Епілепсія

Епілепсія — хронічне недвово-психічне захворювання, яке ха­рактеризується парщссизмальним перебігом (пароксизм — рапто­вий гострий приступ) і поступовим розвитком типових змін особи­стості і пізнавальної недостатності (погіршання пам'яті, ослаблення рухливості психічних процесів). До епілептичних па- роксизмів належать різноманітні судорожні припадки та еквіва­ленти їх — замінники припадків. У міжприступному періоді у хво­рих виявляють характерологічні, особистісні зміни і прогресуюче, при недостатньому лікуванні, інтелектуально-мнестичне зниження.

Значна роль в етіолош епілепсії належить генетично зумовле­ній судорожній схильності і залишковим явищам перенесених у внутрішньоутробному періоді або відразу після пологів екзогенно- органічних уражень головного мозку. До останніх відносять і по­логові травми.

У виникненні судорожної готовності важливу роль відіграють також порушення обміну речовин, особливо водно-сольового, що зумовлює гіпоксію головного мозку і накопичення недоокислених продуктів проміжного обміну. Усе це сприяє підвищенню збудли­вості нейронів; у певній групі їх (епілептичному вогнищі) процес подразнення накопичується і набуває особливої вираженості, що призводить до епілептичного розряду. Поширення цього розряду на певні ділянки кори і підкіркові відділи мозку супроводжується типовою картиною захворювання із зміною фаз епілептичного при­падку. Ауру можна розглядати як вияв посилення збуджувального процесу в епілептичному вогнищі (за характером аури визначають розміщення його). Процес збудження у великому мозку за принципом негативної індукції змінюється гальмуванням. Спо­чатку виключається кора головного мозку, і відповідно звільняєть­ся з-під її впливу, розгальмовується підкірка. Клінічно це виявля­ється у тонічних судорогах і виключенні свідомості. Потім поступо­во відновлюється тонус кори великого мозку, що супроводжується виникненням клонічних, кіркових судорог.

Захворювання здебільшого починається у дитячому і юнацько­му віці. Поява судорожних припадків в осіб літнього віку звичайно пов'язана з церебральним атеросклерозом. Хоч такі випадки нази­вають пізньою епілепсією, але етіологічно їх розглядають як вияв атеросклерозу судин головного мозку.

Епілепсією страждають близько 0,3—1 % населення у різних країнах.

Розрізняють справжню (генуїнну) епілепсію, значною мірою зумовлену генетично, і симптоматичну, при якій судорожні при­падки виникають у зв'язку з наявністю у головному мозку вогни­щевих органічних змін, наприклад посттравматичних рубців мозкових оболонок, пухлин, сифілітичних гум тощо. У тих ви­падках, коли судорожні припадки виникають у зв'язку з перенесе­ним у минулому органічним процесом, наприклад менінгоенцефалі- том, говорять про резид^лші^[залишкову) епілепсію.

Найтиповішим парб6о«мальним проявом епілепсії є великий епілептичний припадок. У його перебігу розрізняють кілька фаз. Перша фаза — аура — є ніби провісником припадку. Вона, ха­рактеризується короткочасним потьмаренням свідомості, при яко­му хворий відчуває різні порушення сприймання, афективні пере­живання. Відповідно до характеру їх розрізняють такі види аури: зорову (яскраві елементарні зорові галюцинації), слухову (слухо­ві галюцинації типу акоазмів — шум, стук), нюхову (відчування запахів, здебільшого неприємних), вісцеральну (неприємні відчуття у ділянці шлунка, порушення функції шлунка і кишок, біль у животі, понос) тощо. Іноді аура не переходить у великий припадок, а ніби обмежує увесь припадок. У цих випадках її розглядають як еквівалент припадку.

Наступна за аурою тонічна фаза припадку, яка триває 20— 40 с. При цьому спостерігаються повна втрата свідомості і тонічні судороги м'язів тіла і кінцівок. Усе тіло різко напружується, кінцівки витягуються. У зв'язку з тонічним спазмом м'язів верхніх дихальних шляхів на початку цієї фази припадку хворі нерідко го­лосно скрикують. Незважаючи на наявність аури, у більшості ви­падків хворі не встигають вжити якихось запобіжних заходів і па­дають там, де їх застав припадок. Це е причиною травматизацій хворих на епілепсію.

