Психіатрична експертиза

Психічне захворювання змінює становище хворого в суспіль­стві, відбивається на його працездатності, можливості виконувати колишню роботу, навчатися, нести військову службу, на додер­жанні ним загальноприйнятих соціальних норм, законів. У зв'язку з цим психіатри повинні вирішувати питання правового порядку — чи можуть деякі хворі користуватися своїми громадянськими пра­вами і нести відповідальність за свої вчинки, чи належать до цих категорій хворих особи, які скоїли ті чи інші правопорушення. Та­ким чином, перед психіатричною експертизою ставляться питання про працездатність, дієздатність, осудність, придатність до вій­ськової служби, можливість навчатися в певних навчальних закла­дах осіб, психічне здоров'я яких викликає сумніви.

Відповідно до поставлених завдань розрізняють трудову, вій­ськову і судово-психіатричну експертизу. До експертної роботи за­лучають психіатрів високої кваліфікації. Усі винесені на експерти­зу питання розв'язуються комісією, учасники якої ретельно знайомляться із станом хворого і наявною документацією про нього, добре знають не лише особливості перебігу психічних захво­рювань, а и відповідні законоположення, інструкції та правила, згідно з якими вони мають зробити експертний висновок.

Найчастіше у практичній роботі психіатричних лікувальних за­кладів проводять трудову експертизу. Вона здійснюється лікар- сько-трудовими експертними комісіями (ЛТЕК) і визначає наяв­ність стійкого зниження працездатності і ступінь його виражено­сті. У великих містах і обласних центрах організують спеціалізова­ні психіатричні ЛТЕК. Трудова експертиза здійснюється амбула­торно, але у тих випадках, коли хворого комісують уперше і треба уточнити ряд питань діагнозу і прогнозу, його направляють на ста­ціонарне обстеження до психоневрологічної лікарні і оглядають після виписки або під час перебування в стаціонарі. Для винесення свого рішення ЛТЕК використовує дані про початок і перебіг за­хворювання, ефективність проведеного лікування і можливий прог­ноз. Широко використовуються результати додаткових дослід­жень — електроенцефалографії, вивчення очного дна, консульта­цій спеціалістів (невропатолога, терапевта, патопсихолога та їн.) . Стійку втрату працездатності встановлюють у тих випадках, коли психічне захворювання перебігає прогредієнтно або зумовлює стійке зниження психічної діяльності, що не компенсується.

При стаціонарному обстеженні хворих, які проходять трудову експертизу, особливого значення набувають записи про їхню пове­дінку, зроблені черговими медсестрами в щоденнику відділення. У цих записах реєструються особливості поведінки хворого у відді­ленні та участь у трудових процесах, характер його спілкування з іншими хворими і родичами, виявлена ним у бесідах з оточуючи­ми спрямованість на трудову діяльність, ставлення до свого захво­рювання. Спеціально виділена медична сестра (соціальна обсте- жувачка) збирає об'єктивні відомості про хворого в нього на робо­ті і вдома.

У своєму висновку ЛТЕК вказує, чи є обстежуваний інвалідом, а в разі встановлення факту інвалідності — групу її. До інвалідів І групи належать психічно хворі, які повністю втратили працездат­ність і потребують нагляду і догляду, до інвалідів II групи — ті, які втратили працездатність (не лише із своєї професії, а й з будь- якої іншої), але не потребують нагляду і догляду, інвалідами III групи визнають хворих, не здатних до систематичної праці із своєї професії у звичайних для неї умовах, які* проте, можуть працюва­ти в особливих умовах. У висновку ЛТЕК містяться рекомендації з працевлаштування обстежених. Це стосується передусім інвалі­дів III групи, деяким інвалідам II групи також може бути рекомен­дована надомна робота в лікувально-трудових майстернях.

Завдання військової експертизи — з'ясування питання про придатність до військової служби, головним чином призовників. Ті, хто перебуває на військовій службі, у разі потреби проходять огляд у психіатричних відділеннях військових госпіталів. Лікар- психіатр бере участь у роботі призовної медичної комісії. Якщо військово-лікарська комісія амбулаторно не може вирішити питан­ня про придатність призовника, психічне здоров'я якого викликає сумніви, вона направляє його на стаціонарне обстеження до психо­неврологічної лікарні чи диспансеру. У цих випадках питання про його придатність до військової служби вирішується після прове­дення всебічного обстеження на засіданні ЛКК, матеріали якого передають до військкомату за місцем призову. У своєму рішенні ЛКК виходить з існуючого законодавства, яким чітко визначаєть­ся придатність або непридатність до військової служби.

