 - шиловидный отросток.

на горизонтально (рис. 34).

Рис. 34. Признаки малого надбарабанного углубления [68]:

1 - латеральная стенка аттика, 2 - основание скулового отростка, 3 - надсосцеаиднып гребень, 4 - надпроходнал ость.

Малое надбарабанное углубление, как правило, сочетается с предлежанием дна средней черепной ямки по отношению к пещере сосцевидного отростка.

Слуховые косточки (рис. 35). Рукоят­ка молоточка оплетена фиброзными во­локнами среднего слоя барабанной пере­понки, а его головка находится в суставной ямке тела наковальни. Короткая ножка последней располагается во входе в пещеру и может быть повреждена или вывих­нута при неосторожном манипулировании инструментами во время антромастои-дотомии или аттикоантротомии. Длинная ножка наковальни имеет продолжение в виде чечевицеобразного отростка (processus lenticularis), который связан суставом с головкой стремени; основание (подножная пластинка) стремени посредством коль-

цевидной связки прикрепляется к краям окна преддверия. Вся рычажная система слуховых косточек (за исключением рукоятки молоточ­ ка и короткой ножки наковальни) располага­ ется в надбарабанном углублении. К шейке стремени прикрепляется сухожилие стремян­ ной мышцы, а к шейке молоточка - сухожи­ лие мышцы, напрягающей барабанную пере­ понку. Это сухожилие перекидывается через улитковый отросток (processus

Рис. 35. Слуховые косточки [51]:

1 - тело наковальни, 2 - короткая ножки се. 3 - длинная ножки, 4 - лентикуляр-ный отросток. 5 - задняя ножки стреме­ни, 6 - основание стремени. 7 - передняя ножка его. Н - рукоятки молоточка. 9 -передний отросток, 10 - шейка молоточ­ки, 11- головка молоточка. 12 - сустав­ная поверхность тела наковальни.

cochleariformis), как через блок. Сама мышца располагается в мышечио-трубном канале (canalis musculo-tubarius), ее волокна начина­ются от стенок этого канала, от угловой ости клиновидной кости и от верхнего края хряща слуховой трубы.

Цепь слуховых косточек поддерживается системой связок.

Передняя связка молоточка соединяет его шейку с угловой остью (spina angularis) кли­новидной кости, проходя через каменисто-ба­рабанную (Глазерову) щель.

Наружная связка молоточка, начинаясь от его головки и шейки в виде веерообразного

фиброзного пучка, прикрепляется к краям барабанной вырезки (incisura tympanica Rivini); самые задние пучки этой связи известны под названием задней связки моло­точка. Задняя и передняя связки молоточка были названы Гельмгольцем осевой связкой молоточка, т.к. ось его вращения проходит через эту связку [1 7, 25, 62].

Верхняя связка молоточка соединяет его головку со сводом надбарабанного углубления (т.е. с крышей барабанной полости).

Наковальня имеет заднюю связку, соединяющую ее заднюю ножу с дном входа в пещеру, и верхнюю, подвешивающую тело наковальни к своду надбарабанного углубления.

Слизистая оболочка барабанной полости покрывает слуховые косточки, их связки, сухожилия мышц, образуя складки (в виде дупликатуры слизистой оболоч­ки), которые делят барабанную полость на карманы, частично или полностью изо­лированные друг от друга.

Надбарабанное углубление почти полностью изолировано от среднего отдела барабанной полости, между ними имеется только два узких сообщения: одно меж­ду стременем и сухожилием m.tensortympani, другое - между короткой ножкой на­ковальни и пирамидальным отростком. Спереди складка слизистой оболочки, вклю­чающая сухожилие этой мышцы, мышечно-трубный полуканал и переднюю склад­ку молоточка, полностью отделяет аттик от переднего отдела мезотимпанума. Эта складка обычно препятствует проникновению холестеатомы из аттика в мезотим-панум. Верхние связки молоточка и наковальни заключены в складке слизистой оболочки, которая делит аттик на наружный и внутренний отделы, имеющие со-

29

Рис. 36. Система пространств между барабанной перепонкой и шейкой

молоточка [57]:

1 - мелкие пространства между наруж­ной стенкой аттика и шейкой молоточ­ка, 2 - наружная связка молоточка, 3 -складка слизистой между головкой моло­точка и латеральной стенкой аттика, 4 - латеральная стенка аттика, 5 - рас­слабленная часть барабанной перепонки, 6 - карман Пруссака, 7 - латеральный отросток молоточка.

