Методические материалы к разделу 2. Психотерапевтические отношения к теме «Терапевтический альянс»

Определение понятия «рабочий альянс».

Альянс терапевтический (альянс рабочий) (фр. alliance  союз): 1) в широком смысле  совокупность всех рациональных неневротических взаимоотношений между психологом и клиентом, позволяющих им действовать совместно и целенаправленно в терапевтическом (консультационном) процессе; 2) в узком смысле  система правил и норм, регулирующих взаимоотношения между психотерапевтом (психологом) и пациентом (клиентом) в психотерапевтическом или консультационном процессе.

Понятие терапевтического альянса возникло в психоанализе. Впервые идею озвучил З. Фрейд (1895), отметив, что "необходимо сделать пациента нашим союзником", поскольку психотерапия будет успешной только при совместных усилиях клиента и психотерапевта. Фрейд при этом не выделил понятие терапевтического альянса из общего понятия "перенос", упоминая в ранних работах об "эффективном переносе" в процессе психоанализа. Позже он пришел к выводу о том, что еще до начала сеанса психоанализа необходимо устанавливать с клиентом такой контакт, который позволил бы сформировать эффективный перенос. Идея эта получила развитие в большинстве концепций как последователей, так и критиков Фрейда. Многими психоаналитиками эмпирически было обнаружено, что фактор эффективного переноса является чрезвычайно важным. Его нельзя было отнести ни к понятию невротического переноса, ни к контрпереносу, при этом именно он влиял на успех или провал психотерапевтического процесса в зависимости от того, насколько клиент и в первую очередь психотерапевт могли приспособиться к психической реальности друг друга.

Разбираясь в соотношении понятий "терапевтический альянс" и "перенос", ряд авторов (Sterba, 1934, 1940; Zetzel, 1956; Greenson, 1965, 1967) полагали, что следует проводить четкое разделение этих понятий. Они описывали "терапевтический альянс" как рациональные отношения, сфокусированные на реальности в отличие от трансфертных отношений невротического переноса. Другие авторы (Segal, 1964; Joseph, 1985; Brenner, 1976, 1979) полагали, что невозможно отличить указанные понятия, и описывали "терапевтический альянс" в качестве разновидности переноса, или пытались отрицать необходимость его выделения вообще. В настоящее время, несмотря на трудности с четким определением понятия "терапевтический альянс", признается существование феномена терапевтического альянса как особой динамичной микросреды, которая создается и развивается психотерапевтом и клиентом для осуществления позитивной динамики процесса психотерапевтического взаимодействия.

Наличие терапевтического альянса характеризуется тем, что а) клиент готов выполнять различные процедуры; б) клиент готов к работе с темами и инсайтами, которые причиняют душевную боль; в) психотерапевт способен осознавать и держать под контролем возникающие в процессе взаимодействий невротические переносы.

В последнее время отмечается, что понятие "терапевтический альянс" стало использоваться вне психоаналитического контекста без особых изменений в описании аспектов межличностных отношений психолога и клиента, определяющих успешность их взаимодействия. Более того, понятие "терапевтический альянс" технологизировалось для нужд других видов психотерапии, превратившись в "психотерапевтический контракт", представляющий собой свод конкретных правил и норм, определяемых договором (в письменной или устной форме) между психотерапевтом и клиентом.

Источники рабочего альянса

Вклад клиента

Для того чтобы рабочий альянс имел место, клиент должен обладать способностью формировать особую разновидность объектных отношений. Люди нарцисстического типа не способны будут сделать этого.

Рабочий альянс является относительно рациональным, десексуализированным и очищенным от агрессии феноменом. Для того, чтобы достичь рабочего альянса, клиент должен быть способен отделить относительно разумные объектные отношения к психотерапевту от более регрессивных реакций переноса. Люди, которые страдают от сильной недостаточности или разлада в функциях Эго, могут обладать способностью переживать регрессивные реакции переноса, но у них будут трудности в поддержании рабочего альянса. С другой стороны, и те, кто не рискует оставить проверку реальностью даже временно и частично, и те, кто прочно привязан к фиксированной форме объектных отношений, также столкнуться с трудностями установления рабочего альянса.