Судово-психіатрична експертиза вирішує питання про дієздат­ність (див. розділ «Соціально-правове положення психічно хво­рих», с. 155) і осудність громадян, психічне здоров'я яких викликає сумніви. Неосудними вважаються особи, які в момент здійснення суспільно небезпечного вчинку не усвідомлювали своїх дій або не могли керувати ними внаслідок хронічної душевної (психічної) хвороби, тимчасового розладу душевної (психічної) діяльності, слабоумства чи іншого хворобливого стану. Неосудність встанов­люють тільки на момент правопорушення. Осудність одного і того самого хворого може виявитися різною при вчиненні ним кількох, розділених у часі правопорушень. Тому у випадках повторних пра­вопорушень судово-психіатричну експертизу також проводять по­вторно.

Судово-психіатричну експертизу призначають на прохання учасників судового процесу (обвинуваченого, потерпілого, захис­ників, прокурора). Направити на неї можуть тільки працівники слідчих органів або суд.

Судово-психіатричні експерти не лише відповідають на питання про осудність обвинуваченого (тобто про відповідальність його за здійснене правопорушення), але й роблять висновок про те, чи мо­же він за своїм станом на даний момент стати перед судом.

Психічно хворих, які скоїли злочин у хворобливому стані, ви­знають неосудними. Наприклад, якщо злочин скоїв хворий на епі­лепсію у стані порушеної свідомості, його визнають неосудним, якщо ж він скоїв своє правопорушення у стані ясної свідомості, вирішальну роль у винесенні експертного судження відіграє сту­пінь вираженості виявленого ним слабоумства.

Визнаний неосудним хворий кримінальної відповідальності за свої дії не несе, і засідання суду по його кримінальній справі відбу­вається без його участі. Суд щодо такого хворого виносить рішен­ня про застосування до нього примусових заходів медичного ха­рактеру (примусового лікування у психіатричній лікарні). Приму­сове лікування знімають тільки після повторного огляду хворого судово-психіатричною комісією в тому випадку, коли вона вста­новлює значне поліпшення його стану і той факт, що хворий уже не становить суспільної небезпеки. Однак виписують такого хворо­го з психіатричної лікарні тільки після рішення суду про відміну примусового лікування.

Ті, хто проходить стаціонарне судово-психіатричне обстеження, мають перебувати під особливим наглядом. Медичний персонал зобов'язаний відзначати всі особливості їхньої поведінки, що ду­же важливо для розпізнання симуляції. Особи, які симулюють психічне захворювання, звичайно виявляються не в змозі безпе­рервно відтворювати цілісну картину хвороби, вони демонструють окремі симптоми психозу, що часто не відповідають один одному. Не менш важливо виявити в процесі судово-психіатричної експер­тизи стани дисимуляції, коли психічно хворі з хворобливих мірку­вань приховують ознаки свого захворювання, наприклад, щоб, по­трапивши у місце ув'язнення, врятуватися від своїх мнимих пере­слідувачів.

Особливим видом психіатричної експертизи є діяльність меди- ко-педагогічних комісій. їх організовують при відділах народної освіти виконкомів і включають працівників системи освіти, со­ціального забезпечення, лікарів-педіатрів, психіатра, отоларинго­лога, окуліста, а також психолога, дефектолога, логопеда. Завдан­ня медико-педагогічної комісії — виявити дітей з недоліками розу­мового і фізичного розвитку і направити їх у спеціалізовані школи- інтернати і дошкільні заклади системи освіти.

ОСОБЛИВОСТІ ДОГЛЯДУ І СПОСТЕРЕЖЕННЯ

ЗА ПСИХІЧНО ХВОРИМИ

Успішність лікування психічних хвороб залежить не лише від застосування фармакологічних засобів. Не менше значення мають сама організація лікувального процесу, обстановка, в яку потрап­ляє хворий при госпіталізації, особливості взаємин, які складають­ся в стаціонарі між хворими і медичними працівниками. Нерідко хворий, який надійшов на лікування збудженим, повним хворобли­вих переживань, іще до початку серйозного лікування стає спокій­нішим, у нього слабшає інтенсивність галюцинацій, втрачають своє значення для нього маячні ідеї. Це відбувається в тому ви­падку, якщо у відділенні, куди він надійшов на лікування, створено правильний лікувальний режим і медичний персонал добре знає свої завдання, має достатній запас психіатричних знань.