Клонічна фаза припадку більш тривала і характеризується ритмічним скороченням м'язів кінцівок, шиї, тулуба, мімічних м'язів. З рота виділяється піна, нерідко забарвлена кров'ю у зв'яз­ку з прикушуванням язика або слизової оболонки внутрішньої по­верхні щоки. Часто трапляються мимовільні сечовипускання і де­фекація.

Клонічну фазу змінює стан потьмарення свідомості (оглушен­ня, або присмерковий розлад) або настає глибокий сон.

Увесь припадок триває 2—3 хв, шкіра обличчя спочатку блідне, а потім стає синюшною, відсутні реакція зіниць на світло і сухо­жильні рефлекси.

Після припадку спостерігаються амнезія, явища гострої піс- ляприпадочної олігофазії — хворий не може назвати предмет, який йому показують, хоч жестом чи словами може пояснити його призначення. Така олігофазія^— прояв амнестичної афазії.

Частота судорожних припадків різна, вона залежить від пере­бігу хвороби, ступеня злоякісності її та від успішності лікування. Особливо небезпечними є випадки, при яких розвивається епілеп­тичний статус — припадки йдуть один за одним, в інтервалі між ними свідомість не встигає нормалізуватись.

Крім характерних для епілепсії великих (генералізованих) при­падків спостерігаються і атипові. Це так звані абортивні, незавер­шені припадки, у клінічній картині яких наявний якийсь один з компонентів великого судорожного припадку. При вогнище­вих припадках судороги не поширюються на м'язи всього тіла, а обмежуються або одним боком, або охоплюють якусь групу м'язів.

Малі припадки відрізняються короткочасністю (1—2 с) і перебі­гають без судорог. Хворі не падають, а ніби застигають на мить під час припадку, після чого, опритомнівши, продовжують перерване припадком заняття. Іноді при малих припадках спостерігаються фібрилярні судороги окремих м'язів або груп їх, хворий стереотип­но відтворює рух або повторює якесь слово.

- Еквівалентами» судорожних припадків є періоди порушення сві­домості або зміни настрою, які виникають самостійно, без будь- якого зв'язку з припадком. У цих станах хворі на епілепсію нерідко становлять небезпеку для себе і оточуючих.

Так, при дисфорії у настрої здебільшого переважає злобно- депресивний афект: хворі неспокійні, відчувають страх, понурі. Не­рідко у стані епілептичної дисфорії хворі здійснюють суїцидальні вчинки, виявляють агресивність, можуть здійснити вбивство. Дис- форія триває від кількох хвилин, годин до кількох днів. Хворі у стані дисфорії шукають Причини для конфліктів, іноді самі ство­рюють їх. Наприклад, хворий спеціально кладе найсмачнішу їжу з принесених йому передач на підвіконня у палаті і, сховавшись у кутку, чекає, що хтось із хворих доторкнеться до неї і дасть цим самим привід для конфлікту і агресії. Звичайно дисфорія виникає раптово, гостро, свідомість при цьому не порушена, при виході з цього стану амнезії не спостерігається.

Присмерковий стан свідомості як еквівалент епілептичного па­роксизму також виникає раптово, гостро. Триває він від кількох хвилин до кількох днів і навіть тижнів. Дуже часто хворі у при­смерковому стані відчувають напливи жахливих зорових і слухо­вих галюцинацій, маячні переживання. Під їхнім впливом вони шукають захисту, намагаються кудись бігти, часто скоюють агре- сивно-руйнівні вчинки. При виході з присмеркового стану спостері­гається амнезія, але іноді, особливо у випадку повільного, літично- го виходу із стану порушеної свідомості, характерна наявність фрагментів пригадування при недостатньо розсудливому ставленні до пережитого. Багаторазово повторюючись, такі присмеркові ста­ни спричинюють розвиток стійких залишкових (резидуальних) га- люцинаторно-маячних синдромів.

Хворі на епілепсію у присмерковому стані свідомості здатні на соціально небезпечні дії (безпідставні напади на зовсім незнайо­мих людей, убивства), у зв'язку з чим їх направляють на судово- психіатричну експертизу.