Для того чтобы выполнять психотерапевтическую работу, клиент должен быть способен выражать свои чувства, мысли и т. д. в словах, стремясь, по возможности, сдерживать свои действия. Он должен быть способен выразить свои переживания словами понятно, по порядку и достаточно логично. Он должен быть способен слушать психтерапевта, «схватывать», рефлексировать, размышлять и интроспектировать. До некоторой степени он также должен быть способен вспоминать, наблюдать за собой, фантазировать и связно рассказывать об этом. Это лишь частичный перечень тех функций Эго, которые играют роль в способности клиента устанавливать и поддерживать рабочий альянс. Следовательно, вклад клиента в рабочий альянс зависит от двух прямо противоположных качеств: его способности поддерживать контакт с реальностью психотерапевтической ситуации и его готовностью рискнуть регрессировать в свой мир фантазий. Это колебание между двумя позициями весьма важно.

Вклад психотерапевтической ситуации

Гринакре (1954), Махалпине (1950) и Шпиц (1956) отмечали, как различные психотерапевтические процедуры и сама ситуация способствуют развитию рабочего альянса. Высокая частота визитов и большая продолжительность не только поощряют психотерапию, но и указывают на долгосрочные цели и важность того, чтобы сообщения клиента были более подробными и доверительными. Более того, то, что психотерапевт постоянно ставит ударение на достижении понимания всего, что происходит у клиента, тот факт, что нет ничего такого, что было бы слишком незначительным или слишком безобразным или прекрасным для того, чтобы избежать попыток понимания со стороны психотерапевта  все это стимулирует у клиента желание дальнейшей работы.

Вклад психотерапевта

Теоретическая ориентация и личность психотерапевта влияют на формирование рабочего альянса. Причем некоторые психотерапевты занимают теоретические позиции, которые явно находятся в соответствии с особенностями их личности, а другие  присоединяются к теориям, которые находятся в противоречии с чертами их характера.

Наиболее важный вклад психотерапевта заключается в создании хороших рабочих отношений с клиентом. Это не означает того, что психотерапевту следует выполнять свои различные задачи с вынужденной точностью или монотонным ритуалом. Такая ригидность ведет к предсказуемости, но не к чувству доверия по отношению к человеческому существу. Важность того, что психотерапевт дает на каждом сеансе, и редкие его отсутствия подчеркивают значимость каждого сеанса, каждого часа, следовательно, способствуют тому, чтобы у клиента сложилось понимание необходимости серьезного сотрудничества.

На клиента будет оказывать влияние не только содержание работы, но и то, как она протекает. Отношение, манера, настроение, атмосфера – всё это очень важно.

Гловер (1955) делает ударение на необходимости для психотерапевта быть естественным и целеустремленным. Феничел (1941) подчеркивает, что, помимо всего прочего, психотерапевту следует быть гуманным. Стоун (1961) идет дальше, подчеркивая терапевтическую установку и намерения психотерапевта как необходимые для клиента.

Терапевтический контракт

Терапевтический контракт – договоренность о терапии – заключается на начальном этапе работы. Он является важной составляющей терапевтического процесса.

Психотерапевт и клиент могут с большим удовлетворением и мотивацией приступить к лечению на основе соглашения (контракта, договора) относительно общего понимания болезни и стратегии лечения. Это соглашение определяется нередко уже в течение первой беседы, хотя, может быть, и не в прямой форме. При этом имеются в виду и вопросы структуры контракта: время, место, оплата, ответственность. В результате составляется договор.

Продолжительность терапии определяется совместно. В начале ни терапевту, ни клиенту неясно, сколько времени понадобится. Можно предлагать вариант юнговских четверок. Или для вначале предложить клиенту 3-5 диагностических встреч и позже вернутся к этому вопросу. Частота встреч зависит от степени нарушенности клиента. Не реже 1 раза в неделю – клиент с сохраненной эго-функцией, цель – личностный рост. Клиентам с пограничной организацией личности – 2 раза в неделю.