У своїй діяльності медична сестра психіатричного лікувального закладу повинна виходити з особливостей психічного стану хворих і характеру хвороб, з приводу яких їх направлено на лікування.

Медична сестра повинна знати хворих усього відділення, а не лише тих, які належать до її поста. На наступному чергуванні її можуть перевести на інший пост, і, якщо вона не знатиме хворих, це може спричинитися до сумних наслідків. Черговій медсестрі треба знати ім'я та по батькові кожного хворого, його звичайний психічний стан і те, які зміни сталися в ньому останнім часом, особливо в день чергування.

Приймаючи чергування, медсестра перевіряє загальну кіль­кість хворих і відповідність їх списку в щоденнику відділення. Во­на повинна особисто впевнитися в тому, що кожний хворий зна­ходиться на місці, і подивитися, що він робить. Особливу увагу при прийманні чергування приділяють хворим, які потребують по­силеного нагляду.

і Обов'язкова умова — охайний вигляд медичних працівників. Персонал повинен бути в чистих халатах, шапочках, у зручному, безшумному взутті на низьких підборах. Волосся слід акуратно зачісувати і заправляти під шапочку або косинку. Неприпустимі під час чергування надто модні, незвичайні зачіски, яскрава кос­метика на обличчі. Яскравий одяг і прикраси нерідко спричи­нюють посилення збудження хворих, провокують їх на агресивні вчинки, небезпечні для самого персоналу. Нами спостерігалась збуджена хвора, яка зірвала з медичної сестри яскраві сережки, ушкодивши їй при цьому мочки вух.

Медична сестра має пам'ятати, що небезпечно носити в кишені халата гострі й ріжучі предмети. Хворі можуть викрасти їх і вико­ристати з метою здійснення самогубства або нападу на іншу людину.

Медичні сестри, які працюють в зачинених відділеннях, повинні ретельно, зберігати ключі від дверей. Зникнення ключа — надзви­чайна подія. Воно може сприяти втечі з відділення хворих, особли­во схильних до суспільно небезпечних дій. У разі пропажі ключа медичний працівник повинен сповістити старшу сестру, а у вечір­ній чи нічний час — відповідальну чергову сестру, щоб можна було організувати пошук його і посилити нагляд у відділенні.

У спілкуванні з хворими медична сестра повинна бути тактов­ною, рівною і щирою. Не можна грубо говорити з хворим, заува­ження йому треба робити спокійним голосом. Криком .не можна примусити психічно хворих правильно поводитись, навпаки, це спричинює збудження їх і конфлікти з персоналом.

Для чергової медичної сестри всі хворі повинні бути рівними. Це не означає, що до всіх вона може ставитися однаково байдуже. Не повинно бути любимих і нелюбимих, привілейованих і безправ­них, бо це призводить до конфліктних взаємин між хворими і недо­вірливого, настороженого ставлення частини хворих до медсестри, тоді як інші вважатимуть, що можуть впливати на її вчинки і рі­шення.

У своїх бесідах з хворими медсестри не повинні обговорювати поведінку інших хворих, працівників відділення, висловлювати свою точку зору на правильність чи неправильність призначень, переміщень хворих з палати в палату тощо. Бесіда з хворим не повинна містити нічого зайвого, вона має стосуватися лише питань його лікування, необхідності виконання лікувальних призначень і зводитись до заспокоєння хворого, роз'яснення йому необґрун­тованості, безпідставності його тривоги і побоювань. Чим щирі­шою буде бесіда з хворим, тим легше слова знайдуть шлях до його душі.

Зовсім неприпустимо, коли медичні сестри, санітарки, посила­ючись на те, що всю роботу у відділенні вже зроблено, збираються разом і голосно розмовляють про свої домашні справи, службові взаємини, останній кінофільм.

Подібні бесіди слухають навіть зовні байдужі хворі і нерідко при цьому роблять хибні, зумовлені їхнім хворобливим станом ви­сновки. Крім того, хворі вважають (цілком обгрунтовано) таких працівників ледарями і ставляться до них без поваги і довіри/

Розподіл обов'язків середнього медичного персоналу. Правиль­на організація роботи у відділенні неможлива без чіткого розподілу обов'язків між працівниками.