Різновидом присмеркового стану є транс, який характеризуєть­ся здійсненням хворими невмотивованих поїздок, подорожувань. Стан трансу також може тривати кілька годин, днів чи тижнів. Хворі зовні зберігають упорядкованість поведінки, але, прийшов­ши до свідомості, не можуть зрозуміти, як вони опинились далеко від дому, іноді — в іншому місті.

Для діагностики епілепсії важливого значення набувають виявлені у періодах між припадками зміни психіки. Звичайно ви­никнення і вираженість їх зумовлені частотою епілептичних при­падків.

Зміни особистості передусім характеризуються формуванням типового за своїми проявами епілептичного характеру. Хворі на епілепсію відрізняються педантичністю, статечністю, інертністю афективних проявів, злопам'ятливістю, поєднанням рис догідливо­сті і вибуховості, схильністю до виявів жорстокості у своїй пове­дінці, злобності, агресивних вчинків. Зміни особистості відби­ваються на мисленні хворих на епілепсію. Епілептичне мислення характеризується в'язкістю, схильністю до застрявання на окре­мих образах і думках. У судженнях хворих на епілепсію на перший план виступає конкретність їх, оперування малоістотними, друго­рядними ознаками, неможливість відокремити основне, важливе від несуттєвого, малозначущого. У. мові хворих багато словесних штампів, позбавлених змісту, словесних зворотів-паразитів, слів із зменшувальними суфіксами (матуся, припадочок, сніданочок то­що). У міру перебігу захворювання словниковий запас хворого біднішає, і якщо раніше олігофазія виявлялася лише безпосе­редньо після припадку, то у подальшому хворий зазнає трудно­щів у підшуковуванні потрібного слова і в періоди між припад­ками.

Паралельно з наростанням олігофазії у хворих на епілепсію відбувається поглиблення розладів пам'яті. Спочатку воно вияв­ляється у тому, що хворому під час бесіди важко згадати якесь по­трібне йому слово. Чим більше він витрачає зусиль, щоб згадати це слово, концентруючи на пошуках його всю увагу, тим гіршим виявляється результат. Згодом, іноді через кілька годин, коли по­треба у забутому слові вже минула, воно ніби саме, за виразом хворих, спливає у пам'яті. Це явище розглядають як ослаблення мимовільної репродукції в пам'яті. Далі виявляється ослаблення утримання в пам'яті, а при більш грубих порушеннях її — утруд­нення запам'ятовування.

Дефект психіки виявляється при тривалому і несприятливому перебігу хвороби, несвоєчасно розпочатому лікуванні або нераціо­нальному доборі терапевтичних засобів. Значною мірою він зале­жить від частоти припадків і віку хворих, у якому виникло захво­рювання. Чим у більш молодому віці виявились перші ознаки епі­лепсії, тим гіршим буде терапевтичний ефект і прогноз. Однак кожний з цих критеріїв сам по собі ще не відіграє вирішальної ро­лі. У ряді випадків, навіть при частих епілептичних припадках, слабоумство все ж не розвивається. У той же час воно іноді спо­стерігається у хворих з дуже рідкими епілептичними припадками.

Для епілепсії характерні також гострі і хронічні психотичні стани. Вони особливо часто виникають при висковій епілепсії, тоб­то при локалізації патологічного вогнища у вискових частках го­ловного мозку. Нерідко хронічні психотичні стани при епілепсії су­проводжуються галюцинаціями, параноїдом, явищами психічного автоматизму і розцінюються як шизофреноподібні.

Діагностика епілепсії іноді має значні труднощі, бо судорожні припадки спостерігаються при багатьох органічних ураженнях го­ловного мозку з клінічною картиною симптоматичної і резидуаль- ної епілепсії. Тому діагностувати епілепсію на підставі самих лише судорожних припадків не можна. Слід виключити можливість то­го, що причиною припадку є черепно-мозкова травма, нейроін- фекція, церебральний атеросклероз, пухлина головного мозку (первинна чи метастатична). У дітей судорожні припадки можуть виникати у зв'язку з гострими інфекціями та інтоксикаціями, особ­ливо при наявності високої температури тіла.

