(В) Пересмотр понятия «симптом»

Классические исследования локализации психических функ­ций в коре головного мозга, пользовавшиеся наблюдениями над изменением поведения после ограниченных (локальных) {76} поражений мозга, исходили из упрощенных представлений, согласно ко­торым нарушение той или иной психической функции (речи, пись­ма, чтения, праксиса, гнозиса), наступающее в результате разру­шения определенного участка головного мозга, является прямым доказательством того, что данная функция локализована в этом (теперь разрушенном) участке мозга.

Рассмотренные выше факты привели к коренному пересмотру этих слишком упрощенных представлений. Естественно, что нару­шение общей чувствительности неизбежно указывает на пораже­ние задней центральной извилины, равно как выпадение части зри­тельного поля — на поражение сетчатки, зрительных путей или зрительной коры. В этих случаях установить симптом — значит по­лучить отчетливые данные о топической диагностике поражения и тем самым о локализации функции в нервном аппарате.

Совершенно иначе обстоит дело в случаях нарушения высших психических процессов. Если психическая деятельность является сложной функциональной системой, в осуществление которой во­влекается целый комплекс совместно работающих зон мозговой коры, то поражение каждой из этих зон может привести к распаду всей функциональной системы, и, таким образом, «симптом» (на­рушение или выпадение той или иной функции) еще ничего не го­ворит о ее локализации.

Для того чтобы перейти от установления симптома к локали­зации соответствующей психической деятельности, нужно пройти длинный путь, важнейшим звеном которого является детальный психологический анализ структуры возникающего нарушения и выяснение тех ближайших причин, вследствие которых функцио­нальная система распалась, или, иначе говоря, дать тщательную квалификацию наблюдаемого симптома.

Поясним нашу мысль на примере. В клинике локальных пора­жений мозга очень часто встречается симптом апраксии, заклю­чающийся в том, что больной оказывается неспособным выполнить те или иные предметные действия. В классической неврологии этого было достаточно, чтобы заключить, что поражение локали­зуется в нижнетеменной области, считавшейся «центром сложного праксиса». Если апраксия носила характер затрудненного выпол­нения движения при отчетливо представляемой схеме, его пораже­ние локализовалось кпереди от нижнетеменной области.

После исследований ряда физиологов (и в первую очередь выдающегося советского физиолога Н. А. Бернштейна) стало со­вершенно ясным, что всякое произвольное движение — и в еще большей мере предметное действие — представляет собой слож­ную функциональную систему, включающую в свой состав ряд условий, при отсутствии которых такое движение не может быть выполнено.

Для выполнения движения необходима прежде всего кинесте­тическая афферентация, иначе говоря, система кинестетических импульсов, которые «сообщают» мозгу о положении движущейся {77} конечности, суставных сочленений и степени вязкости мышц. Если такие афферентные импульсы (прием и синтез которых обеспе­чивается общечувствительными отделами постцентральной коры) выпадают, движение теряет афферентную основу, и эффекторные импульсы, идущие от коры головного мозга к мышцам, становятся практически неуправляемыми. Как следствие, даже относительно тонкие поражения постцентральной области коры могут привести к своеобразной «кинестетической апраксии», которая принимает характер нарушения тонких, дифференцированных движений, при­водящего к невозможности обеспечить нужную позу руки, аде­кватную тому предметному действию, которое рука выполняет. Наличие кинестетической афферентации важное, однако не доста­точное условие выполнения соответствующего движения.

Всякое движение — будь то передвижение в пространстве, по­падание в цель или действие с предметом — всегда осуществляет­ся в системе пространственных координат и необходимо нуждается в синтезе зрительно-пространственных афферентации, что обеспе­чивается участием третичных, теменно-затылочных отделов коры, куда стекаются импульсы от зрительного, вестибулярного и кожно-кинестетического анализаторов.

Если эта область коры поражается и пространственный син­тез распадается, с необходимостью возникает нарушение сложно построенного движения. Однако апраксия, возникающая в этих случаях, носит совсем иной характер и проявляется прежде всего в невозможности придать действующей руке нужное положение в пространстве; так, например, больной начинает испытывать за­труднения, застилая кровать, и часто, вместо того чтобы размес­тить одеяло вдоль кровати, размещает его поперек, он не может сохранить правильное направление ложки, которую он держит, придавая ей часто не горизонтальное, а вертикальное положе­ние, и т. д.

