Таблиця 37

Рекомендована орієнтація вікон приміщень лікувально-профілактичних закладів відносно сторін світу

Назва приміщення	Географічна широта
	південніше за 45° північної широти	в межах 45-55° північної широти	північніше за 55° північної широти
Операційні, реанімаційні, секційні пологові зали	Пн, ПнС, ПнЗ	Пн, ПнС, ПнЗ	Пн, ПнС, C
Палати для туберкульозних та інфекційних хворих	Пд, ПдС, С, Пн*, ПнС*, ПнЗ*	Пд, ПдС, С, ПнС*, ПнЗ*	Пд, ПдС, ПдЗ, ПнС*, ПнЗ*
Палати інтенсивної терапії, дитячих відділень для дітей до 3 років, кімнати для ігор у дитячих відділеннях	He допускається орієнтація - 3, для палат інтенсивної терапії - 3 та ПдЗ
Лабораторії для проведення бактеріологічних досліджень, приймання інфекційного матеріалу та його аналізу, прозекторські	Пн, ПнС, ПнЗ, ПдС, C	Пн, ПнС, ПнЗ, ПдС, C	Пн, ПнС, ПнЗ, ПдС, C

Примітка:

Пн - північна, Пд - південна, 3 - західна, C - східна, ПнС - північно-східна, ПнЗ - північно-західна, ПдС - пів­денно-східна, ПдЗ - південно-західна.

* Допускається орієнтація вікон палат, загальна кількість ліжок в яких складає не більше ніж 10 % від загаль­ної кількості ліжок у відділенні.

Різноманітні функціонально-технологічні вимоги ставляться і до штучного освіт­лення лікарняних приміщень, для чого використовують як лампи розжарювання, так і люмінесцентні лампи. За допомогою останніх, як правило, здійснюється загальне освітлення, проте останнім часом вони знайшли широке визнання і для організації локального освітлення.

Нормативні значення штучного освітлення приміщень лікувально-профілактичних закладів

Нормативні значення показників щодо мінімального освітлення робочих повер­хонь у разі використання загального штучного освітлення приміщень лікувально- профілактичних закладів наведені в таблиці 38.

Назва приміщення*	Рівень освітлення ро­бочих приміщень, лк
Операційна (0,8 м)	400
Пологовий та реанімаційний зали, наркозна, перев’язувальна (0,8 м)	500
Передопераційна, приміщення для спостереження за операціями (0,8 м)	300
Кабінети лікарів (оглядові) (0,8 м) **	500
Кабінети лікарів (ординаторські) (0,8 м) **	300
Кабінети функціональної діагностики (0,8 м) **	150
Фізіотерапевтичні кабінети (0,8 м) **	150
Кабінети для лікування сном (0,8 м) **	50
Кабінети психіатричних відділень (0,8 м) **	100
Палати післяопераційні, інтенсивної терапії, для новонароджених, для хворих на глаукому, ізолятор (0,8 м) **	150
Інші палати (0,8 м) **	100
Кімнати для клініко-лабораторних досліджень (0,8 м)	300
Секційна (0,8 м)	400
Кімнати денного перебування (0,8 м)	200
Приміщення для миття і стерилізації суден, санітарні кімнати, клізмова (підлога)	75
Коридори в операційному блоці (підлога)	150
Коридори в палатних відділеннях (підлога) **	150

Таблиця 38

Примітка:

* В дужках - висота над рівнем горизонтальної площини підлоги, для якої нормується рівень освітлення.

** Мають бути передбачені штепсельні розетки для місцевого штучного освітлення.

Крім загального освітлення, потрібно передбачити розміщення настінних світильни­ків біля кожного ліжка на висоті 1,7 м від підлоги. Саме на такій висоті мають бути роз­ташовані настінні світильники і в кабінетах лікарів та біля кушеток для огляду хворих.

Усі палати повинні бути оснащені черговим нічним освітленням. Для цього сві­тильники встановлюються у спеціальних нішах біля кожних дверей на висоті 0,3 м

від підлоги (в дитячих і психіатричних відділеннях - над прорізом дверей на висоті не менше ніж 2,3 м).

Вимикачі загального та чергового нічного освітлення мають установлюватися за межами палати, в коридорах біля входу в палату або централізовано біля поста медич­ної сестри. В психіатричних відділеннях усі вимикачі загального і нічного чергового освітлення розміщуються таким чином, щоб забезпечити доступ до них лише обслу­говуючого персоналу. Подібні вимоги ставляться і до установлення інших елементів (штепсельні розетки для пересувної апаратури тощо) електрообладнання. Налаго­джуючи локальне освітлення в палатах, слід створити необхідну безпеку для хворих шляхом улаштування світлозахисної арматури світильників, а також передбачати таке їх розміщення, яке дозволяє легко вмикати і вимикати приліжкові світильники, не по­рушуючи комфортності зорового сприймання хворих ввечері та їх сну вночі.

Необхідно передбачити і улаштування аварійного освітлення для цілої низки при­міщень, до числа яких, передусім, належать операційні, пологові зали, перев’язуваль­ні, маніпуляційні, реанімаційні палати та палати інтенсивної терапії.

2. Санітарно-гігієнічний та протиепідемічний режим лікарні

Багаторічний міжнародний та вітчизняний досвід експлуатації лікувально-профі­лактичних закладів дозволяє усвідомити та визначити незаперечну необхідність орга­нізації відповідного санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режиму як обов’яз­кової і надзвичайно важливої умови щодо нормального та ефективного їх існування.

На всіх етапах зародження та наступного розвитку клінічної медицини, починаючи від Гіппократа і до наших днів, її видатні представники неодноразово підкреслювали, що адекватне лікування хворого можливе лише за умов суворого дотримання певних гігієнічних рекомендацій, котрі мають бути органічною частиною схем лікування, які використовуються.

Однак організація санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режиму в лікуваль- но-профілактичних закладах залежить не тільки від їх відповідності основним архі­тектурно-планувальним, технологічним і гігієнічним вимогам. Достатньо важливе, а іноді й вирішальне значення має дотримання вимог, які охоплюють різнобічне коло питань і передбачають забезпечення оптимального санітарного стану приміщень, об­ладнання та інвентарю, систему проведення дезінфекційних заходів, охорони та гігі­єни праіу медичного персоналу, особисту гігієну хворих тощо.

Відповідно до нормативних документів, серед загальних вимог щодо забезпечення адекватного санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режиму сучасних стаціона­рів, у першу чергу, слід відзначити той факт, що всі приміщення, обладнання, медичний та інший інвентар лікувально-профілактичних закладів потрібно тримати в чистоті.

Вологе прибирання приміщень (миття підлоги, протирання меблів, обладнання, під­віконня, дверей тощо) здійснюється з використанням мийних і дезінфекційних засобів не рідше двох разів на добу, а у разі необхідності - частіше. Протирання віконного скла зсередини має проводитися один раз на місяць. Увесь інвентар для прибирання (відра, миски тощо) повинен мати чітке маркірування з назвою приміщень і видів робіт, що виконуються, використовуватися суворо за призначенням та зберігатися окремо.

Генеральне прибирання палат та інших функціональних приміщень і кабінетів, що передбачає ретельне миття стін, підлоги, всього обладнання, а також протирання меблів, світильників та захисних жалюзі, має проводитися згідно із затвердженим графіком не рідше одного разу на місяць. Водночас генеральне прибирання (миття і дезінфекція) операційного блоку і перев’язочних повинно проводитися один раз на тиждень із обов’язковим звільненням приміщень від обладнання, меблів та іншого інвентарю. У стаціонарі постійно має зберігатися 2-3-місячний запас мийних і дезін­фекційних засобів.

Для збирання сміття, а також інших відходів у коридорах, туалетах та інших допо­міжних приміщеннях розташовують урни, в процедурних та інших аналогічних при­міщеннях, пов’язаних із медико-технологічним процесом - педальні відра.

Приміщення, що потребують особливого режиму стерильності, асептики та анти­септики (операційні, перев’язочні, пологові зали, палати реанімації та інтенсивної терапії, палати для новонароджених та недоношених дітей, а також для дітей віком до 1 року, процедурні, інфекційні бокси, бокси бактеріологічних і вірусологічних лабо­раторій, молочні кімнати), після прибирання, а також у процесі поточної експлуатації необхідно періодично опромінювати стаціонарними або пересувними ультрафіоле­товими бактерицидними лампами, виходячи із розрахунку I Вт на 1 м³ приміщення.

Палати та інші приміщення, що потребують доступу свіжого повітря, провітрю­ють не менше чотирьох разів на добу з використанням кватирок, фрамуг або стулок.

Один раз на рік, а у разі необхідності і частіше, потрібно проводити поточний ремонт приміщень, причому усунення дефектів (ліквідація затікань на стелі і стінах, слідів сирості, цвілі, ремонт тріщин, щілин, вибоїн), що мають місце, необхідно про­водити негайно.

