Заключение по верификации синдромного диагноза

Этот раздел является итогом академической истории болезни по курсу пропедевтики, в котором оцениваются результаты верификации синдромов. В тех случаях, когда в результате верификации получены данные, требующие коррекции или ревизии синдромного диагноза, последний должен быть сформулирован вновь, а "патогенетическая цепочка" пересмотрена.

Возвращаясь к рассмотренным выше примерам, необходимо сопоставить выделенные синдромы с результатами параклинического обследования:

• синдром уплотнения легочной ткани, лихорадочный синдром, выявленные рентгенологические изменения в легких и лабораторные признаки воспаления дадут основание говорить о воспалительных изменениях легочной ткани;

• транзиторная форма синдрома ангинозных болей при физической нагрузке, депрессия сегмента ST, высокое содержание холестерина в крови, отсутствие воспалительных изменений дадут основание говорить о синдроме стенокардии напряжения.

Форма заключения может носить примерно такой вид: Выявленная на прямой и правой боковой рентгенограммах грудной клетки инфильтрация легочной ткани в пределах нижней доли правого легкого подтверждает синдром уплотнения легочной ткани и в сочетании с лихорадочным синдромом, лейкоцитозом, нейтрофильным сдвигом влево, ускоренной СОЭ дают основание говорить о его воспалительном характере”.

Формулировка ведущего клинического синдрома выносится на титульный лист истории болезни.

Библиография. Приводится список литературы, используемой при написании академической истории болезни.

Часть II внутренние болезни (III семестр)

Введение. Настоящий раздел учебного пособия адресован студентам стоматологического факультета, приступающим к изучению модулей «Внутренние болезни» и «Клиническая фармакология» и завершающей части изучения дисциплины - самостоятельной работе по написанию академической истории болезни.

Курация больного завершает изучение процесса клинического исследования больного и создаёт предпосылки для перехода к главному в медицинской деятельности врача - лечению.

Основной задачей этого раздела является постановка и формулировка нозологического (предварительного) и клинического диагнозов, реализуемая на следующих этапах:

• по ведущему клиническому синдрому составление перечня синдромоcходных заболеваний, служащего основой для дополнительного обследования больного и дифференциального диагноза;

• на основании синдромного диагноза формулировка предварительного (нозологического) диагноза (название основного заболевания, его осложнения, сопутствующие заболевания) в соответствии с номенклатурой заболеваний и современными классификациями;

• составление плана верификации синдрома (-ов) и предварительного диагноза;

• получение результатов лабораторных и инструментальных исследований;

• клиническая оценка результатов лабораторных и инструментальных исследований по их соответствию нормативам и клинике, корреляции между собой;

• дифференциальный диагноз;

• формулировка клинического диагноза (название основного заболевания, индивидуальные особенности его течения, осложнение, сопутствующие заболевания);

• далее следуют разделы, посвященные лечению, ежедневное динамическому наблюдению за течением болезни; завершает историю болезни выписной эпикриз.