Іноді припадки, зовні схожі на епілептичні, спостерігаються при істерії (див. с. 174). Медичний персонал повинен уміти розрізняти їх.

Значну допомогу в діагностиці епілепсії подає електроенцефа- лографічне дослідження, при якому виявляються типові для епі­лепсії зміни перебігу біоелектричних процесів у головному мозку. Для полегшення діагностики епілепсії за допомогою електроенце- фалографії використовують спеціальні фізіологічні проби (напри­клад, гіпервентиляцію), які при епілепсії стимулюють появу на електроенцефалограмі (ЕЕГ) у міжприпадочному періоді характерних для епілепсії змін. Крім того, ЕЕГ-дослідження нерідко допомагає виявити і локалізацію вогнища епілептичної активності.

Однак для діагностики епілепсії ще більше значення, ніж ви- аначення характеру судорожних припадків, має виявлення у періо­дах між ними ознак епілептичного дефекту психіки, змін особисто­сті та інтелектуально-мнестичних процесів.

Епілепсія нерідко, особливо на початку захворювання, вияв­ляється у безсудорожних припадках (пароксизмах). Це малі при­падки (абсанси), пароксизми головного болю і запаморочення, приступоподібні порушення сну (наприклад, несподівані про­будження, сміх, плач і крик у сні) і порушення чутливості шкіри (парестезії) тощо.

У дитячому віці іноді спостерігаються судорожні стани, які самі по собі не є епілепсією, але свідчать про підвищену судорожну готовність дитини, про необхідність пильного спостереження за розвитком її і проведення профілактичних заходів. До цих ста­нів належать спазмофілія, яка характеризується підвищеною нервово-м'язовою збудливістю внаслідок порушень обміну речовин (зрушення кислотно-лужної рівноваги в бік алкалозу і зниженого вмісту в тканинах і рідинах кальцію), одиничні су­дорожні припадки, що виникають при високій температурі тіла, здебільшого в дітей з залишковими явищами перенесеної нейро- інфекції.

Лікування при епілепсії в основному медикаментозне, велике значення надається щедд. З харчового раціону хворих на'епілепсію виключають м'ясні відвари, обмежують вживання води (не більше 1,5 л на добу для дорослого), кухонної солі, виключають гострі страви і приправи, прянощі, алкогольні напої. Здебільшого при­значають молочно-росдинну дієту, до якої додають відварне м'ясо у невеликій кількості.

Протисудорожні препарати для лікування хворих на епілепсію добирають індивідуально, залежно від характеру і частоти припад­ків, типу перебігу захворювання. Здебільшого призначають спе­ціальні суміші (порошки, рідини), склад яких неоднаковий для приймання вранці, удень і увечері.

З протисудорожних засобів особливо часто застосовують фено­барбітал (люмінал). Його максимальна разова доза 0,025—0,1 г, максимальна добова — 0,1—0,3 г. Протисудорожний ефект мають і гексамідин (максимальна разова доза 0,25 г), бензонал (макси­мальна разова доза 0,5 г). Застосування бензоналу особливо реко­мендується при вогнищевій епілепсії. Протисудорожну дію має та­кож ци^енін (максимальна разова доза 0,1 г), ефективний при судорожних припадках, що супроводжуються вегетативними роз­ладами. При висковій епілепсії для купірування припадків призна­чають фінлепсин (карбамазепін, тегретол), його разова доза ста­новить ОД^О ІГг, добова — 0,6—0,8 г.

Для лікування хворих на епілепсію застосовують також діда&у, яка має розсмоктувальну^ію (по 16—32 ОД підшкірно), препара­ти, що норміліадютьіперебіг основних процесів у нервовій систе­мі,— натрію бромід і кофеїн-бензоат натрію, діуретичні засоби — ді а карб.аїкГ фону р ит.

Найчастіше і з успіхом застосовувана для лікування епілепсії суміш Серейського містить: фенобарбітал (0,05—0,1 г), бромізо­вал (0,2—0,3 г), кофеїн-бензоат натрію (0,015—0,03 г), папавери­ну гідрохлорид (0,02—0, 03 г), кальцію глюконат (0,5 г). Дозуван­ня складових частин вказаної суміші залежить від частоти при­падків. У порошках для приймання у денний час фенобарбітал і бромізовал, які мають снотворну дію, замінюють бензоналом.