Капітальний ремонт приміщень і споруд із заміною застарілого інженерного об­ладнання, систем опалення, вентиляції, каналізаційно-водопровідних мереж та са­нітарно-технічного обладнання має проводитися залежно від їх реального стану та може бути поєднаний з реконструкцією стаціонару.

Під час проведення поточного або капітального ремонту функціонування примі­щень повинно бути припинено. Документація (наприклад, кошторис) на проведення капітального ремонту, поєднаного з реконструкцією, обов’язково узгоджується із дер­жавною санітарно-епідеміологічною службою та закладами Державного комітету з нагляду за охороною праці.

Відремонтовані споруди та приміщення після виконання всіх робіт, передбачених кошторисом на ремонт або реконструкцію, обстежує приймальна комісія за обов’яз­кової участі представників регіональної санітарно-епідеміологічної станції, яка за підсумками обстеження оформлює відповідний акт.

Щороку, але не пізніше ніж за 2 тижні до початку опалювального сезону, прово­дять підготовку всіх приміщень до зими (профілактична перевірка і ремонт систем опалення, вентиляції і кондиціювання повітря, засклення і утеплення вікон, утеплен­ня дверей, тамбурів тощо).

Адміністрація лікарні за договорами із дезінфекційною службою організовує по­стійну профілактичну дезобробку приміщень спрямовану на боротьбу з комахами і гризунами.

Заміна білизни для хворих має проводитися не рідше одного разу на 7 днів. За­бруднену білизну замінюють терміново. Заміну постільної білизни породіллям слід проводити один раз на 3 дні, натільної білизни і рушників - щодня, підкладних сер­веток- у разі необхідності. Заміна білизни хворим після операції має проводитися систематично до припинення виділень із ран.

Забруднену білизну збирають у спеціальну тару (поліетиленові мішки, спеціально обладнані білизняні візки тощо), яка є пристосованою для цього. Тимчасове зберіган­ня забрудненої білизни (не більше ніж 12 годин) у відділеннях потрібно проводити в санітарних кімнатах або в інших спеціально відведених для цього приміщеннях у закритій тарі (металеві діжки, щільні ящики та інші ємності, які легко підлягають де­зінфекції). Для роботи із забрудненою білизною персонал забезпечують санітарним одягом (халат, косинка, рукавички, маска).

Чиста білизна зберігається в спеціально відведених приміщеннях (білизняні). Без­посередньо у відділеннях зберігається лише добовий запас чистої білизни, які розмі­щують у відповідних приміщеннях, забезпечених полицями з гігієнічним покриттям, що легко підлягають вологому прибиранню і дезінфекції, або на робочих місцях (на постах медичних сестер та в інших приміщеннях із чистим режимом) за наявності спеціально виділених для цього звичайних (краще вбудованих) шаф. В акушерських стаціонарах (пологових будинках), приміщеннях з асептичним режимом та у відділен­нях для новонароджених дітей повинна використовуватися лише стерильна білизна.

Допускається перебування хворих у стаціонарах у домашньому одязі. У відділенні хворому видають індивідуальний рушник та індивідуальні предмети догляду: склян­ка, якщо потрібно - напувальник та підкладне судно. Можна мати свої зубну щітку, пасту, мило, бритву, чашку, ложку тощо. Білизна і тара мають бути промаркіровані для кожного відділення. Зберігати у відділеннях немаркіровану білизну не дозволяється.

Прання лікарняної білизни здійснюють централізовано у спеціальних пральнях, розміщених при лікарнях. Лише в окремих випадках допускається прання лікарня­ної білизни у міських комунальних пральнях за умов виділення в них спеціальних технологічних ліній, що виключають можливість контакту лікарняної білизни з нелі- карняною. Білизну інфекційних, обсерваційних і гнійно-хірургічних відділень перед пранням піддають дезінфекції у спеціальних приміщеннях шляхом обробки дезін­фекційними розчинами в пральних машинах.

Доставка забрудненої білизни в пральню та забирання чистої має здійснюватися в упакованому вигляді: в закритій тарі зі щільної тканини, спеціально закритих кон­тейнерах на колесах, які мають маркіровку з позначками “чиста” або “брудна” (білиз­на) та засвідчують її належність певному закладу. Тара не повинна мати яких-небудь дефектів, щоб уникнути забрудненню білизни під час транспортування. Перевезен­ня брудної і чистої білизни в одній тарі не допускається. Прасування тканинної тари (мішків) має здійснюватися одночасно з білизною.

Після виписування кожного хворого або забирання померлого матраци, подушки, та покривала замінюють і у разі необхідності піддають дезінфекційній обробці.

Під час надходження до стаціонару хворі (за винятком тих, що мають медичні протипоказання) у разі необхідності і залежно від результатів огляду мають пройти

спеціальну санітарну обробку в приймальному відділенні (прийняти душ, ванну, зрі­зати нігті тощо). Для цього кожному хворому видають мило та мочалку для індиві­дуального користування. Після санітарної обробки кожний хворий отримує комплект чистої натільної білизни, піжаму, а також тапочки.

Гігієнічне миття хворих, за відсутності медичних протипоказань, має здійснюва­тися не рідше одного разу на 7 днів, що обов’язково відмічають в історії хвороби. Гігі­єнічний догляд за важкохворими (умивання, протирання шкіри, обличчя та інших ді­лянок тіла, полоскання ротової порожнини тощо) проводиться після приймання їжі і, у разі забруднення, тіла. Якщо необхідно, організовують гоління та стрижку хворих.

Медичний персонал лікарень, пологових будинків та інших лікувально-профілак- тичних закладів має бути забезпечений комплектами робочого (санітарного) одягу: халати, косинки та змінне взуття (тапочки) у кількості, яка забезпечує його заміну від­повідно до вимог режиму для стаціонару конкретного профілю. Зберігають робочий одяг та взуття в індивідуальних шафах. Крім того, у відділенні постійно має знахо­дитися повний комплект санітарного одягу для термінової його заміни у разі забруд­нення. Зберігається одяг для персоналу централізовано і окремо від білизни хворих. І нарешті, слід відзначити, що медичний персонал стаціонару має бути охайним і аку­ратним. Робочий (санітарний) одяг має повністю закривати домашній одяг і волосся.

Взуття персоналу операційних, пологових блоків, реанімаційних палат, перев’я­зувальних та маніпуляційних, відділень для новонароджених має бути виготовлене з нетканого матеріалу, доступного для дезінфекції. Медичний персонал інших підроз­ділів, що здійснює консультативну допомогу, а також технічний та адміністративно- господарський персонал, який виконує тимчасову роботу в підрозділах стаціонарів, повинні мати перемінний одяг і взуття. Студенти, що навчаються у відділеннях та операційних блоках, також мають бути забезпечені змінним спеціальним одягом ліку­вального закладу. Перебувати в робочих халатах і взутті за межами лікувально-про- філактичного закладу суворо забороняється.

Лікарі, медичні сестри та акушерки перед оглядом кожного хворого (породіллі), виконанням процедур, а також після виконання таких видів діяльності, як прибирання приміщень, заміна білизни хворим та відвідування туалету, повинні обов’язково мити руки, двічі намиливши їх милом.

Під суворим контролем має перебувати режим роботи медичного персоналу в асеп­тичних відділеннях (хірургічний стаціонар і реанімаційні палати, палати, що обслу­говують хворих з імунодефіцитними станами тощо), в яких щодня обов’язково слід проводити санітарний огляд працівників перед початком роботи (термометрія, огляд зіва та шкіри). Особи із запальними або гнійними процесами, гарячкою, із симптома­ми грипу або гострих респіраторних захворювань до роботи в асептичному відділенні не допускаються.

Усі працівники асептичних відділень перед початком роботи проходять через са­нітарний пропускник, роздягаються, замінюють вуличне взуття на кімнатне, миють і обробляють руки шкірним антисептиком та одержують комплект стерильного одягу (халат, бахіли, штани, сорочку, маску, косинку та шапочку). Медичний персонал по­винен працювати в чотиришарових марлевих пов’язках, які мають щільно затуляти

демічними умовами перебування у ньому. В минулі роки переважним об’єктом поши­рення внутрішньолікарняних інфекцій були акушерські та хірургічні стаціонари. Хо­ча із зрозумілих причин вони і сьогодні продовжують привертати особливу увагу, не­заперечно, можна з повним правом стверджувати, що сьогодні внутрішньолікарняні інфекції достатньо маніфестно проявляють себе у стаціонарах будь-якого профілю. В хірургічних та урологічних стаціонарах найбільшу складність являє собою поєднан­ня стафілококової та грамнегативної мікрофлори. В гінекологічній практиці вельми небезпечною є ще й анаеробна мікрофлора.

Останніми роками підвищену зацікавленість викликає проблема профілактики внутрішньолікарняних інфекцій у відділеннях та палатах для хворих з імунодефіцит- ними станами (гемобластози, СНІД тощо). Продовжують зберігати велике епідемічне значення і бути надзвичайно небезпечними, передусім в пологових будинках та дитя­чих відділеннях, діарейні інфекції (сальмонельози, ешерихіози тощо).

