Хирургическое лечение

Хронический панкреатит характеризуется закономерной прогрессией фиброза ткани железы, атрофии ацинарного аппарата, частыми рецидивами очагового панкреонекроза, что не менее чем у 30-50% больных имеет следствием ее выраженную экзо- и эндокринную недостаточность (Amman R., 1984).

Учитывая, что эти изменения, как правило, являются необратимыми основными задачами оперативного лечения являются следующие (M. Buchler, H. Beger, 1989; W. Warshaw, 1990):

1. Устранение болевого синдрома.

2. Предотвращение прогрессии патоморфологии в поджелудочной железе (стабилизация ее функциональной активности и предотвращение нарастания её внешне- и внутрисекреторной недостаточности).

3. Лечение осложнений хронического панкреатита (кисты, свищи, холангит, сдавление окружающий анатомических образований, панкреатический асцит и плеврит и др.).

Отсутствие грубых анатомических изменений в железе, даже при наличии выраженного болевого синдрома – противопоказание к операции. Операция также не показана при наличии калькулезного панкреатита при отсутствии клинических проявлений последнего.

Сроки оперативного вмешательства.

Первая точка зрения – возможно более позднее оперативное вмешательство на поджелудочной железе, особенно при первичном хроническом панкреатите. Основания (Amman R. Et al., 1984; Staff J. Et al., 1984; Ch. Owyang, 1990):

1. хронический панкреатит по определению H Sarles (1976), по своей сути, закономерно прогрессирующее заболевание, приводящее к атрофии паренхимы железы и замещению ее фиброзной тканью. Отсюда вывод, что во многих случаях нет необходимости прибегать к оперативному вмешательству, поскольку по мере «выгорания» паренхимы железы боли стихнут самопроизвольно;

2. болеутоляющий эффект, на который рассчитано оперативное вмешательство достигается приемом панкреатических ферментов путем реализации “negative feedback mechanism, т.е. ингибирования секреции панкреатических ферментов при нагрузке перорально принимаемыми ферментами;

3. по данным W. Stone et al., (1988), даже после экстирпации поджелудочной железы по поводу хронического панкреатита примерно у 1/3 больных сохраняется довольно интенсивный болевой синдром.

Вторая точка зрения – возможно раннее оперативное лечение хронического панкреатита т.к.:

1. достаточно часто развитие хронического панкреатита, как потенциально необратимого процесса, приводит к формированию осложнений, являющихся прямой угрозой для жизни пациента (осложнения кист – кровотечения, перфорации нагноения), билиарный цирроз печени, гнойные холагниты, дуоденальная непроходимость и др);

2. «выгорание» ткани поджелудочной железы не всегда приводит к стиханию боли, поскольку болевой синдром может быть и не связан с внутрипротоковой гипертензией. Пероральный прием панкреатитческих ферментов далеко не всегда приводит к анальгетическому эффекту;

3. раннее устранение причины вторичного хронического панкреатита (прежде всего холангиогенного) является эффективным мероприятием по предотвращению прогрессии функциональной недостаточности поджелудочной железы (О.Б. Милонов, В.И Соколов, 1976 и др.).

Выбор метода оперативного лечения.

1. Оперативные вмешательства на поджелудочной железе:

А. Внутреннее дренирование протоков и кист поджелудочной железы (продольная (по Пьюстау) или каудальная (по Дювалю) панкреатоеюностомия) – основной вид вмешательств.

Показания: болевой синдром, вызванный повышением внутрипротокового давления с равномерным расширением главного панкреатитческого протока >8 мм (возможна каудальная панкреатоеюностомия), расширением в виде «цепи озер», сегментарных расширениях (широкая продольная панкреатоеюностомия по Пьюстау). По данным P. Banks (1979), нормальная величина давления в панкреатических протоках неизвестна; оперативное снижение его у больных хроническим панкреатитом с 17 до 7 – 10 мм рт ст. избавляет пациентов от болей. Измерение давления при пункции вирсунгова протока у больных хроническим панкреатитом выявило его повышение до 35,4 – 33,4 см вод ст, что служило показанием к наложению панкреатоеюноанастомоза (E. Bradley, 1982; C Frey, 1990).

Необходимо отметить, что по данным H Greenlee (1990), «первоначальная надежда на то, что дренаж панкреатических протоков улучшит или стабилизирует экзокринную и эндокринную функции поджелудочной железы, не была подтверждена проведенными исследованиями». Существуют доказательства прогрессии атрофических изменений в ткани железы после внутреннего дренирования протоковой системы наложением панкреатодигестивных анастомозов.

Таким образом, условием выполнения этих операций должны быть:

1. сохранение в той или иной степени функции инсулярного аппарата;

2. неполная утрата внешнесекреторной функции железы (отсутствие значительного снижения массы тела, креатореи и стеатореи).

Б. Дистальные резекции поджелудочной железы (резекция хвоста, гемипанкреатэктомия или субтотальная (95%) резекция) как самостоятельное вмешательство.