За системою обслуговування, прийнятою у наших психіатрич­них лікарнях, всю роботу з хворими проводять лише лікарі і медич­ні сестри. Санітарки тільки прибирають відділення, виконують обов'язки швейцарів, зберігають і видають хворим продукти з при­несених родичами передач.

Старша медична сестра відділення очолює роботу медичних сестер і санітарок. Вона навчає їх особливостям роботи у психіат­ричному відділенні, контролює виконання ними службових обов'язків, здійснює також контроль за організацією догляду і на­гляду за хворими, санітарно-епідеміологічним станом відділення, роздаванням їжі і ліків. Старша медсестра складає графіки чергу­вань медичних сестер, табель для одержання заробітної плати. Во­на забезпечує укомплектованість зміни працівниками, заміну тих, хто захворів.

Відповідальні чергові медичні сестри керують роботою зміни. У їхньому підпорядкуванні знаходяться медичні сестри, які пра­цюють на постах. Коли відсутня старша медсестра, відповідальна чергова медична сестра очолює роботу середнього і молодшого персоналу відділення. Вона контролює роботу персоналу зміни, ра­зом з палатними медичними сестрами приймає і здає зміну, робить записи у щоденнику відділення, в якому ретельно реєструє все, що сталося за зміну.

Процедурна медична сестра видає хворим ліки і виконує при­значені лікарями ін'єкції. Вона стежить за наявністю потрібних медикаментів, перев'язного матеріалу, виписує рецепти для постій­ного поповнення їх. Процедурна медична сестра бере участь у ви­конанні таких процедур, як спинномозкова пункція, годування че­рез зонд, ЕКТ тощо. Працює вона тільки вдень, а у вечірні і нічні години в разі необхідності її функції виконує відповідальна черго­ва медична сестра. Процедурна медична сестра відповідає за сте­рильність виконання ін'єкцій. Допомагає їй так звана аміназинова медична сестра, яка видає хворим нейролептики в таблетках, дра­же і краплях і робить ін'єкції цих препаратів. Аміназинова сестра повинна працювати в окремому кабінеті з достатньою вентиля­цією, бо багато нейролептиків у разі невиконання цієї умови спри­чинюють у персоналу, який працює з ними, алергічні реакції, дер­матити.

Якщо у відділенні проводять інсулінокоматозну терапію, то до штату середнього медичного персоналу включають спеціальну ін­сулінову медичну сестру. Вона вводить хворим інсулін, стежить за їхнім станом, під керівництвом лікаря купірує стан гіпоглікемії, у разі необхідності вводить хворому глюкозу, серцеві глікозиди тощо. Як правило, для виконання обов'язків інсулінової сестри до­бирають досвідченого, умілого і дисциплінованого працівника, який опанував техніку проведення лікування інсуліном і ліквідації можливих ускладнень.

У палатах, де утримуються хворі, які потребують особливого спостереження, встановлюють спеціальний сестринський пост. Па­латну (постова) медична сестра відповідає за порядок у палаті, санітарний стан її. Вона пильно стежить за станом хворих, відмі­чає в«;і особливості їхньої поведінки. Відомості про це палатна се­стра передає відповідальній черговій медичній сестрі для запису в щоденнику. Палата особливого нагляду ні на хвилину не повин­на залишатися без поста. Пост крім медичної сестри включає мо­лодшу медичну сестру або санітарку. У разі потреби на деякий час залишити пост чергового медичного працівника заміняє хтось із працівників, які знаходяться не на фіксованих постах. Хворі, які потребують спеціального нагляду, повинні ходити в туалет, на про­цедури, на обстеження тільки у супроводі медичного персоналу.

Сестра-обстежувачка відвідує сім'ю хворого і місце його робо­ти, щоб зібрати об'єктивні відомості про нього. Відомості ці слід збирати з відповідним тактом, пам'ятаючи, що хворому після ліку­вання треба буде повернутися в те саме середовище. Сестра-обсте­жувачка має викликати довіру до себе, переконати близьких хво­рого, що повідомлене ними не може бути використане йому на шкоду. Вона ж за завданням лікаря цікавиться умовами життя і роботи хворого, збирає в разі потреби його документи для оформ­лення пенсії, передає для оплати на виробництво його листки не­працездатності, складає акт обстеження житлових умов у тих ви­падках, коли йдеться про необхідність поліпшення їх.

У психіатричному відділенні повинна бути спеціальна медична сестра з трудової терапії. У її обов'язки входить організація тру­дового процесу таким чином, щоб він сприяв підвищенню актив­ності хворих, заінтересованості їх.