Загалом перелік збудників внутрішньолікарняних інфекцій залишається досить широким, нараховуючи декілька десятків представників. До їх числа необхідно відне­сти аеробні грампозитивні бактерії (золотистий та епідермальний стафілокок, пнев­мококи, стрептококи та ін.), аеробні грамнегативні бактерії (ешерихії, клебсієла, си- ньогнійна паличка, протей та ін.), анаеробні дріжджеподібні гриби, віруси тощо.

Основними шляхами передачі внутрішньолікарняних інфекцій є природний та ар- тифіціальний або штучний шляхи (рис. 24).

INCLUDEPICTURE "../../Users/Spanish/Desktop/трудов/media/image58.jpeg" \* MERGEFORMAT INCLUDEPICTURE "media/image58.jpeg" \* MERGEFORMAT

Рис. 24. Основні шляхи передані внутрішньолікарняних інфекцій

рот і ніс. Для масок, що використані, виділяють каструлю, відро або бачок з криш­кою, знезаражують їх методом кип’ятіння або замочують в одному із дезінфекційних розчинів з наступними пранням та стерилізацією. Чисті маски зберігають у закритих стерилізаційних коробках. Маски міняють через кожні 4 години.

У разі виходу персоналу з асептичного відділення (блоку) і повторного входу до нього вся процедура вказаної вище обробки повторюється, включаючи зміну комп­лекту одягу на стерильний.

Медичний персонал блоку палат асептичного відділення та палат, які обслугову­ють хворих з імунодефіцитними станами, проводить оброблення рук, яке поділяється на гігієнічне та хірургічне.

Для гігієнічної обробки рук застосовують 80 % етиловий спирт, 0,5 % розчин хлор- гексидину біглюконату в 70 % етиловому спирті, а також 0,5 % або 0,125 % (за актив­ним хлором) розчин хлораміну. Ємності з розчинами встановлюють перед входом у кожну палату та процедурну. Обробку рук проводять шляхом їх протирання стериль­ним ватним тампоном, змоченим одним із вищевказаних антисептиків.

Хірургічну обробку рук персоналу і шкірних покривів хворих проводять у разі про­ведення трансплантації кісткового мозку, а також перед маніпуляціями, пов’язани­ми з порушенням цілості шкірних покривів: внутрішньосудинні вливання, внутріш- ньом’язові ін’єкції тощо. Основні етапи хірургічної обробки рук медичного персона­лу такі: миють руки проточною водою з милом протягом 1 хвилини, споліскують (для змивання мила), насухо витирають стерильною марлевою серветкою, обробляють одним із наступних препаратів: 0,5 % спиртовим розчином хлоргексидину біглюко­нату (протягом 2-3 хвилин руки протирають ватним тампоном) або 2,4 % розчином рецептури “С-4”, 2 % розчином (за вільним йодом) йоддицерину (протягом 4 хвилин) та витирають стерильною марлевою серветкою. Закінчивши виконання професійних обов’язків, рекомендують змастити руки пом’якшувальними засобами, наприклад су­мішшю гліцерину - 50 мл, дистильованої води - 40 мл та нашатирного або етилового спирту - 5 мл.

Санітарна обробка асептичного відділення (блоку) передбачає проведення поточ­ного прибирання палат та допоміжних приміщень відділення, що здійснюється що­дня, а також генеральне прибирання.

Поточне прибирання асептичних палат проводять двічі на день — після ранково­го туалету хворого із застосуванням мийно-дезінфекційних розчинів та заміною на­тільної і постільної білизни, а також після вечірнього туалету. Генеральне прибирання палат асептичного відділення проводять 1 раз на 2 тижні, а також після виписування або смерті хворого, поточного ремонту відділень з використанням дезінфекційних засобів, камерного знезараження м’якого інвентарю та знезараження повітря. Як де­зінфекційні розчини під час проведення генерального прибирання використовують ті з них, що мають спороцидну активність, наприклад 6 % розчин перекису водню з 0,5 % розчином мийного засобу. Розчини готують безпосередньо перед використан­ням. Норма витрати дезінфекційного розчину становить 150-200 мл/м².

Під час організації харчування хворих, і передусім у ході приготування страв, необ­хідно суворо дотримуватися поточності виробничого процесу. В першу чергу, не мож­на допускати появи зустрічних потоків готової продукції та сировини. Продукти,

що надійшли на харчоблок, мають відповідати вимогам чинної нормативно-техніч­ної документації і супроводжуватися документами, які підтверджують їх якість. He допускаються до приймання харчові продукти без супроводжувальних документів, з простроченим терміном зберігання та ознаками псування.

У супроводжувальній документації про якість продуктів, особливо тих, які швидко псуються, обов’язково повинні бути вказані дата і час вироблення продукту, а також дата і час його кінцевого терміну реалізації. На продовольчих базах, які постачають продукти лікувально-профілактичним закладам, м’ясо до приймання допускається тільки за наявності на ньому відповідного штампу. Забороняється приймати сирі яйця гусей і качок, а також курячі яйця з інкубатора, крупи та борошно, що пошкоджені амбарними шкідниками.

He допускається зберігання сирих продуктів та напівфабрикатів разом із готовими виробами, зберігання зіпсованих та підозрілих щодо якості продуктів разом із добро­якісними, а також зберігання у приміщеннях разом із продуктами тари, господарчих матеріалів та нехарчових товарів. Продукти з гострим запахом (оселедці, спеції тощо) мають зберігатися окремо від інших продуктів. Холодильні камери для зберігання продуктів, які швидко псуються, повинні мати спеціальне маркування відповідно до основних видів продуктів.

Під час складання меню-розкладки обов’язково мають бути враховані норми хар­чування, а також основні принципи складання меню та дієт. До початку видачі їжі у відділення якість готових страв контролюється кухарем, який готує страву, а також бракеражною комісією, що здійснює відповідний запис у бракеражному журналі. До складу бракеражної комісії входять лікар-дієтолог (дієтсестра), завідувач виробни­цтва (шеф-кухар) та черговий лікар. Періодично повинен проводити бракераж готової їжі головний лікар лікувально-профілактичного закладу.

Якість готової їжі перевіряють таким чином: ополоником із котла для перших страв та ложкою з котла для других страв беруть готову їжу. Безпосередньо знімають пробу окремою ложкою із ополоника або із тарілки других страв. Ложка, що її вико­ристовують для взяття їжі, після кожної страви миється гарячою водою. Після зняття проби у бракеражному журналі здійснюється запис про якість приготованої страви, вказується час проведення бракеражу і надається дозвіл на вживання страв.

Щодня на харчоблоці має залишатися добова проба приготовлених страв, яка може стати необхідною у разі виникнення харчових отруєнь і використовуватися для по­дальшого лабораторного аналізу з метою визначення недоброякісних продуктів або страв. Протягом дня для добової проби відбирають страви, що зазначені в меню- розкладці, у чисто вимиті стерильні скляні банки. Після 24 годин зберігання добова проба викидається у харчові відходи. Кришки і банки перед відбором добової проби підлягають кип’ятінню протягом не менше ніж 5 хвилин. Для добової проби беруть півпорції перших страв, порційні другі страви (котлети, битки, сирники тощо) відби­рають цілими у кількості не менше ніж 100 г.

Під час роздачі їжі температура перших страв і гарячих напоїв не повинна бути нижчою за 75 °С, температура других страв - нижчою за 65 °С, температура холод­них страв і напоїв - має коливатися у межах від 7 до 14 °С. Від часу приготування до моменту роздачі перші і другі страви можуть стояти на гарячій плиті до 2 годин. Ka-

тегорично забороняється змішувати їжу з її залишками від попереднього дня та їжею, виготовленою раніше.

В буфетних стаціонарних відділень має бути передбачено 2 окремих приміщення: роздаточна (площею не менше ніж 9 м²) і мийна для посуду (площею не менше ніж 6 м²) з п’ятигніздовою ванною.

Роздають їжу хворим буфетниці і чергові медичні сестри відділень у халатах із маркіруванням “Для роздачі їжі”. Контроль за роздачею їжі, відповідно до призначе­них дієт, здійснює старша медична сестра. Молодший медичний персонал до роздачі їжі не допускається.

В місцях приймання передач для хворих у відділеннях мають бути вивішені списки дозволених (із зазначенням їх максимальної кількості) і заборонених продуктів. Продук­ти для хворих передаються в целофанових пакетах із зазначенням прізвища, імені та по батькові хворого і вказанням дати передачі. Виявлені в холодильниках харчові продукти з простроченим терміном зберігання, без целофанових пакетів, без зазначення прізвища хворого, а також з ознаками псування відправляються у харчові відходи. Про правила зберігання передач хворий має бути поінформований зразу після приймання на лікування на відділення. Щодня чергова медична сестра відділення перевіряє дотримання правил і термінів зберігання продуктів у холодильниках відділень та приліжкових тумбочках.