Показания: изолированный «левосторонний» панкреатит (R. Rossi (1990)

• псевдокисты хвоста и тела железы;

• панкреатит с обструкцией главного протока на уровне перешейка железы (чаще после панкреонекроза или травмы железы);

• наружные свищи, исходящие из области хвоста или тела поджелудочной железы (обычно посттравматические).

Почти у каждого второго больного после данной операции развивается сахарный диабет (M. Buchler, 1989). Болевой синдром может сохраняться (~80% больных (R. Rossi, 1985)).

В. Панкреатодуоденальная резекция.

Показания: преимущественное поражение головки железы с вовлечение в процесс холедоха, двенадцатиперстной кишки, при значительно меньшей степени поражения тела и хвоста pancreas и невозможности исключить раковое поражение проксимальных отделов железы после применения интраоперационных и гистологических методов исследования.

Г. Секторальная резекция. («дуоденосохраняющая резекция головки поджелудочной железы» (H Beger, 1990)) с анастомозом оставшихся дистального и проксимального (1-2 см около нисходящего отдела duodenum) участков поджелудочной железы с кишкой, выключенной по Ру– наиболее современная и сопровождающаяся вполне удовлетворительными функциональными ближайшими и отдаленными результатами. Однако, данная операция часто оказывается технически невыполнимой и ее приходится заканчивать более радикальными вариантами операций.

Показания: преимущественное поражение головки поджелудочной железы без вовлечения в процесс корпорокаудального отдела.

Д. Изолированное удаление панкреатических кист.

Показания: техническая возможность выполнения этой операции при интактных остающихся отделах поджелудочной железы.

Е. Дуоденопанкреатэктомия.

Показания: 1) тяжелые случаи диффузного панкреатита после уже перенесенных разнообразных и неэффективных операций на поджелудочной железе (чаще ПДР) и смежных органах;

2) обоснованное подозрение на рак головки и тела железы.

Ж. Окклюзия панкреатических протоков полимерными материалами.

Показания: паллиативное малоэффективное вмешательство, чаще как этап ПДР. После окклюзии как самостоятельного метода лечения ХП могут развиться тяжелые воспалительные и склеротические изменения ткани поджелудочной железы, а ХП может принять более тяжелое течение (М.В. Данилов и соавт., 1993).

2. Операции на желчных путях:

А. Холедоходуоденоанастомоз.

Показания: 1) протяженный (2 см и более) стеноз терминального отдела холедоха;

2. множественный литиаз внутри- и внепеченочных желчных протоков;

резкое (более 2 см) расширение гепатикохоледоха с утратой эластичности стенки общего желчного протока ( в данном случае с помощью ПСТ не удается достигнуть достаточного снижения давления в желчных протоках и предотвратить дальнейшее формирование билиарного цирроза печени);

2. отсутствие сдавления duodenum и выраженного фиксирующего перидуоденита, тяжелого гнойного холангита;

3. анатомические условия: диаметр холедоха свыше 15 мм, достаточная плотность его стенки.

Б. Хледохо (гепатико)-еюноанастомоз на петле по Ру.

Показания: 1) хроническая дуоденальная непроходимость (функциональная или механическая);

2) выраженный перидуоденит.

В. Временно наружное дренирование холедоха.

Показания: вторичный холангиогенный панкреатит при отсутствии показаний к внутреннему дренированию желчевыводящей системы печени.

Г. Холецистэктомия

Показания: калькулезный холецистит; лимфогенный холецистопанкреатит; деструктивный бескаменный холецистит.

3. Операции на интрамуральном (БДС) и интрапанкреатическом отделе холедоха:

А. Папиллосфинктеротомия (эндоскопическая или трансдуоденальная).

Показания: 1)непротяженные стенозы фатерова соска (до 1,5 см);

2) вклиненные камни БДС.

Б. Остиумвирсунготомия (вирсунгопластика): эндоскопическая или трансдуоденальная.

Показания: остиумстенозы главного панкреатического протока или блок его камнем вирсунгова протока; Y-образные стенгозы БДС.

В. Закрытые вмешательства под контролем УЗИ и КТ (формирование соустья между панкреатическим протоком или кистой поджелудочной железы и желудка на трубке, вводимой эндоскопически под контролем УЗИ и др.).

Показания: обычно как этап перед более радикальным и патогенетически обоснованным вмешательством.

4. Операции при хронической дуоденальной непроходимости (причина или осложнение хронического панкреатита):

1. Рассечение связки Трейца (Strong E., 1958) – чаще как дополнение к другим оперативным вмешательствам.

Показание: сдавление дуоденоеюнального перехода спаечным процессом, увеличенными лимфоузлами.

2. поперечная дуоденоеюностомия.

3. антрумэктомия по Ру с ваготомией и дуоденоеюностомией.

4. сочетанные оперативные вмешательства.

5. Паллиативные операции:

А. Операции на вегетативной нервной системе (левосторонняя спланхникэктомия по P. Mallet-Guy (1966) с резекцией левого полулунного узла и др.) – весьма малоэффективны.

Б. Криовоздействие на поджелудочную железу – достаточно часто развитие панкреонекроза, отсутствие значимого клинического эффекта.

В. Комбинированные вмешательства.