Очевидно, что такая «пространственная апраксия» резко отли­чается от описанной выше «кинестетической апраксии» как по структуре действия, так и по механизмам и лежащей в ее основе локализации дефекта,

Перечисленных условий, однако, все еще недостаточно для осуществления полноценного движения или действия. Каждое действие всегда состоит из цепи последовательно развертывающихся движений, каждое звено которой после реализации должно быть денервировано с тем, чтобы уступить место следующему зве­ну. На начальных стадиях формирования эта цепь двигательных звеньев носит развернутый характер, и каждое двигательное звено требует специального, изолированного импульса. С формирова­нием двигательного навыка цепь изолированных импульсов реду­цируется и сложное движение начинает осуществляться как еди­ная «кинетическая мелодия».

Существенным является тот факт, что кинетическая организа­ция движений обеспечивается как базальными двигательными {78} узлами (на ранних этапах формирования элементарных «двигатель­ных синэргий»), так и премоторными отделами коры (на поздних этапах формирования сложных двигательных навыков). Поэтому при поражении этих отделов коры также возникает апраксия, но на этот раз она носит характер «кинетической апраксии», про­являясь в невозможности синтезировать двигательные звенья в одну плавную мелодию, в задержках денервации ранее выполнен­ного звена движения и затрудненности перехода от одного двигательного звена к другому. Естественно, что структура «кинетиче­ской апраксии» существенно отличается от ранее описанных форм нарушения праксиса, равно как и локализация соответствующих симптомов.

Нам осталось указать на последнее условие правильности выполнения движения.

Всякое движение направлено на известную цель и реализует определенную двигательную задачу. На уровне элементарно по­строенного инстинктивного поведения двигательные задачи дикту­ются врожденными программами; на уровне сложного, прижизнен­но сформированного, сознательного действия они определяются намерениями, которые в свою очередь сформированы при ближай­шем участии речи, регулирующей поведение человека (А. Р. Лурия, 1961) Как было показано специальными исследованиями (А. Р. Лурия, 1962, 1963, 1966, 1969; А. Р. Лурия и Е. Д. Хомская, 1966), формирование сложных намерений, осуществляющееся посредством регулирующей речи, протекает при ближайшем участии лобных долей мозга. Поэтому массивные поражения лобных долей также могут привести к апраксии, но эта «апраксия целевого дей­ствия» коренным образом отличается от ранее описанных форм. Как правило, она сводится к невозможности подчинить свои дви­жения сформированному в речи намерению, к распаду сложно организованных программ и к замене осмысленного, целенаправ­ленного действия эхопраксическим повторением движений иссле­дующего или инертными стереотипами, теряющими осмысленный, целенаправленный характер. Мы не будем сейчас останавливаться на этом типе нарушений праксиса, поскольку ниже он будет пред­метом специального обсуждения.

Приведенные факты позволяют нам прийти к важному заклю­чению. Симптом нарушения праксиса («апраксия») является при­знаком локального поражения мозга; однако сам по себе этот симптом еще не говорит о локализации очага. Произвольное дви­жение (праксис) является сложнейшей функциональной системой, которая базируется на сохранности ряда факторов и опирается на совместную работу целого комплекса зон мозговой коры и подкор­ковых образований, причем каждая из этих зон вносит свой вклад в осуществление движения. Поэтому сложное предметное движе­ние может нарушаться при поражении различных зон коры (или. ^подкорковых образований), однако каждый раз оно будет нару­шаться по-разному. {79}

Ближайшая задача исследователей сводится к тому, чтобы, изучив структуру наблюдаемого дефекта, квалифицировать симп­том. Только такая работа, приводящая к выделению основного фактора, стоящего за наблюдаемым симптомом, позволяет прийти к заключению о локализации очага, лежащего в основе дефекта.

Таким образом, понятия «локализация очага» и «локализация функции» не совпадают, и для того чтобы использовать метод локальных поражений мозга для заключения о «локализации функ­ции» (или, точнее, о мозговой организации функциональной систе­мы), необходимо осуществить структурный анализ синдрома. Это и есть основной путь нейропсихологического исследования.

4