Під час миття посуду слід дотримуватися спеціальних правил, а саме:

• механічне звільнення посуду від залишків їжі здійснюється щіткою або де­рев’яною лопаткою;

• миття посуду щіткою в першому гнізді ванни проводиться за температури води 50 °С з додаванням 1 % розчину тринатрію фосфату, кальцинованої соди або інших мийних засобів;

• знезараження посуду здійснюється шляхом кип’ятіння протягом 15 хвилин або в результаті опускання в друге гніздо ванни на 30 хвилин у 0,5 % розчин хлорамі­ну або 0,1 % розчин сульфохлорметину;

• полоскання посуду в третьому гнізді ванни проводиться проточною водою за температури не нижче 65 °С;

• просушування посуду здійснюється на спеціальних полицях.

Ганчірки для миття посуду та витирання столів після закінчення прибирання кип’ятять протягом 15 хвилин або замочують у 0,5 % освітленому розчині хлорного вапна або 1 % розчині хлораміну на 60 хвилин, після цього висушують та зберігають у спеціально відведеному місці.

Матеріал для прибирання після миття підлоги заливають 0,5 % освітленим роз­чином хлорного вапна або 1 % розчином хлораміну на 60 хвилин в тому ж відрі, що використовували для прибирання, потім прополіскують 7 воді та сушать.

На харчоблоці не дозволяється мити посуд і столові прибори з відділень. Для миття і зберігання кухонного посуду з відділень (термоси, каструлі, відра тощо) на харчоблоці має бути виділене окреме приміщення. Посуд для інфекційних відділень зберігати там забороняється.

За відсутності умов для миття і зберігання кухонного посуду з відділень на хар­чоблоці він обробляється та зберігається у буфетних, де розташовують спеціальну ванну і виділяють місце для розміщення кухонного посуду.

Для транспортування продуктів із баз, які забезпечують лікувально-профілак­тичні заклади, а також для перевезення готових страв у відділення використовується спеціальний автотранспорт, який має дозвіл (санітарний паспорт) державної санітар­но-епідеміологічної служби для перевезення продуктів.

Автотранспорт для перевезення готової їжі та продуктів повинен бути чистим. Що­дня, і в разі забруднення транспорту та після кожного перевезення продуктів і готової їжі, його миють на майданчику для миття транспортних засобів зі стоком води в ка­налізаційну мережу.

Для транспортування готової їжі в буфетні відділення лікарні використовують термоси, мармітні візки або посуд, які щільно закриваються кришками. Забороняєть­ся для цього застосовувати відра і каструлі. Щодня, а в разі забруднення і після кож­ного перевезення готової їжі, візки ретельно миють.

Транспортування хлібобулочних виробів здійснюється в поліетиленових мішках, зберігати хліб в яких не дозволяється. Періодично мішки миють водою і просушу­ють. Дозволяється перевозити хлібобулочні вироби у закритих ємностях (відрах, ка­струлях) з кришкою, і, навпаки, не дозволяється використовувати для цього тканини і мішки. Транспорт, який застосовується для перевезення продуктів і готової їжі, за­бороняється використовувати для яких-небудь інших цілей.

На харчоблоці виділяються приміщення для зберігання мийних і дезінфекційних засобів. Інвентар для прибирання обов’язково маркірують та зберігають у маркірова­них ємностях. Спецодяг працівників харчоблоку і буфетних відділень має пратися у пральнях. Забороняється прати одяг удома і в приміщеннях харчоблоку.

Після кожної роздачі їжі ретельно прибирають буфетну та їдальню з використан­ням дезінфекційних засобів. Залишки їжі знезаражують методом кип’ятіння протягом 15 хвилин від моменту закипання або засипають сухим хлорним вапном.

Щотижня з використанням дезінфекційних та мийних засобів миють стіни, освіт­лювальну арматуру, очищують скло від пилу та кіптяви. Матеріал для прибирання маркірують. Ганчірки, мийні та дезінфекційні засоби мають зберігатися в маркірова­них ємностях у спеціально відведених місцях.

Для дезінфекції приміщень (підлога, стіни, двері тощо) використовують 1 % освіт­лений розчин хлорного вапна або 0,5 % розчин хлораміну.

Обов’язковою складовою багатогранного комплексу заходів щодо забезпечення ефективного санітарно-гігієнічного і протиепідемічного режиму лікувально-профі­лактичних закладів є проведення інструментально-лабораторних досліджень, зо­крема, визначення фізичних, хімічних та мікробіологічних показників стану навко­лишнього і внутрішньолікарняного середовища.

На відміну від більшості інших об’єктів поточного санітарного нагляду, за якими інструментально-лабораторний контроль проводиться силами санітарно-епідеміо- логічної служби, в лікарнях необхідно поєднувати такий контроль з контролем, що здійснюється безпосередньо працівниками лікувально-профілактичного закладу. По­треба в цьому зумовлена тим, що гігієнічний і протиепідемічний режим лікарні є ор­ганічною складовою частиною внутрішньолікарняного режиму та заходів щодо про­філактики внутрішньолікарняних інфекцій і тому має бути об’єктом щоденної уваги медичного персоналу.

Як компонент поточного санітарного нагляду, що здійснюється силами санітарно- епідеміологічної служби, об’єктивний контроль проводиться в рамках планових і по­запланових обстежень за окремими показниками. Причому його періодичність чітко коригується з урахуванням конкретної санітарно-епідемічної ситуації в населеному пункті, лікувально-профілактичному закладі тощо.

Внутрішньолікарняний контроль має проводитися систематично (за деякими показ­никами - щодня). Тому за згодою з місцевою санітарно-епідеміологічною станцією уточ­нюються об’єкти такого контролю, перелік показників та періодичність обстежень.

Загальне керівництво системою внутрішньолікарняного контролю за дотриман­ням санітарно-гігієнічного і протиепідемічного режиму забезпечує головний лікар або його заступник з лікувальної роботи.

Якщо в лікарні є штатний лікар-гігієніст (епідеміолог), на нього покладають­ся оперативне керівництво і координація всієї роботи із забезпечення об’єктивного контролю за внутрішньолікарняним режимом, В інших випадках наказом по лікарні призначається лікар, який є відповідальним за цю роботу, має оперативний зв’язок із відділеннями і службами лікарні, а також із санітарно-епідеміологічною службою. Цей працівник складає, а головний лікар затверджує спеціальний план робіт щодо забезпечення санітарно-гігієнічного і протиепідемічного режиму лікарні. План має включати перелік оперативних і перспективних загальних та, у разі необхідності, ди­ференційованих за профілем відділень, заходів щодо забезпечення режиму із зазна­ченням відповідальних осіб і термінів виконання.

За відсутності в лікарні спеціального структурного підрозділу (лікаря) з гігієни та епідеміології лабораторні дослідження мають виконувати працівники бактеріоло­гічної та біохімічної лабораторій лікарні. Організаційно-штатні проблеми, пов’язані із залученням у сферу діяльності таких лабораторій, має вирішувати її керівництво, виходячи з конкретних умов і можливостей.

В кожному лікувально-профілактичному закладі в обов’язковому порядку реко­мендують проводити визначення температури, вологості та швидкості руху повітря, рівня освітленості та шуму, вмісту вуглекислого газу, показників хімічного та бакте­ріального забруднення повітря.

Об’єктами дослідження під час проведення санітарно-бактеріологічного конт­ролю є повітряне середовище, поверхні різноманітних предметів і обладнання, медич­ний інструментарій, перев’язувальний і шовний матеріал, руки медичного персоналу, шкіра операційного поля тощо.

Лабораторії санітарно-епідеміологічної служби проводять такий контроль не рід­ше ніж двічі на рік, бактеріологічні лабораторії лікувального закладу контролюють ступінь обсіменіння повітря та різноманітних об’єктів один раз на місяць, а стериль­ність інструментарію, перев’язувального матеріалу, операційної білизни, рук хірургів та шкіри операційного поля (вибірково) визначається один раз на тиждень.

Під час мікробіологічних досліджень щодо ступеня обсіменінні об’єктів навко­лишнього середовища (поверхонь) визначають наявність патогенних стафілококів, синьогнійної палички, бактерій кишкової групи та ентеровірусів.

Крім рук медичного персоналу, бактеріологічному контролю підлягають: у нар­козній - інтубаційні трубки, маски наркозних апаратів, трійник наркозного апарата,

гофрована трубка, ларингоскоп, роторозширювач та дихальний мішок; у передопера­ційній - тази для миття рук хірургів, чисті щітки для миття рук та фартухи (клейончас­ті або поліетиленові); в операційній - операційний стіл, робочий стіл анестезіологів, шланг вакуум-відсмоктувача, шланг кисневої підводки та шкіра операційного поля; у післяопераційних палатах, перев’язувальних, відділеннях реанімації та інтенсивної те­рапії - ліжка, запасна апаратура для наркозу, шланг вакуум-відсмоктувача, шланг кис­невої подушки, щітка на раковині, рушники для персоналу, термометри, внутрішня по­верхня холодильника для зберігання медикаментів та перев’язувальний стіл (крісло).

