Методические материалы к разделу 3. Клиент психотерапии к теме «Клиническая диагностика»

Психоаналитическая диагностика: структурный диагноз.

Функции диагноза: 1) информативная – для планирования лечения (с разными пациентами нужно использовать разную тактику взаимодействия – шизоидный, истероидный, зависимый); 2) для прогноза (разные уровни нарушения требуют разных сроков лечения); 3) защита интересов пациента – «правда лучше лжи»; 4) диагноз может помочь в эмпатии – эмпатия как способность эмоционально воспринимать душевное состояние клиента; 5) диагноз может уменьшить вероятность того, что некоторые боязливые пациенты уклонятся от лечения.

Диагноз необходим для лучшего понимания клиента, динамики и структуры его характера, а также для собственного понимания.

При постановке диагноза важны как описательный подход, опирающийся на симптомы и наблюдаемое поведение, так и генетический, сосредоточивающий внимание на психических расстройствах у биологических родственников клиента. Но оба этих подхода и по отдельности, и вместе не дают достаточно ясной картины в случаях личностных расстройств.

Описательный подход в случае личностной патологии, как и генетический, не дает возможности отдиффиренцировать уровни личностной патологии. Для этой цели применяется структурный подход, разработанный О. Кернбергом. Структурный анализ основан на концепции Эго. Структурный анализ описывает различные уровни организации психического функционирования. Он выделяет 3 основные структурные организации, соответствующие организациям личности невротика, пограничного клиента и психотика. В каждом случае структурная организация выполняет функции стабилизации психического аппарата, является посредником между этиологическими факторами и поведенческими проявлениями заболевания. Независимо от того, какие факторы – генетические, конституциональные, биохимические, социальные – задействованы в этиологии болезни, эффект всех этих факторов отражается в психической структуре человека.

Тип личностной организации – невротической, пограничной, психотической – характеризуется:

1) степенью интеграции идентичности;

2) спецификой защитных механизмов;

3) качеством тестирования реальности.

Качество идентичности определяется характеристиками концепции Я (self) или Я-репрезентации и концепции Других – объект-репрезентаций. Диффузная идентичность клинически представлена плохой интеграцией между концепцией Я и концепцией Других. Феноменологически это проявляется в постоянном чувстве пустоты, противоречии в восприятии самого себя, непоследовательности в поведении и бледном, скудном восприятии других.

Континуум Я-концепции

Дифференцированность Я-концепции	Диффузность Я-концепции
Целостность Я-концепции	Расщепление Я-концепции
Стабильность Я-концепции	Ситуативность Я-концепции
Объективное восприятие Я-концепции	Восприятия Я, не основанное на реальности
Высоко развитые навыки саморегуляции	Слабое развитие навыков саморегуляции

Континуум развития концепции Другого

Постоянство в восприятии Другого	Объект восприятия расщеплен
Хорошее различение концепции Другого	Размытые границы концепции Другого
Гибкая регуляция близости	Реакции прилипания, отдаления и дистанции или амбивалентности
Восприятия Других, основанные на реальности	Восприятия Других, не основанные на реальности

Специфика защитных механизмов. Защитные механизмы в зависимости от их локализации и функций в психоаналитически ориентированной психологии делят на первичные и вторичные.

К защитам (первичным, незрелым, примитивным, низшего порядка) относятся те, что имеют дело с границами между Я и внешним миром. Примитивные защиты это изоляция, отрицание, всемогущественный контроль, примитивная идеализация и обесценивание, проективная и интроективная идентификация, расщепление Эго.

Вторичные защиты, (более зрелые, более развитые, высшего порядка) «работают» с внутренними границами между Эго, Супер – Эго и Ид. К защитам этого уровня относятся: репрессия (вытеснение), регрессия, интеллектуализация, рационализация, морализация, компартментализм, аннулирование, поворот против себя, смещение, реактивное образование, реверсия, идентификация, отреагирование, сублимация.

Для психологического здоровья необходимо иметь не только зрелые защитные реакции, но и использовать разнообразные защитные процессы. Душевное здоровье связано с эмоциональной гибкостью.

Тестирование реальности определяется как способность различать Я и не-Я, отличать внутрипсихическое от внешнего источника восприятия, а также оценивать свое поведение, аффекты и мысли с точки зрения социальных норм обычного человека. При клиническом обследовании о способности тестирования реальности говорят следующие признаки: 1) отсутствие галлюцинаций и бреда; 2) отсутствие неадекватных или причудливых форм аффектов, мышления и поведения; 3) способность к эмпатии. Здоровые люди более или менее соглашаются друг с другом по поводу того, что составляет реальность.

С точки зрения теории объектных отношений разделение клиентов на невротический, пограничный и психотический уровень связано с решением ими межличностных задач на 3 стадиях развития: 1) первичной зависимости (доверие-недоверие); 2) сепарации – индивидуации (автономия или стыд и сомнения); 3) углубление уровней идентификации (инициатива – вина). Люди с психотической организацией рассматриваются как фиксированные на ранней симбиотической стадии; с пограничной – на проблемах сепарации индивидуации; невротических – эдиповых отношений.