2. Нижняя трахеостомия

I) Срединный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи от бугорка перстневидного хряща до яремной вырезки (рис. 279).

Рис. 279. Разрез мягких

тканей шеи при нижней

трахеостомии [3]:

2. Рассечение второй фасции шеи и проникнове­ ние в надгрудинное межапоневротическое простран­ ство.

3. Тупое разведение клетчатки этого простран­ ства; яремную венозную дугу защищают тупым крючком.

4. Рассечение третьей фасции шеи, проникнове­ ние в предвисцеральное клетчаточное пространство; грудинно-щитовидные и грудинно-подъязычные мышцы оттягивают в стороны тупыми крючками.

5. Тупое разведение клетчатки предвисцераль- ного пространства, при этом отодвигают в сторо­ ны сосуды и защищают их тупыми крючками.

6) Отсепаровка и оттягивание перешейка щито­ видной железы кверху тупым крючком.

7. Фиксация трахеи острым трахеостомическим крючком и подтягивание её кверху - в операционную рану.

8. Рассечение колец трахеи снизу вверх по сред­ ней линии, обычно пятого и шестого (рис. 280).

9 ) Введение канюли с помощью трахеорас-ширителя.

10) Направляющие швы на верхний и ниж­ний края шейной раны.

I1) Фиксация канюли с помощью марлевых завязок вокруг шеи.

Особенности нижней трахеостомии в раннем детском возрасте

Рис. 280. Рассечение колец трахеи [3]

1 - trachea; 2 -fascia praetrachealis; 3 - glandula thyreoideEea.

А) Фиксация трахеи перед её разрезом осу­ществляется оттягиванием перешейка щито­видной железы с помощью тупого крючка краниально и кверху (рис. 281).

Рис. 182. Использование катетера

в качестве мандрена для введения

канюли в трахею [84].

Б) Введение канюли целесо­образно произ­водить не с тра-хеорасширите-лем Труссо, а с помощью рези­нового катете­ра, который вставляется в наружную труб­ку как мандрен (рис. 282).

Рис. 281. Фиксация трахеи перед ее

разрезом у детей младшей

возрастной группы [73].

В) При отсутствии катетера края разреза трахеи прошивают шелковыми лигатурами; под­тянув эти "держалки" кверху и в стороны, мож­но ввести трахеостомическую канюлю без зат­руднений (рис. 283). При необходимости "держалки" могут быть использованы для формирова­ния стойкой трахеостомы.

3. Конико- и крикотомия Применяются при внезапной асфиксии, когда нет времени для выполнения типичной трахеосто-мии и интубации гортани.

При одномоментном вскрытии просвета гор­тани на уровне конической связки исключается

возмож­ность по­вреждения пищевода (рис. 284).

Рис. 283. Введение канюли в трахею с помощью "держалок".

Паци­ента укла­дывают на спину, под плечи поме­щают ва­лик. Врач,

Рис. 284. Схема, иллюстрирующая

невозможность повреждения пищевода

при коникотомии. Верхний отдел

пищевода защищен печаткой

перстневидного хряща от конца

скальпеля, прокалывающего коническую

связку.

встав справа от больного, указательным пальцем левой руки нащупывает бугорок перстневидного хряща и углубление меж­ду ним и нижним краем щитовидного хря­ща, соответствующее расположению кони­ческой связки.

Большим и средним пальцами левой руки фиксируют щитовидный хрящ, натя­гивая кожу над хрящами гортани и смещая

хею для профилактики перихондрита и стойкого руб-цового стеноза гортани.

4. Ларингофиссура

Операция производится для удаления внутри гор­танных опухолей, ревизии гортани при тяжёлых травмах (например, огнестрельных ране­ниях). Порядок её выполнения следую­щий:

1) Делают сре­динный разрез кожи и подкожной клет­чатки сверху вниз от верхнего края щитовидного хряща книзу длиной 10-12 см.

2. Выполняют верхнюю трахеостомию.

3. Рассекают фасции шеи, обнажают хрящи гортани; мягкие ткани шеи растягивают крюч­ ками (рис. 288).

4. По средний ЛИНИИ рассекают коническую Рис. 288. Срединный разрез мягких СВЯЗКу. тканей шеи [3].

Рис. 287. Варианты срочного

горлосечения: коникотомия

(сплошная черная линия) и

крикотомия (прерывистая

линия).

Рис. 285. Положение пальцев левой руки хирурга при

коникотомии и трахеостомии [73].

кзади кивательные мышцы и расположенные под ними шейные сосудистые пучки (рис. 285).