Контролю на стерильність підлягають перев’язувальний (марлеві серветки, ват­ні кульки, тампони тощо) і шовний (перевіряють кожну партію шовного матеріалу) матеріал, а також хірургічний інструментарій (безпосередньо після стерилізації), що підготовлений до використання.

Шовний матеріал відбирають із банок по 1-2 мотки з кожної банки, перев’язуваль­ний матеріал - із біксів. Кожну пробу вміщують у полум’ї пальника в суху стерильну колбу або пробірку. Хірургічний інструментарій, ножиці, голки з біксів після стери­лізації переносять, дотримуючись стерильності, в колби або пробірки з живильним середовищем і прополіскують.

Проводячи санітарно-мікробіологічне дослідження повітря приміщень лікарні, слід пам’ятати, що бактерії, віруси, рикетсії та інші види мікроорганізмів у ньому можуть бути в різноманітних станах: краплинному, краплинно-ядерному та пилоподібному.

Таблиця 39

Критерії бактеріальної чистоти повітря лікувально-профілактичних закладів

Приміщення		Загальне мікробне за­бруднення (кількість умовних одиниць В I M3)	Золотистий стафілокок
Операційні	до початку роботи	не більше 500	-
	під час роботи	не більше 1000	не більше 4
Пологові зали	до початку роботи	не більше 500	—
	під час роботи	не більше 1000	не більше 4
Маніпуляційні	до початку роботи	не більше 500	-
	під час роботи	не більше 1000	не більше 4
Дитячі палати та палати “спільного” перебування	до початку роботи	не більше 500	-
	під час роботи	не більше 750	не більше 4
Кімнати для приготування молочних сумішей	під час роботи	не більше 1000	не більше 4
Палати інтенсивної терапії	до початку роботи	не більше 500	-
	під час роботи	не більше 750	-
Громадське приміщення		не більше 4000	не більше 40
Житлові приміщення		не більше 2000	не більше 10

Проте основними показниками ступеня мікробного обсіменіння повітряного се­редовища приміщень, як зазначено в табл. 39, є загальна кількість мікроорганізмів та кількість патогенних стафілококів в I м³ повітря.

2. Профілактика внутрішньолікарняних інфекцій як складова охорони праці в медицині

Однією із найбільш актуальних та складних проблем функціонування сучасних лі­кувально-профілактичних закладів, і насамперед лікарняних стаціонарів, є проблема запобігання виникненню внутрішньолікарняних (або як їх ще називають, шпиталь­них, нозокоміальних) інфекцій.

Відповідно до визначення Комітету експертів Всесвітньої організації охорони здо­ров’я, внутрішньолікарняна інфекція являє собою будь-яке клінічно виражене захво­рювання мікробного походження, що уражує хворого внаслідок його госпіталізації або відвідування лікувально-профілактичного закладу з метою лікування, а також медичний персонал у зв’язку з діяльністю, яка здійснюється незалежно від того, про­являються чи не проявляються симптоми цього захворювання під час перебування хворих в лікарні.

До внутрішньолікарняних інфекцій належить сукупність різних за етіологією хво­роб, зокрема гнійно-септичні захворювання, вірусний гепатит, грип, сальмонельоз, аденовірусні інфекції, кір, вірусний кон’юнктивіт, синдром набутого імунодефіциту (СНІД) тощо.

Найбільш суттєвими епідеміологічними особливостями внутрішньолікарняних ін­фекцій є їх поліетіологічність, різноманітність джерел та шляхів передачі, поєднання (одномоментність) перебігу декількох епідемічних процесів, що власне і визначають складність побудови ефективної та дієвої системи профілактичних заходів.

До 50-х років XX століття домінуюче положення у структурі внутрішньолікарняних інфекцій займали гострі інфекційні захворювання, зумовлені патогенними мікроорга­нізмами (кір, скарлатина, дифтерія, вітряна віспа, газова гангрена, правець тощо).

Разом з тим протягом 60-70-х років XX століття структура цих інфекцій зазнала значних змін, почали домінувати, інколи в поєднанні з переліченими вище, різнома­нітні інфекційні стани, спричинені умовно-патогенними мікроорганізмами (кишкова паличка, протей, клебсієла тощо). Однак справжньою “чумою” багатьох стаціонарів в ці роки стала стафілококова інфекція.

У 80-90-ті роки XX століття та на початку XXI століття відбулось деяке зниження питомої ваги стафілококових захворювань і на перший план вийшла грам-негатив- на мікрофлора (синьогнійна паличка, протей, клебсієла, ентеробактер тощо), питома вага яких у структурі внутрішньолікарняних інфекцій сьгодні складає понад 60 %.

Доволі значного поширення в останні роки набуває поєднання декількох збудни­ків, що підтверджується як вивченням особливостей перебігу внутрішньолікарняних інфекцій, так і рівнем носійства мікрофлори серед медичного персоналу. Так, дове­дено, що носійство грамнегативних мікроорганізмів у верхніх дихальних шляхах ме­дичного персоналу пологового будинку в середньому складає 40,4 % (у пологовому відділенні - 42,3 %, дитячому - 45,5 %, післяпологовому - 34,8 %, обсерваційному - 27,3 %). При цьому в 71,4 % випадків відмічаються асоціації грамнегатирної флори із золотистим та в 28,6 % випадків - з епідермальним стафілококом.

Структура внутрішньолікарняних інфекцій має досить суттєві особливості, пов’я­зані як із профілем стаціонарного відділення, так і з конкретними санітарно-протиепі-

Природний шлях передачі внутрішньолікарняних інфекцій може бути: горизон­тальним (фекально-оральний, аерозольний, контактно-побутовий, трансмісивний), вертикальним та таким, що пов’язаний із пологовим процесом.

До основних різновидів артифіціального (штучного) шляху передачі внутрішньо­лікарняних інфекцій належать: ін’єкційний, трансфузійний, інгаляційний та асоційо­ваний з оперативним втручанням, інвазивними лікувальними або діагностичними процедурами.

Внутрішньолікарняні інфекції, збудники яких передаються природним шляхом

Проте найбільш поширеними шляхами передачі внутрішньолікарняних інфекцій не­безпідставно прийнято вважати аерозольний (повітряно-крапельний та повітряно-пило- вий), а також, в дещо меншій мірі, контактно-побутовий та фекально-оральний шляхи.

Шляхи передачі внутрішньолікарняних інфекцій	Нозологічні форми
Повітряно-крапельний	Стрептококова інфекція, стафілококова інфекція, паротит, грип, парагрип, аденовірусна інфекція, реовірусна інфекція, респіра- торно-синцитіальна інфекція, кір, скарлатина, дифтерія, каш­люк, туберкульоз, менінгококова інфекція, мікоплазмоз, пнев- моцистоз
Фекально-оральний	Сальмонельоз, шигельоз, ешерихіоз, черевний тиф, паратифи, ентеровірусні інфекції (Коксакі, ECHO тощо), гепатит А та Е, ієрсініоз, кампілобактеріоз, поліомієліт, криптоспороїдоз
Контактно-побутовий	Клостридіоз, урогенітальний мікоплазмоз, гонорея, короста, грибкові хвороби, гепатит В, C та Д

Таблиця 40

Зокрема, повітряно-крапельним шляхом передається більшість відносно

малостій­ких до впливу несприятливих чинників середовища збудників - респіраторні віруси, стрептококи, стафілококи, коринебактерії тощо (табл. 40). Порівняно з повітряно- крапельним шляхом повітряно-пиловий шлях характеризується наявністю так званого проміжного стану: мікроорганізм потрапляє на об’єкти навколишнього середовища, а далі, після висихання, з пилом - у дихальні шляхи. Такий шлях є найбільш властивим для стійких до висушування мікробів.

He можна не відзначити той факт, що в останні роки одночасно з традиційними (повітряно-краплинний, контактно-побутовий, фекально-оральний) усе більшого зна­чення набуває артифіціальний механізм передачі. Причому в країнах СНД він віді­грає значно більшу роль, ніж в інших країнах світу.

Інвазивні втручання в умовах порушення режиму стерилізації, низького рівня про­фесійної грамотності медичного персоналу, дефіциту одноразових шприців, систем одноразового використання для внутрішньовенних вливань, гемодіалізу тощо, є не лише необгрунтованими, але й вельми небезпечними. Фактично мова йде про справ­жню агресію медичних діагностичних і лікувальних інвазивних процедур.

Слід наголосити, що в сучасних лікарняних комплексах за вищезгаданих умов від­бувається своєрідна селекція мікроорганізмів, внаслідок якої формуються внутріш- ньогоспітальні штами, які характеризуються певними селективними перевагами і витісняють ті штами, з якими потрапили хворі в лікарню. Так, доведено, що нині в різних типах лікувальних закладів домінують так звані внутрішньогоспітальні фаго- типи стафілококів. Причому, якщо відсоток носійства стафілококів у вагітних під час їх госпіталізації до пологового будинку становить близько ЗО %, вже через 4 доби піс­ля пологів його значення зростають до 67 %, а на момент виписування зі стаціонару сягають 81,2 %.