общение со входом в пещеру сосцевидного от­ростка; наружный отдел, в свою очередь, де­лится на верхнюю и нижнюю части складкой слизистой оболочки, расположенной между головкой молоточка и телом наковальни, с одной стороны, и латеральной стенкой атти­ка, с другой. Нижняя часть отделяется наруж­ной связкой молоточка от кармана Пруссака, расположенного между шейкой молоточка и расслабленной частью барабанной перепон­ки (рис. 36). Так как в наружной связке моло­точка имеется отверстие, карман Пруссака и нижняя часть наружного аттика сообщаются между собой. Через отверстие в задней склад­ке молоточка карман Пруссака соединяется и с задним отделом мезотимпанума.

Барабанная перепонка представляет собой плоскую воронку (рис. 37), самая глубокая часть которой (umbo-пупок) соответствует окончанию рукоятки молоточка. Расстояние между мысом и пупком равно около 2 мм. По­этому в среднем зтаже барабанной полости (mesotympanum) различают два кармана

(Трельч): передний и задний, которые сообща­ются между собой, но отделяются от аггика, соответственно, передней и задней склад­ками молоточка. Передний карман Трельча уже заднего, т.к. передние квадранты барабанной перепонки смещены медиально, а задние - латерально. Задний карман Трельча, в отличие от переднего, имеет сообщение с карманом Пруссака, наружным и внутренним отделами аттика, с пещерой, а через нее- с системой клеток сосцевид­ного отростка. Поэтому парацентез, применяющийся для дренирования воздухонос­ных полостей височной кости при остром гнойном среднем отите, наиболее целесо­образно производить в задних квадрантах барабанной перепонки.

4) Сосцевидный отросток. По своей форме он напоминает четырехгранную пи­рамиду, расположенную основанием кверху. К верхушке его прикрепляется сухо­жилие грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, основание его примыкает к твер­дой мозговой оболочке средней черепной ямки. Спереди от отростка располагают­ся барабанная полость и костная часть наружного слухового прохода; сзади - че­шуя затылочной кости. Наружная поверхность представлена paries mastoidalis, внут­ренняя примыкает к твердой мозговой оболочке задней черепной ямки. При удале­нии сосцевидного отростка на трупе или анатомическом препарате обнажается твер­дая мозговая оболочка, покрывающая задние отделы височной доли мозга, пере­дне-нижнюю поверхность полушария мозжечка, а также сигмовидный синус, рас­положенный между отростком и полушарием мозжечка.

Наиболее важным и постоянным образованием сосцевидного отростка является пещера (antrum mastoideum), которая по размерам и форме отдаленно напоминает не­большой боб или фасоль. Его размеры у взрослого: длина 9-15 мм, ширина - 5-8 мм, высота-4-18 мм [17,57]. У новорожденного размеры антрума приближаются к разме­рам его у взрослого.

городки между ними тонкие (рис. 38).

Диплоэтический отросток за­полнен губчатой спонгиозной кос­тью, которая пронизана анастомози-рующими костными венами. Возду­хоносных клеток очень мало, они не­больших размеров и обычно распо­лагаются по соседству с пещерой (рис. 39).

Этот тип отростка нередко обнаруживается на операции, произведенной по поводу молниеносного гнойного отогенного менингита. Очевидно, развитию

Рис. 37. Барабанная перепонка и слуховые

косточки (вид изнутри) [86]: стрелками

показаны передний и задний карманы

Трельча.

1 - аттик, 2 - стремя, 3 - верхняя связка молоточка, 4 - верхняя связка наковальни, 5 - антрум, 6 - задняя связка наковальни, 7 - ячейки сосцевидного отростка, 8 - ли­цевой нерв, У - шиловидный отросток. 10. 18 - барабанная струна, 11- яремная вена, 12 - основание стремени, 13 - фиброзное кольцо, 14 - барабанная перепонка. 15 -канал сонной артерии. 16 - слуховая тру­ба. 17 - полуканал мышцы, напрягающей барабанную перепонку, 19 -мышца, напря­гающая барабанную перепонку.