Скальпелем производят горизонтальный попе­речный разрез мягких тканей шеи длиной 2-3 см на уровне верхнего края перстневидного хряща, про­никая в полость горта­ни (рис 286), вводят трахеостомическую канюлю (или интуба-ционную трубку с манжеткой) и делают искусственное дыха­ние. Если расстояние между перстневидным и щитовидными хря­щами недостаточное для проведения труб­ки, следует рассечь кольцо перстневидного хряща (рис. 287).

После восстановле­ния самостоятельного

Рис. 286. Схема разреза мягких тканей шеи при коникотомии

дыхания необходимо произвести типичную верхнюю или нижнюю трахеостомию и пере­местить канюлю в тра-

Рис. 289. Ларингофиссура [84]:

А - обнажение хрящей гортани, Б - вид полости гортани после разведения пластинок рассеченного щитовидного хряща.

5. Ножницами Купера или кусачками Листона строго по средней линии рас­ секают щитовидный хрящ; его пластинки разводят крючками (рис. 289).

6. После удаления опухоли, инородных тел, нежизнеспособных фрагментов хряща и т.п. останавливают кровотече­ ние, производят тампонаду полости гор­ тани по Микуличу.

5. Перевязка внутренней яремной вены

Это вмешательство показано при по­дозрении на септический тромбоз вены отогенной или тонзилогенной природы, предупреждения гнойных метастазов в лёгкие и другие внутренние органы, а также как предварительный этап опера­ции Крайля при расширенной ларингэк-томии. Положение больного - на спине, голова повёрнута в противоположную сторону. Порядок выполнения хирурги­ческих приемов следующий:

^р"^с- ²⁹°- ^рюре³ мягких тканей шеи при операции перевязки внутренней яремной вены [83].

1) Разрезают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию шеи с заключённой между её листками подкожной мышцей по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мыш­цы, начиная ОТ уровня верхнего Края ЩИТОВИДНОГО хряща (рИС. 290).

2) Рассекают фасциальное влага­лище грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, отсепаровывают и оттягива-

Рис. 291. Отсепаровка грудшшо-кяючично-сосцевидной мышцы [83].

Рис. 292. Расположение внутренней яремной

вены, общей сонной артерии и лопаточно-

подъязычной мышцы [83].

ют ее тупым крючком кнаружи (рис. 291).

3) Проводят гемостаз и ориенти­ровку в границах операционного поля (рис. 292).

Через внутренний листок фасциального влагалища грудинно-ключично-со-сцевидной мышцы определяется пульсация общей сонной артерии. Кнаружи от артерии просвечивает синеватая внутренняя яремная вена, а в нижнем углу рани

сосудистый пучок косо пересекает ло-паточно-подъязычная мышца.

4) Вскрывают внутренний листок фасциального пучка кивательной мыш­ цы. Лопаточно-подъязычную мышцу оттягивают тупым крючком книзу или пересекают, если она мешает дальней­ шему ходу операции.

Между внутренней яремной веной и сонной артерией кзади от них, распо­лагается блуждающий нерв, который следует щадить во время операции, как и нисходящую ветвь подъязычного не­рва, проходящую вдоль передней повер­хности сонной артерии.

Рис. 293. Отсепаровка внутренней яремной вены [83].

5) Вскрывают влагалище сосуди­ сто-нервного пучка шеи, тупо отсепа- ровывают внутреннюю яремную вену и отделяют её от сонной артерии, ста-

раясь не повредить блуждающий нерв и лицевую вену (рис. 293).

6) Ориентируются в протяженнос­ти тромбоза внутренней яремной вены. Если вена затромбирована только в вер­хних её отделах, перевязка сосуда прр-изводится выше впадения в неё лицевой вены. Если тромб распространяется ниже устья общей лицевой вены, внут­реннюю яремную вену перевязывают на 1 см ниже конца тромба двумя лига­турами. Иглу Дешана провозят со сто­роны сонной артерии, стараясь не зах­ватить блуждающий нерв (рис. 294).

Рис. 294. Проведение иглы Дешана под внутреннюю яремную вену [83].

7 ) Перевязывают внутреннюю ярем­ную вену (рис. 295) непосредственно ниже тромба.

Рис. 295. Перевязка внутренней яремной вены [83].

На 1,5-2 см ниже первой лигатуры накладывают вторую (рис. 296).

Рис. 296. Внутренняя яремная вена перевязана двумя лигатурами [83].

Перевязывают также лицевую вену и иссекают её, если она затромбирова­на. Верхнюю культю внутренней ярем­ной вены разрезают, и после извлечения тромба, вшивают в верхний угол раны. Этот приём даёт возможность дрениро­вать луковицу яремной вены и удалить из неё тромб промыванием антисепти­ческими растворами.

8) К перевязанной вене подводят полоски перчаточной резины в качестве дре-

II*