Також визначено, що в лікувальних установах формуються стійкі асоціації вну- трішпьолікарняних штамів мікроорганізмів, які специфічні для кожного лікувально­го закладу і навіть відділення. Сьогодні немає жодного лікувально-профілактичного закладу або відділення, де б ці комбінації повторювалися, а загальна їх кількість до­сягає 1 250 000 різноманітних варіантів.

Отже, проблеми щодо профілактики виникнення внутрішньолікарняних інфекцій мають стати складовою комплексу заходів з охорони праці у медичній галузі, адже їх поширення зумовлює появу додаткового (ненормального, незапланованого) наванта­ження на медичний персонал та погіршення умов праці і виробничого середовища в лікувально-профілактичних закладах.

За таких умов у медичного персоналу суттєво погіршується стан здоров’я, зростає кількість днів непрацездатності, а відповідно - число лікарняних бюлетенів, збільшується ризик розповсюдження внутрішньолікарняних інфекцій серед членів їх сімей тощо.

Очевидно, через поліетіологічність та непередбачуваність важко в однозначній фор­мі викласти основні заходи щодо профілактики внутрішньолікарняних інфекцій у кон­тексті забезпечення охорони та безпеки праці. Проте серед необхідних заходів з охорони здоров я медичного персоналу від внутрішньолікарняних інфекцій слід передбачити:

• суворе дотримання Закону України “Про охорону праці”, яким передбачено:

• використання світового досвіду організації роботи щодо поліпшення умов виконання виробничої діяльності та підвищення безпеки праці на основі міжнародного співробітництва (стаття 4);

• право працівників на пільги і компенсації за роботу у важких та шкідливих умовах праці (стаття 7);

• забезпечення працівників спецодягом, іншими засобами індивідуального захисту, мийними та знешкоджувальними засобами (стаття 8);

• проведення обов’язкових медичних оглядів працівників певних категорій (стаття 17).

• виконання галузевих наказів та приведення умов праці у відповідність до норм і правил, серед яких слід відзначити:

• наказ Міністерства охорони здоров’я України №4 від 05.01.1996 р. “Про ор­ганізацію і забезпечення медичної допомоги новонародженим в Україні”;

• наказ Міністерства охорони здоров’я УССР від 23.03.1976 р. “Об утверж­дении инструкции о санитарно-противоэпидемиологическом режиме больниц и порядке осуществления органами и учреждениями санитарно­противоэпидемической службы государственного санитарного надзора за санитарным состоянием лечебно-профилактических учреждений”;

• наказ Міністерства охорони здоров’я УССР №720 від 31.07.1978 р. “Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией”;

• наказ Міністерства охорони здоров’я України №254 від 03.09.1991 р. “О развитии дезинфекционного дела в стране”;

• наказ Міністерства охорони здоров’я України №770 від 10.06.1986 р. “О ведении в действие ГОСТ 42-21-2-85 “Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства, режимы”.

• розробка та впровадження єдиної системи охорони праці в медицині;

• зростання матеріального благополуччя медичних працівників за рахунок збільшення рівня заробітної плати, покращання харчування та запровадження ефек­тивних оздоровчих заходів.

Загалом, обґрунтування системи заходів щодо профілактики внутрішньолікарня- них інфекцій нерозривно пов’язане з розумінням тих причин, які зумовлюють їх знач­не поширення. До їх числа необхідно віднести:

• суттєве збільшення серед осіб, які госпіталізуються, передусім, хворих на різні хронічні захворювання (онкологічні, серцево-судинні, нефрологічні, хвороби крові, цу­кровий діабет тощо), з множинними травмами, з різними імунодефіцитними станами, осіб похилого віку, новонароджених та дітей раннього дитячого віку з вадами розвитку;

• послаблення природного імунітету населення внаслідок несприятливої еколо­гічної ситуації, численних хімічних, фізичних та біологічних впливів, поєднаних у своїй більшості між собою, а також у зв’язку із застосуванням сучасних лікарських засобів, зокрема імунодепресантів, цитостатиків, променевої терапії тощо;

• урбанізація внутрішньолікарняного середовища, зосередженість великої кіль­кості хворих та персоналу в багатоповерхових будинках, збільшення контактів між ними, недостатня кількість спеціально обладнаних ізольованих палат для хворих з імунодефіцитними станами;

• ускладнення оперативних втручань, збільшення тривалості і травматичності порожнинних та інших операцій, широке використання ендоскопічної апаратури, яка потребує спеціальних методів очищення, дезінфекції та стерилізації;

• надмірне, інколи недостатньо обґрунтоване, застосування антибіотиків і, як наслідок, формування внутрішньошпитальних штамів збудників внутрішньолікар- няних інфекцій, полірезистентних до застосування антибіотиків, а також порушення природного біоценозу слизових та шкірних покривів;

• недостатньо ретельне знезараження ін’єкційного та іншого медичного інстру­ментарію;

• невиправдане збільшення тривалості перебування хворих у стаціонарах, що пов’язане з проведенням функціонально-діагностичних та лабораторних досліджень;

• суттєве послаблення гігієнічного та санітарно-протиепідемічного режиму в стаціонарах.

Урахування основних причин, що зумовлюють виникнення внутрішньолікарняних інфекцій, надає можливість визначити основні напрямки їх профілактики. У сучасних

умовах як такі слід відзначити: запровадження архітектурно-планувальних заходів, ор­ганізацію санітарно-протиепідемічного режиму та підвищення стійкості організму хво­рих і медичного персоналу до впливу несприятливих чинників (рис. 25).

INCLUDEPICTURE "../../Users/Spanish/Desktop/трудов/media/image59.jpeg" \* MERGEFORMAT INCLUDEPICTURE "media/image59.jpeg" \* MERGEFORMAT

Рис. 25. Основні заходи щодо профілактики внутрішньолікарняних інфекцій

Архітектурно-планувальні заходи передбачають оптимальне розміщення земель­ної ділянки та доцільний вибір системи забудови лікувально-профілактичних закла­дів, урахування принципу функціонального зонування території лікарні, ізоляцію ре­жимних відділень, палат та приміщень, забезпечення нормативних вимог до набору, санітарного благоустрою та взаєморозташування приміщень тощо.

Запровадження санітарно-протиепідемічного режиму зумовлює суворе дотри­мання вимог, які забезпечують створення передумов до забезпечення комфортних і безпечних умов перебування хворих та роботи медичного персоналу в лікарні.

Підвищення стійкості організму хворих і медичного персоналу до впливу неспри­ятливих чинників пов’язане з організацією раціонального харчування, проведенням планової та екстреної імунізації тощо.

Таким чином, надзвичайно важливою складовою системи надійної та ефективної охорони праці в медичній галузі слід вважати запровадження у практику сучасних закладів охорони здоров’я науково обґрунтованого гігієнічного режиму, основними задачами якого є: створення оптимальних умов для перебування хворих у стаціона­рі і ефективного їх лікування та оптимальних умов праці медичного і допоміжного персоналу шляхом запровадження архітектурно-планувальних заходів, санітарно- протиепідемічного режиму та використання організаційних підходів, спрямованих на організацію лікувально-охоронного режиму, встановлення деонтологічного комфорту і проведення гігієнічного навчання та виховання хворих і медичного персоналу, про­філактика внутрішньолікарняних інфекцій тощо.

і

Розділ 5. Гігієна вищих медичних навчальних закладів як складова охорони праці в медицині

Вищі медичні навчальні заклади нашої країни об’єднують численний склад викла­дачів, студентів, аспірантів, магістрантів, клінічних ординаторів, слухачів факультетів післядипломної освіти, а також допоміжний медичний та технічний персонал. Тому створення належних і безпечних умов для здійснення навчально-виховного процесу, ефективної методичної та науково-дослідної роботи, побуту та відпочинку невід’єм­ні від суворого дотримання правил з охорони праці. Неухильне виконання останніх зумовлює не лише попередження виникнення наслідків впливу негативних профе­сійних чинників, але й сприяє вихованню у майбутніх лікарів свідомого розуміння вагомого значення створення належних та безпечних умов виробничого середовища для формування власного здоров’я та збереження здоров’я своїх пацієнтів. Характер­ним прикладом створення саме таких умов можуть стати практично всі заклади вищої медичної освіти, в яких реконструкція діючих споруд та їх капітальне будівництво і капітальний ремонт проводиться не тільки з урахуванням існуючих на сьогодня ви­мог, але й з поглядом у майбутнє - з кожним роком все більш і більш охайними та при­вабливими стають не лише навчальні споруди, але й облаштовується та оздоблюється територія навчальних закладів, проводиться реконструкція студентських містечок та гуртожитків.

1. Гігієнічні вимоги до проектування та будівництва споруд вищих медичних навчальних закладів

Основними документами, які визначають вимоги, що ставляться до проектування та будівництва вищих медичних навчальних закладів, нині залишаються будівельні норми та правила, що були затверджені понад 20 років тому (Строительные нормы и правила И-68-78, частина II, глава 68) та відповідні напрацювання Московського науково-дослідного інституту з проектування вищих навчальних закладів. У вітчиз­няних офіційних виданнях, передусім у виданнях Міністерства освіти і науки та Мі­ністерства охорони здоров’я, є також ряд документів, які вносять певні доповнення до питань щодо встановлення конкретних вимог з проектування та забудови цивільних споруд, в тому числі і вищих навчальних закладів.