Верхняя стенка антрума является продол­жением крыши барабанной полости и отделя­ет его от средней черепной ямки. Медиальная стенка довольно толста и отделяет антрум от твердой мозговой оболочки задней черепной ямки. На дне антрума и входа в пещеру видно выпуклое белесоватое возвышение - наруж­ный полукружный канал лабиринта. Сзади и снизу от пещеры располагаются клетки сосце­видного отростка, имеющие сообщение с ней. Спереди пещера сообщается с надбарабанным углублением через вход в пещеру. Наружная стенка (часть paries mastoidalis) пронизана многочисленными мелкими отверстиями для сосудов; здесь обычно гной при мастоидите распространяется под надкостницу. У детей младшего возраста образованию субпериос-тального абсцесса при антрите способствует также не закрывшаяся сосцевидно-чешуйчатая щель.

Различают следующие четыре типа строе­ния сосцевидного отростка: 1) пневматичес­кий; 2) диплоэтический; 3) склеротический; 4) смешанный.

Рис. 38. Схема разреза височной кости по оси ее каменистой части. Пневматический тип строения

сосцевидного отростка [73]:

а) пещера, в) вход в пещеру, с) барабанная полость, с!) ячейки сосцевидного отростка.

Пневматический тип отростка характери­зуется наличием большого количества возду­хоносных клеток различной величины, пере-

31

э того осложнения, кроме снижения имунной защиты, способствует обилие венозных сосудов в отростке, облегча­ющих гематогенное распространение инфекции из среднего уха в полость че­репа. В формировании диплоэтическо-го типа строения отростка играют роль длительные хронические заболевания внутренних органов, авитаминозы, ра­хит.

Рис. 39. Схема разреза височной кости по оси ее каменистой части. Диплоэтический тип

строения сосцевидного отростка [73J: а) пещера, в) вход в пещеру, с) барабанная по­лость, d) спонгиозная кость сосцевидного отро­стка.

Склеротический тип отростка харак­теризуется отсутствием воздухоносных клеток, за исключением пещеры. Кость сосцевидного отростка очень плотная, со­держит мало сосудов. Склеротический от-

росток чаще развивается в результате хро­нического воспалительного (реже - рецидивирующего острого) процесса в височ­ной кости. Этот тип строения отростка способствует запоздалой диагностике ос­ложнений гнойных отитов и представляет трудности при операциях на височной кости , особенно для начинающих отохирургов (рис. 40).

Смешанный тип строения сосцевид­ного отростка характеризуется сочетани­ем элементов предыдущих форм.

Тип строения сосцевидного отростка определяется к 6-7 годам жизни. Важное значение для отохирургии имеет топогра­фия клеточных систем сосцевидного от­ростка.

Различают следующие группы ячеек в сосцевидных отростках пневматическо-

Рис. 40. Схема разреза височной кости по оси ее каменистой части. Склеротический тип

строения сосцевидного отростка [73]: а) пещера, в) вход в пещеру, с) барабанная по­лость, d) склерошрованная кость сосцевидно­го отростка.

го типа:

1) Периантральные, окружающие пе­ щеру снаружи, сверху, сзади и снизу.

2) Верхушечные, расположенные в области верхушки сосцевидного отрост­ ка.

3. Пороговые, находящиеся между периантральными и верхушечными клетка­ ми; они расположены в несколько рядов по направлению от наружной до внутрен­ ней кортикальной пластинки сосцевидного отростка.

4. Перифациальные, сопровождающие нисходящую часть канала лицевого не­ рва, расположенную в передней стенке сосцевидного отростка.

5. Перисинуозные, расположенные кпереди, кзади и кнаружи от сигмовидного си­ нуса.

6. Угловые, находящиеся кзади от периантральных в сино-дуральном углу между верхним коленом сигмовидного синуса и твердой мозговой оболочкой средней че­ репной ямки. Иногда в углу между этими образованиями имеется большая клетка, распространяющаяся в кости кзади над поперечным синусом и отграниченная от других клеток. Эту анатомическую особенность Beyer [68] назвал «мертвым углом»

(«Todeswinkel»), т.к. если эту клетку не вскрыть во время антромастоидотомии, она может стать источником инфицирования мозговых оболочек, большого мозга и мозжечка, грозя­щим летальным исходом.