Время встреч должно быть удобным для обоих участников, продолжительность сеанса обычно составляет 45–50 минут. Если терапевт затрачивает больше времени, то он работает со своей потребностью, а не с потребностью клиента. Устанавливая продолжительность психотерапевтического сеанса меньше 60 минут, психотерапевт выделяет перерыв между приемом пациентов, в течение которого он может что-то обдумать, сделать записи, ответить на телефонные звонки и решить личные вопросы. Главное, о чем следует сообщить при обсуждении данной темы, это то, что на протяжении всего курса психотерапии продолжительность сеансов будет оставаться неизменной.

Установление временных рамок сеансов служит двум взаимозависимым целям. Во-первых, оно способствует налаживанию отношений, при которых фраза психотерапевта: «На сегодня наше время истекло» толкуется исключительно как указание на то, что время окончено, а не как «Вы мне не нравитесь», «Я больше не хочу тратить на вас время» или «Вы мне надоели». Во-вторых, оно позволяет рассматривать любые подобные впечатления клиента как заблуждения, которые необходимо проанализировать. С другой стороны, предпочтительность фиксирования продолжительности сеансов не означает отказ от гибкого поведения. Психотерапевт должен быть готов к необычным ситуациям, требующим увеличения или уменьшения продолжительности встреч, особенно в контексте поддерживающей психотерапии.

В действительности любая продолжительность терапевтического сеанса не является чем-то священным и неприкосновенным. Преимущества временных рамок и наличия интервала между приемами пациентов очевидны, однако нет никаких данных, свидетельствующих о том, что 45–50 – минутное течение сеансов является оптимальным. Для пациентов, проходящих курс поддерживающей психотерапии и не выдерживающих «полный» сеанс, предпочтительнее 30-минутные встречи. Сравнительная эффективность различной продолжительности терапевтических сеансов не была предметом систематического изучения. Поэтому, хотя чаще всего рекомендуются и практикуются 45–50 – минутные встречи, нет никаких оснований считать эту продолжительность единственно приемлемой.

Частота встреч. Психотерапевтические сеансы должны проводиться регулярно, через определенные интервалы времени. Это необходимо по тем же причинам, по которым необходимо фиксирование продолжительности сеанса. Систематическое движение к самопониманию затрудняется, если встречи назначаются или отменяются по желанию клиента. Клиент, неохотно идущий на контакт, в действительности может подавлять свои переживания, которые следует обсудить. А клиент, не испытывающий потребности в общении с психотерапевтом из-за того, что в данный момент в его жизни все складывается благополучно, может находиться как раз в таком состоянии, когда он способен более продуктивно осмыслить события прошлого.

Какой-то универсальной и оптимальной частоты сеансов не существует. В целом, чем интенсивнее предстоящая психотерапия, что определяется сложностью задач, стоящих перед участниками и глубиной предполагаемого анализа, тем чаще должны проводиться сеансы. Тем не менее, между интенсивностью психотерапии и частотой сеансов нет прямой зависимости. Одни клиенты работают быстро и легко преодолевают внутренние барьеры; другие весьма осторожны и с трудом меняют свою точку зрения. Относительно открытый и спонтанный клиент при одном сеансе в неделю может добиться результата, равного результату, достигнутому сдержанным и мнительным пациентом при посещении психотерапевта два раза в неделю.

Более того, не существует прямой связи и между частотой сеансов и тем, как скоро завершится психотерапия. Некоторые клиенты надеются, что, посещая сеансы дважды в неделю, они завершат психотерапию раньше, чем, если бы они посещали психотерапевта один раз в неделю. В действительности все, скорее, наоборот. Клиенты, посещающие психотерапевта довольно часто, как правило, выносят на обсуждение больше проблем, более обеспокоены ими, и на разрешение этих проблем у них уходит больше времени. Поэтому, рекомендуя определенную частоту сеансов, психотерапевт должен предупредить, что она не всегда влияет на продолжительность всего курса.