Відповідно до провідних положень означених документів, характер розташування і розміри земельної ділянки вищого медичного навчального закладу мають відповіда­ти вимогам будівельних норм і правил планування та забудови міст, селищ і сільських населених пунктів, причому основні навчальні споруди та гуртожитки, як правило, розташовують в межах сельбищної (житлової) зони.

На земельній ділянці вищого медичного навчального закладу, провідним принци­пом побудови якої є принцип функціонального зонування, необхідно передбачити на­явність таких зон:

• навчальна зона (навчальні споруди, лекційні корпуси та ін.);

• науково-дослідна зона (експериментальні лабораторії, клініки, науково-до­слідні центри, віварії та ін.);

• спортивна зона (закриті і відкриті спортивні споруди, плавальні басейни та ін.);

• житлова або побутова зона (гуртожитки, харчоблоки, блоки побутового об­слуговування і торгівлі та ін.);

• господарча зона (гаражні бокси, склади, майстерні, ділянки ремонтно-буді­вельних бригад, овочесховища, теплиці та ін.)

За погодженням із санітарно-епідеміологічною станцією, управлінням архітекту­ри та містобудування виконавчих органів влади можливим є здійснення деяких змін у зонуванні та розмежуванні окремих споруд і структур вищих медичних навчальних закладів. Проте у будь-якому разі спортивну зону слід розташовувати між навчаль­ною та житловою, до кожної із зон необхідно передбачити окремі в’їзди. Щільність забудови навчальної зони має коливатися у межах 20-30 %.

Рівень озеленення земельної ділянки повинен становити не менш ніж 40 % від площі, і тільки у випадку її розташування поряд із лісовими або садово-парковими масивами дозволяється зменшити відсоток озеленення до 30 %. Слід вірно передба­чити розташування високорослих зелених насаджень, які не повинні знаходитися над підземними комунікаційними лініями трубопроводів водопостачання і водовідведен- ня, а також біля кабельних мереж високої електричної напруги та зв’язку. Крім того, зелені насадження не повинні перешкоджати надходженню природного світла у на­вчальні приміщення.

Земельна ділянка вищих медичних навчальних закладів не повинна межувати або перетинатися швидкісними транспортними шляхами, магістральними вулицями то­що. Проте у разі їх наявності слід запровадити чітке розмежування транспортних та пішохідних потоків відповідними дорожніми розмітками, знаками, газонами або де­коративними насадженнями. Необхідно передбачити і розміщення майданчиків для паркування, які обладнані усім необхідним, з площею не менше ніж 50 м², виходячи з розрахунку: 10 автомобілів на 100 викладачів або 4-5 автомобілів на 1000 студентів.

Загалом на земельній ділянці заборонено розташовувати об’єкти або організації, діяльність яких не пов’язана із роботою вищого медичного навчального закладу. У випадку відведення площ під оренду структурам побутового або медичного обслуго­вування (кіоски, буфети, пральні, майстерні з ремонту одягу або взуття, стоматологіч­ні кабінети тощо) слід мати погодження санітарно-епідеміологічної станції, пожежної інспекції тощо.

Земельні ділянки вищих медичних навчальних закладів повинні бути повністю об- лаштованими, дороги, тротуари та майданчики для паркування повинні мати тверде покриття та зовнішнє електричне освітлення, утримуватися в належному технічному та санітарному стані, посипатися піском при ожеледиці. У разі використання децен­тралізованої або змішаної системи забудови вельми доцільним є будівництво перехо­дів між основними спорудами, які слугують надійною передумовою для профілакти­ки виникнення застудних захворювань.

Споруди вищих медичних навчальних закладів мають розташовуватися не ближче 15 м від червоної лінії земельної ділянки, а їх висота не повинна бути більшою за 9 поверхів. Зрозуміло, що серед закладів подібного типу існує певна специфіка та певні відмінності у підходах до забудови, які в значній мірі залежать від основного профілю навчання, інтенсивності запровадження сучасних технічних засобів навчання, інфор­маційних технологій тощо. Саме через це навчальні споруди багатьох вищих медич­них навчальних закладів підлягають реконструкції, а забудова нових - проводиться за індивідуальними проектами будівництва.

Проте у будь-якому випадку серед великого переліку різних приміщень навчальних споруд основними є:

• лекційні аудиторії,

• навчальні лабораторії\ кімнати та кабінети;

• приміщення лікувально-профілактичних закладів (клініки або клінічні ка­федри в структурі лікарень, лікувально-діагностичні центри медичних університе­тів тощо).

2. Особливості мікроклімату, повітряного середовища та освітлення приміщень вищих медичних навчальних закладів

Головними передумовами щодо створення належного повітряного середовища приміщень вищих медичних навчальних закладів слід вважати правильну забудову навчальних споруд, дотримання санітарно-гігієнічних вимог до взаєморозташування окремих навчальних кабінетів і кімнат, їх відповідність загальноприйнятим показ­никам за площами та об’ємом, забезпечення правильної експлуатації споруд і при­міщень за їх безпосереднім призначенням, утримання у належному санітарно-гігіє- нічному стані тощо.

Розглядаючи основні вимоги щодо забудови та об’ємно-планувальних рішень на­вчальних споруд, слід зазначити, що склад, перелік та взаєморозташування навчаль­них приміщень повинні обов’язково бути викладені у завданні на проектування ново­будови або на реконструкцію діючої споруди.

Надземні поверхи навчальних лабораторій і лекційних аудиторій з місткістю до 75 місць мають бути висотою не нижче 3,6 м. Аудиторії, що розраховані на 75 місць, лабораторії з великогабаритним обладнанням та книгосховища з двоярусними стела­жами повинні мати висоту не менше 4,2 м.

Всі навчальні лабораторії та лекційні зали слід розташовувати у надземних повер­хах. У цокольних приміщеннях дозволено розміщувати лише гардеробні, санітарні блоки, душові, комори, книгосховища та їдальні. У підвальних поверхах допускаєть­ся встановлення бойлерних, насосних для питної води та водовідведення, вентиляцій­них камер, технічних відділень ліфтів тощо.

Нормативні значення площі лекційних аудиторій, що залежать від їх профілю та оснащення технічними засобами навчання, виходячи з розрахунку на 1 посадочне місце, наведено в таблиці 41. Об’єм навчальних приміщень без кондиціювання пові­тря повинен становити не менше ніж 4 м³ на 1 студента.

№ , ІІ/ІІ	Аудиторії	Площа на 1 студента, м2
1.	Аудиторія на 500 місць	0,9
2.	Аудиторія на 100 місць	1,0
3.	Аудиторія на 200-300 місць	1,1
4.	Аудиторія на 150 місць	1,2
5.	Аудиторія на 100 місць	1,3
6.	Аудиторія на 50-75 місць	1,5
7.	Аудиторія на 50-100 місць із зворотним зв’язком з двохмісними столами	1,8

Таблиця 41

Нормативні значення площі лекційних аудиторій (на 1 студента)

Нормативні значення площ препараторських приміщень при лекційних аудиторіях

Більшість лекцій студентам вищих медичних навчальних закладів мають читатися із використанням різноманітного унаочнення та демонстраційного матеріалу (хімічні реакції, фізіологічні досліди на тваринах тощо), і тому аудиторії, призначені для по­дібних лекційних занять, повинні мати препараторські, що забезпечені 2 виходами: один безпосередньо веде до аудиторії, другий - виходить у коридор (табл. 42).

№ . п/п	Препараторські	Площа, мг
1.	Препараторські при аудиторіях фізіологічного профілю:
	на 400-500 місць	144
	на 200-300 місць	108
2.	Препараторські при аудиторіях хімічного профілю:
	на 400-500 місць	72
	на 200-300 місць	36

Таблиця 42

Препараторські лекційних аудиторій є важливою складовою комплексу заходів щодо забезпечення безпеки та охорони праці і залежно від їх профілю повинні мати відповідне обладнання (витяжні шафи, лабораторні столи, питне та гаряче водопоста­чання, контури заземлення тощо).

Доцільно також передбачити при лекційних аудиторіях кімнату для відпочинку лектора, а також очікувальну для хворих, які з демонстраційною метою прибули на лекцію з клінічних дисциплін.

Належні мікрокліматичні умови як лекційних аудиторій, так і навчальних лабора­торій залежать не тільки від їх розмірів, але й, передусім, від правильної комплектації меблями та обладнанням, що прийнято вважати однією з головних вимог гігієни ро­бочого місця студента та забезпечення протипожежного захисту і евакуації студентів

у разі виникнення надзвичайних ситуацій. Тому відстань між спинками крісел, що розміщені в лекційних аудиторіях, має бути не меншою ніж 90 см, за наявності демон­страційного стола, підлога від аудиторної дошки до другого ряду місць повинна бути горизонтальною, лава з пюпітром на 1 місце повинна мати такі розміри: ширина - 55 см, висота нижнього краю пюпітра над підлогою - 75 см. Нарешті, розмір столів на кожне місце в аудиторіях та кабінетах має становити: ширина - не менше 50 см, до­вжина - 60 см, висота - 75 см.