/*нс. 47. Границы треугольника

Траутманна на вскрытом сосцевидном

отростке [86]:

1 - треугольник Траутманна, 2 - проек­ция дна средней черепной лмки. 3 - кост­ный массив лабиринта, 4 - проекция пе­реднего крал сигмовидного синуса.

Важной топографо-анатомической зоной для хирургического доступа к передним абс­цессам мозжечка (которые встречаются чаще чем задние) является треугольник Траутман-на. Он ограничен сверху задней частью верх­него края пирамиды и верхним каменистым си­нусом, сзади - передним краем сигмовидного синуса и спереди - костным массивом лаби­ринта. На вскрытом сосцевидном отростке при обычной мастоидотомии о величине тре­угольника Траутманна можно судить по по­ложению крыши антрума, костного валика, соответствующего положению сигмовидного синуса и костного массива лабиринта (рис. 41).

У брахицефалов этот треугольник уже, чем у долихоцефалов, а при резко выра­женном предлежании сигмовидного синуса может вообще отсутствовать [25. S6].

П ри избыточной пневматизации височ­ной кости помимо систем воздухоносных клеток в пределах сосцевидного отрост­ка могут наблюдаться следующие группы ячеек, на которые нередко распространя­ется воспалительный процесс:

Рис. 42: а - Расположение левого лицевого

нерва относительно барабанной полости и

сосцевидного отростка [78J:

1 - кора головного мозга, 2 - субарахноидальное пространство, 3 - канал, 4 - слуховая труба, 5 - внутренняя сонная артерия, 6 - луковица ярем­ной вены, 7 - твердая мозговая оболочка, 8 -вход в пещеру, 9 - наружный полукружный канал, 10 - окно преддверия, 11 - пирамидальный отро­сток, 12-мыс, 13 - сосцевидный отросток, 14-лицевой нерв, 15 - окно улитки.

1. Скуловые клетки, находящиеся в основании скулового отростка и в задне- верхней стенке костного слухового про­ хода.

2. Чешуйчатые, расположенные в че­ шуе височной кости.

3. Затылочные клетки, локализующи­ еся в чешуе затылочной кости и сообща­ ющиеся с перисинуозными клетками.

4. Перитубарные, окружающие слухо­ вую трубу.

5. Перибульбарные, граничащие с лу­ ковицей яремной вены.

6. Перилабиринтные, окружающие лабиринт и сообщающие пещеру с клет­ ками верхушки пирамиды височной кос­ ти.

Лечение гнойно-кариозных процессов в области расположения этих клеточных систем требует применения специальных хирургических методик.

5) Нервы среднего уха.

33

Лицевой нерв

Лицевой нерв в пределах сосцевидно­го отростка расположен в глубине его пе­редней стенки на протяжении от его вто­рого колена, расположенного под возвы­шением горизонтального полукружного канала, до шилососцевидного отверстия. Этсфасстояние равно 12-13,5 мм. Н? рис.42 представлены барабанная и сосцевидная части лицевого нерва.

Чувствительная и вегетативная ин­нервация среднего уха обеспечивается тройничным, лицевым, языкоглоточным, блуждающим нервами, а также волокна­ми симпатического нервного сплетения внутренней сонной артерии. Разветвления перечисленных нервов неоднократно ана-стомозируют друг с другом.

Анастомозы барабанного нерва (ветви языкоглоточного нерва) и симпа­тических нервных волокон, отходящих от сплетения внутренней сонной арте­рии, образуют барабанное сплетение, расположенное на медиальной стенке барабанной полости, Это сплетение обеспечивает иннервацию слизистой оболочки барабанной полости, сосце­видного отростка и слуховой трубы (рис. 43).

Рис. 42: б - Отношение фаллопиеваканала (4) и

наружного и полукружного канала (2) к образованиям среднего и наружного уха [86]:

1 - пещера; 2 - наружный полукружный канал; 3 -наковальня; 4 - канал лицевого нерва; 5 и 9 -надбарабанное пространство; 6 - задняя стенка костного слухового прохода; 7 - барабанная перепонка; 8 - вход в пещеру; 9 - надбарабанное углубление; 10 - барабанное кольцо (annulus tympanicus)