Клиническая практика свидетельствует о том, что для достижения позитивных результатов необходимы, по крайней мере, еженедельные встречи. Чем большего намереваются добиться участники, тем выше вероятность того, что потребуются более частые встречи. Кроме того, чем более осторожен, ригиден и замкнут пациент, тем скорее для достижения поставленных целей потребуются встречи более частые, чем раз в неделю. Чем ближе запланированная стратегия психотерапии к поддерживающей, а не экспрессивной, тем выше вероятность того, что поставленных целей можно будет достичь при частоте встреч меньше одного раза в неделю.

Опоздания, пропуски, переносы. Договор должен быть озвучен очень ясно по всем пунктам. Контракт задает терапевтические границы взаимодействия. Поэтому важно оговорить все санкции как для клиента, так и для психотерапевта за опоздания, пропуски или переносы встреч.

В случае переноса необходимо уведомить друг друга за сутки. В противном случае, сессия должна быть оплачена.

Оплата. Относительно того, является ли оплата психотерапевтических услуг необходимым условием достижения позитивных результатов, единого мнения нет. Одни психотерапевты, ссылаясь на свой клинический опыт, утверждают, что финансовые затраты клиента важны для благоприятного исхода; другие не усматривают зависимости между оплатой и успешностью психотерапии. Исследовательские данные свидетельствуют о том, что оплата, как правило, не связана с результатом терапии, однако в некоторых случаях выделение клиентом средств на оплату психотерапевтических услуг оказывает позитивное влияние на его отношение к работе с психотерапевтом.

Устанавливая сумму гонорара, психотерапевт должен обязательно убедиться в том, что клиент знает о стоимости предоставляемых услуг, считает ее разумной и приемлемой и имеет возможность задать вопросы на эту тему. Хотя установление размеров оплаты не должно напоминать торговую сделку, терапевту следует быть готовым к обсуждению с клиентом разных вариантов оплаты с учетом практических соображений, точно так же как он должен быть готов перенести сеансы со вторника на среду для пациента, которому неудобно приходить на встречи по вторникам. Открытое обсуждение вопроса оплаты дает клиенту возможность получить информацию, на которую он имеет право; кроме того, оно помогает ему понять, что на психотерапевтическом сеансе можно обсуждать любые жизненные вопросы. Денежные дела играют определенную роль в жизни каждого, и психотерапевт, обходящий такую очевидную тему, как оплата собственных услуг, может своим поведением неумышленно навести клиента на мысль о том, что на психотерапевтических сеансах финансовые проблемы и, возможно, какие-то другие темы затрагивать нельзя.

Сумма. Решая, сколько стоит час работы с этим клиентом, надо учитывать, что сумма оплаты зависит от ряда составляющих:

• адекватная цена;

• уровень благосостояния и культуры;

• значимость суммы для клиента (иначе не будет мотивации к работе).

Форма оплаты – договорная.

Условия оплаты – после, до терапии. С некоторыми клиентами, у которых быстро развивается негативный перенос, лучше договориться об оплате вперед.

Феномены оплаты:

• клиент забывает деньги (результат сопротивления как желания сблизиться). Делать подобные феномены предметом обсуждения;

• клиент пытается обесценить деньги.

Место проведения сеансов. При обсуждении организационных моментов психотерапевт должен точно указать место проведения сеансов, а также место, где клиент сможет его найти в случае необходимости. Даже если у специалиста нет личного кабинета, он должен попытаться сделать так, чтобы проводить с клиентом сеансы в одном и том же месте. Людям легче раскрыться, если они чувствуют себя «как дома», а обстановка кабинета постепенно становится знакомой, что создает у клиента чувство комфорта.

Ответственность. Как будет распределяться ответственность за терапию? Чрезмерная ответственность сильно пугает клиента, малая ответственность не производит изменений. Поэтому – 50/50. Важно дать понять клиенту, что терапия занятие, которое требует много ресурсов и времени, так как:

1. проблема назревала много лет, и изменить ее за один–два сеанс невозможно;

2. человек сопротивляется изменениям, поддерживая привычные способы жизни.

Важно дать поддержку клиенту: «все, что будет происходить здесь – будет зависеть от нас обоих». Необходимо создать «Мы» – отношения или терапевтический альянс.