Вищі медичні навчальні заклади, як і більшість інших навчальних закладів, в остан­ні роки проводять реконструкції споруд та капітальне будівництво, переобладнують навчальні приміщення. В таких умовах широкого застосування набувають сучасні бу­дівельні та оздоблювальні матеріали (силікатна цегла, полівінілацетатні композиції, лінолеумні покриття тривалого використання, гіпсокартонні системи тощо). Для ви­готовлення аудиторних меблів все частіше використовуються ламіновані багатошаро­ві фанеропильні матеріали та пластичні маси. Такі матеріали виготовлені на основі значної кількості синтетичних клеєподібних гіпоксидних сумішей та барвників. Тому в усіх випадках на використання означених матеріалів слід мати сертифікат якості та дозвіл державної санітарно-епідеміологічної служби, адже застосування матеріалів, що не погоджені та містять надлишок шкідливих включень, може суттєво погіршува­ти мікроклімат приміщень, і особливо хімічний склад повітря.

Зрозуміло, розміри та оснащення навчальних кабінетів і лабораторій мають свої особливості, які залежать від профілю окремих кафедр та тематики занять. За таких обставин досить важко в повній мірі викласти всі особливості, що мають місце. Од­нак у будь-якому випадку слід відзначити, той факт що лабораторні приміщення кафедр хімії або експериментальні хімічні лабораторії доцільно розташовувати на верхніх поверхах, облаштовуючи їх витяжними шафами, а повітропроводи виносити вище рівня даху.

Вельми доцільним є винесення в окремі споруди анатомічних залів, прозектор­ських кафедр патологічної анатомії та судової медицини або розташовування їх на непрохідних окремих поверхах з обов’язковим улаштуванням витяжної вентиляції.

Лабораторні кімнати кафедр фізики та навчальні кімнати з фізіотерапії необхідно забезпечити захистом від впливу електромагнітного випромінювання, температурних перепадів, звукового тиску та вібрації відповідно до вимог існуючих нормативних документів.

Дані щодо орієнтовних площ навчальних лабораторій викладені в таблиці 43. Од­нак слід зауважити, що більш адресне визначення їх загальних розмірів та площ на одне робоче місце повинно проводитися з урахуванням специфіки приміщень.

Згідно з будівельними нормами і правилами, крім навчальних приміщень для сту­дентів, у вищих медичних навчальних закладах передбачається розташування ряду приміщень (кабінетів) для викладачів та допоміжного персоналу кафедр. Перелік та­ких приміщень залежить від потужності та профілю закладу загалом та кафедр зокре­ма, проте, як правило, має бути передбачене розміщення: кабінету завідувача кафедри (18-24 м²), доцентських, асистентських та викладацьких (виходячи з розрахунку 4 м² на 1 викладача), а також навчально-методичного кабінету (54 м²). Решта необхідних

Таблиця 43

приміщень визначається на стадії замовлення на проектування забудови або її рекон­струкції з урахуванням специфіки кафедри (кафедральний музей, препараторські, ма­теріальні, мийні тощо).

№ , ІІ/ІІ	Приміщення	Показник	Площа, м2
1.	Навчальна лабораторія	на 1 місце	2,2
2.	Навчальна лабораторія, що оснащена технічними засобами навчання	на 1 місце	3,0
3.	Лабораторія спеціального призначення	на 1 місце	6,0
4.	Кабінети обчислювальної техніки	на 1 місце	3,0-7,5
5.	Лаборантські при кабінетах обчислювальної техніки	M2	18,0
6.	Зали обчислювальних машин	M2	54,0
7.	Лінгафонні кабінети	на 1 місце	3,0
8.	Кабінети з теоретичних дисциплін (без оснащення технічними засобами навчання)	на 1 місце	1,5-3,0

Орієнтовні площі навчальних лабораторій та кабінетів вищих медичних навчальних закладів

З метою створення належних мікрокліматичних умов приміщень, а також забез­печення швидкої та ефективної евакуації присутніх у разі виникнення екстремальних ситуацій у навчальних спорудах слід передбачити наявність рекреаційних приміщень, коридорів, сходових маршів, що мають відповідні розміри. Як правило, кращий мі­кроклімат, чистіше повітря та оптимальні умови природного освітлення створюються у навчальних спорудах, коридори яких мають однобічну або частково однобічну за­будову. Крім того, будівельними нормами передбачається улаштування рекреаційних залів, виходячи із розрахунку 0,5 м²на 1 студента.

Аудиторії, що мають понад 100 місць, та актові зали повинні мати не менше 2-х евакуаційних виходів, причому шляхи евакуації з аудиторій та актових залів не пови­нні пролягати через навчальні або службові приміщення.

Балкони (верхні яруси та амфітеатри) лекційних, спортивних, актових або гля- дацьких залів також повинні мати не менше 2-х евакуаційних виходів. І нарешті, слід зазначити, що ширина коридорів повинна бути не менше ніж 1,4 м, а ширина кори­дорних переходів - не менше ніж 2,2 м.

Крім того, розглядаючи основні положення щодо забезпечення протипожежної безпеки, необхідно відмітити, що у випадку розташування вищого медичного на­вчального закладу у приміській зоні, де в радіусі 3 км відсутні протипожежні частини, він повинен мати у своїй власності подібну структуру.

Всі споруди повинні мати протипожежну сигналізацію, пожежну водопровідну ме­режу та гідранти згідно із будівельними нормами.

В аудиторіях, що розраховані на 50 і більше місць, дозволено використання дере­вини лише за умов її попередньої обробки антипіренами, а оздоблення актових залів

та лекційних аудиторій дозволяється тільки за умов використання вогнетривких ма­теріалів за погодженням з пожежною інспекцією.

Для створення комфортних умов перебування у навчальних спорудах слід передбачити:

• наявність на кожному поверсі санітарних блоків, де мають бути розміщені ту­алети з умивальниками, виходячи із розрахунку - 1 унітаз на ЗО жінок та 1 унітаз і 1 пісуар на 40 чоловіків (туалети для викладачів улаштовуються окремо), та спеціаль­них місць для зберігання дезінфікуючих і мийних матеріалів, а також інвентарю для прибирання;

• забезпечення харчуванням студентів, викладачів та допоміжного персоналу у буфетах та їдальнях, кількість посадочних місць в яких повинно становити 20 % від загальної чисельності колективу, в тому числі в їдальнях для студентів та обслугову­ючого персоналу - 13 %, в їдальнях для професорсько-викладацького складу - 1 %, в дієтичних їдальнях - 2 %, в буфетах для студентів - 3 %, в буфетах для викладачів та допоміжного персоналу - 1 %;

• наявність гардеробних, що обладнані усім необхідним для зберігання верхнього одягу, головних уборів та взуття, які повинні забезпечувати всіх студентів, які навчають­ся, та мати необхідне приладдя для забезпечення зручного і охайного вдягання халатів, шапочок, змінного взуття, бахіл тощо (лави, дзеркала, належне освітлення та ін.).

Дотримання будівельних та санітарно-гігієнічних норм, що викладені вище, як правило, забезпечують підґрунтя для створення якісного повітряного середовища, звичайно, в тому разі, якщо приміщення будуть використовуватися виключно за при­значенням, не будуть перевантажені інвентарем та обладнанням, а кількість присут­ніх буде відповідати проектним значенням.

За таких умов ще однією складовою створення оптимального повітряного середо­вища є адекватна повсякденна експлуатація споруд і приміщень, спрямована на під­тримання належної температури та вологості повітря, профілактика його забруднення тощо. Нормативні показники температурно-вологісного режиму повітря та провідні характеристики обміну повітря в основних навчальних і допоміжних приміщеннях наведені у таблиці 44.

Належні умови праці викладача та студента значною мірою залежать і від стану природ­ного та штучного освітлення як безпосередньо робочого місця, так і приміщень загалом.

Серед основних нормативних показників природного освітлення навчальних при­міщень обов’язковими є такі вимоги:

• наявність двобічної орієнтації вікон для аудиторій з кількістю місць понад 200 з метою забезпечення коефіцієнта заглиблення не більше ніж 2;

• проекція небосхилу - не менше ніж 30 см;

• світловий коефіцієнт - 1/4-1/5;

• коефіцієнт відбиття природного світла: для меблів, обладнання та дверей - 0,35, для стін - 0,6, для стелі та віконних рам - 0,7;

• коефіцієнт природної освітленості - не менше ніж 1,25 %.

Рівень штучного освітлення слід вважати задовільним лише в тому разі, якщо на поверхні робочого стола студента його значення досягатимуть 150 лк, причому най­кращим варіантом улаштування штучного освітлення є комбіноване - загальне та міс­цеве (настільні лампи) - освітлення.

Таблиця 44