Р ис. 43: Иннервация среднего уха [85]: 1 - лицевой нерв, 2 - языкоглоточный нерв, 3 -тройничный нерв, 4 - ramus mandihularis, 5 - г. maxillaris, 6 - r.ophthaimicus V, 7 - крылонебный узел, 8 - ушной узел, 9 - стремянной нерв, 10 -барабанная струна, 11- крыловидный нерв, 12 - п. musculi tensoris tympani, 13 - n.petrosus superfic.maior, 14 - n.petrosus superfic. minor, 15 -n.petrosus profundus, 16 - Видиев нерв, 17 - бара­банный нерв, 18 - п.п. carctico-tympanici, 19 - внут­ренняя сонная артерия, 20 - коленчатый узел, 21 -слуховая труба, 22 - canalis musculo-tubarius, 23 -ganglion Gasseri, 24 - сосцевидный отросток, 25 -ши.1овидный отросток

На внутреннюю поверхность барабанной перепонки также проходят веточки из барабанного сплетения, которые частично анастомозируют с нервной сетью на ее наружной поверхности, эта сеть представлена в передней половине перепонки разветвлениями ушновисочного нерва, а в задней - ramus auricularis n.vagi.

Практическое значение (при парацентезе) имеет то обстоятельство, что середи­на задней половины барабанной перепонки относительно свободна от нервных эле­ментов [17].

3 Зак. 206

34

Мышца, напрягающая барабанную перепонку, иннервируется веточкой тройничного нерва, а стремянная мышца - одноименным нервом, отходящим от ствола лицевого нерва. Барабанная струна (chorda tympani), содержащая ве­гетативные волокна от промежуточного нерва (n.accessorius), покидает фалло­пиев канал в его нисходящей части у задне-верхнего края барабанной перепон­ки, пересекает барабанную полость, проходя между молоточком и длинной нож­кой наковальни, и через каменисто-барабанную щель выходит за пределы ви­сочной кости. Вегетативные волокна в стволе струны обеспечивают секретор­ную функцию подчелюстной и подъязычной слюнных желез, а также имеют от­ношение (через анастомозы) к иннервации сосудов ушного лабиринта [47 62]. Этот факт имеет прикладное значение для хирургического лечения болезни Ме-ньера. Резекция барабанной струны и части барабанного сплетения нередко пре­кращает приступы головокружения и уменьшает шум в пораженном ухе.

6) Кровоснабжение среднего уха

Артерии среднего уха представлены на следующей схеме (рис. 44).

Большинство артерий, снабжающих среднее ухо, отходят от наружной сонной артерии, за исключением средней обо-лочечной артерии.

Наиболее важными источниками кровоснабжения среднего уха являются (рис. 44):

1. передняя барабанная артерия (ветвь челюстной артерии), которая проникает через каменисто-барабанную щель (fissura petrotympanica Glasevi) в барабанную полость и васкуляризиру- ет ее передние отделы, в том числе ба­ рабанное устье слуховой трубы;

2. глубокая барабанная артерия (ветвь верхнечелюстной артерии), она

Рис. 44. Артериальное кровоснабжение среднего уха (пояснения в тексте) [85].

входит через отверстие в дне барабан­ной полости и питает нижние ее отде­лы;

3) верхняя барабанная артерия

(ветвь средней оболочечной артерии), вступающая в барабанную полость через ка­менисто-чешуйчатую щель и снабжающая преимущественно верхний этаж бара­банной полости;

4. шилососцевидная артерия (ветвь задней ушной артерии), которая входит сна­ ружи в фаллопиев канал и через шилососцевидное отверстие проникает сквозь зад­ нюю стенку барабанной полости и васкуляризует ее задние отделы, медиальную стенку, пещеру и слизистую оболочку клеток сосцевидного отростка; кость сосце­ видного отростка получает питание за счет сосцевидной ветви затылочной арте­ рии;

5. ветви восходящей глоточной артерии, снабжающие слуховую трубу и пере­ дне-нижний отдел барабанной полости.

Кроме того, в кровоснабжении передней и внутренней стенок барабанной по­лости принимают участие мелкие сосуды, проникающие в нее из канала внутрен­ней сонной артерии (а.а. carotico-tympanici).

35

Вены среднего уха вливаются в венозное сплетение, окружающее внутреннюю сонную артерию, в венозное сплетение височно-нижнечелюстного сустава, в вены твердой мозговой оболочки, наконец, в вены наружного уха через анастомозы, проникающие через бараб'анную перепонку [17].

б. Особенности хирургической анатомии наружного