Хворі на епілепсію одержують медикаментозне лікування про­тягом тривалого часу, часто роками. При цьому і від хворих, і від медичних працівників вимагається особливо ретельне додержання акуратності у виконанні призначень, оскільки перерва у прийманні ліків часто призводить до погіршання стану хворого, частішими стають припадки, аж до розвинення епілептичного статусу, що є небезпечним ускладненням у перебігу хвороби.

При епілептичному статусі хворому після очищувальної клізми роблять клізму з хлоралгідрату (15—20 мл 6 % розчину) або вво­дять внутрішньом'язово у 10 % розчині 1 г гексеналу. Крім того, внутрішньом'язово вводять 10 мл 25 % розчину магнію сульфату. У тих випадках, коли епілептичний статус супроводжується різко вираженим психомоторним збудженням, вводять внутріш­ньом'язово 2 мл 0,25 % розчину аміназину. У разі неефективно­сті цих заходів вводять внутрішньовенно (повільно!) 10 мл 10 % розчину натрію оксибутирату, внутрішньом'язово, внутрішньовен­но (крапельно) — 0,02—0,4 г лазиксу.

Якщо проведене лікування виявилося безрезультатним, звер­таються до повільного внутрішньовенного введення 4—10 мл 0,5 % розчину седуксену в одному шприці з 20 мл 40 % розчину глюкози. Седуксен з глюкозою можна вводити і за допомогою кра­пельниці. Якщо і це лікування виявилося безуспішним, застосо­вують інгаляційний наркоз або люмбальну пункцію.

Для лікування хворих з епілептичним статусом обов'язково призначають засоби для підтримання діяльності серця (кордіамін, кофеїн-бензоат натрію підшкірно, адонізид 15—20 крапель або строфантин 5—10 крапель у клізмі) і стимулятори дихання (лобе­лін, цититон).

Присмеркові стани купірують внутрішньом'язовим введенням нейролептиків або седуксену. Важливе значення у лікуванні хво­рих на епілепсію має правильна організація режиму для хворого, яка дає змогу рівномірно розподіляти його трудову зайнятість, уникати перевтоми, своєчасно приймати їжу. Протипоказані емо­ційні видовищні розваги, особливо надмірне перебування перед те­левізором у вечірні години перед сном.

При виборі професії слід пам'ятати, що хворим на епілепсію протипоказано працювати на висоті, біля води, з механізмами, що рухаються, а також водіями на транспорті.

Медична сестра має не лише суворо стежити за додержанням хворими на епілепсію лікувального режиму і денного розпорядку, а й старанно реєструвати у спеціальному журналі припадки і екві­валенти, що спостерігалися у хворих протягом її чергування. Це має важливе значення, оскільки добір медикаментозних засобів і дозування їх залежать від частоти і характеру припадків та їх еквівалентів. Тому медичні працівники повинні добре знати клініч­ні особливості різних видів епілептичних припадків.

Характерологічні особливості хворих на епілепсію нерідко по­требують великого такту і уміння поводитися з ними, щоб запобіг­ти можливим конфліктним ситуаціям у відділенні.

Догляд за хворим під час припадку у першу чергу полягає у вжитті заходів, необхідних для того, щоб запобігти травматизації його. Під голову хворому підкладають подушку або якісь м'які ре­чі (наприклад, згорток з одягу). Щоб хворий не забив кінцівки під час клонічних судорог, їх слід притримувати. Однак при цьому тре­ба бути обережними і не докладати надмірних зусиль, пам'ятати про можливість переломів кісток і розтягнень м'язових і суглобо­вих зв'язок. Хворому розстібають комір сорочки, знімають пасок. Між зубами вставляють спеціальний гумовий валик чи гумову трубку, скручену джгутом тканину (рушник, кінець простирадла). Це має запобігти прикушуванню язика. Голову хворого повер­тають убік, щоб слина могла вільно стікати і хворий не захлинувся нею.