До штату відділення входять також сестра-хазяйка, буфетни­ця, санітарки.

Види нагляду. Відповідно до психічного стану хворого за ним встановлюють нагляд.

Суворий нагляд призначають за хворими, які становлять небез­пеку для себе або оточуючих. Це хворі з суїцидальними намірами, які виявляють агресивно-руйнівні тенденції або намагаються втек­ти. їх тримають у спостережній палаті, де цілодобово чергує постійний медичний пост. Приймаючи зміну, медичний персонал повинен особливо уважно контролювати наявність цих хворих, ретельно перевіряти їхню постіль, бо нерідко хворі ховають у матраці чи подушці ріжучі й колючі предмети, саморобні ключі. Ретельно перевіряють і передачі хворим. Спостережна палата освітлюється і вночі, причому освітлення має бути достатнім для здійснення нагляду. Хворий виходить із спостережної палати тіль­ки у супроводі медичного працівника.

Посилений нагляд за хворими здійснюється і в спільних пала­тах. Чергову медсестру попереджають про необхідність особливо уважно стежити за деякими хворими і детально описувати їх[ню поведінку в щоденнику відділення. Звичайно посилене спостере­ження призначають у тих випадках, коли треба уточнити особли­вості хворобливих проявів (характер припадків, особливості кон­такту хворого з оточуючими, наявність у нього коливань настрою, відповідність його скарг на безсоння дійсності тощо) при вираже­ній мінливості стану хворого. Посиленого спостереження потре­бують хворі з соматичною патологією, фізично ослаблені, а також хворі, для лікування яких застосовують активні методи (інсуліно- терапію, введення нейролептиків, ЕКТ), бо при цьому можливе виникнення різних ускладнень.

Загальне спостереження призначають у тих випадках, коли хворий не потребує суворого нагляду і посиленого спостереження. Хворі користуються свободою пересування у межах відділення, ви­ходять групами в супроводі медичної сестри, активно включають­ся у трудові процеси поза відділенням.

Хворі, яким призначений вільний режим (як правило, виду­жуючі), мають право вільного виходу з відділення, їм дозволено домашню відпустку, вони ходять у своєму одязі.

Запобігання суїцидальним спробам. Спроби самогубства особ­ливо часто виникають у депресивних хворих. Спостерігаються во­ни і в хворих з маячними переживаннями під впливом галюцинацій («голоси» наказують хворому виплигнути з вікна, завдати собі смертельного поранення ножем тощо). Іноді, особливо при шизо­френії, суїцидальні дії невмотивовані, імпульсивні. Такі вчинки завжди важко передбачити. Слід пам'ятати, що хворі, схильні до імпульсивних дій, потребують постійного суворого нагляду.

Медична сестра повинна знати, які захворювання найчастіше супроводжуються суїцидальними намірами і вчинками. Будь-які суїцидальні вияви потребують серйозного ставлення. Іноді дума­ють, що суїцидальні висловлення хворого мають істеричний, де­монстративний характер, але, по-перше, діагностика могла бути помилковою і за істеричною симптоматикою може приховуватися справжня глибока депресія з тугою і тривогою, і, по-друге, навіть схильний до істеричних реакцій хворий може «переграти», тоді демонстративна суїцидальна спроба призведе до загибелі.

Як правило, хворі приховують суїцидальні наміри. Лише до­свідчений працівник може виявити їх наявність у хворого, іноді,— за окремими штрихами його поведінки. Насторожена увага хворо­го до того, що відбувається навколо, його спроби приховати які- небудь колючі або ріжучі предмети, мотузки, намагання вкривати­ся ковдрою з головою завжди повинні викликати осторогу в персо­налу. Психіатрично грамотна медична сестра знає, що при депре­сивній фазі МДП настрій хворих вранці завжди погіршується, і тому посилює у цей час спостереження за ними. У зв'язку з цим зрозуміло, що при відносно легких циклотимічних депресіях через вираженість добових коливань настрою суїцидальні настрої трап­ляються так само часто, як і при вираженому МДП. Зручний час для здійснення суїцидальної спроби настає при виникненні в пала­ті якоїсь надзвичайної події. Про це слід пам'ятати і в такі момен­ти не випускати з поля зору хворих з суїцидальними намірами. Медична сестра повинна пам'ятати також про те, що депресія з суїцидальними намірами іноді виникає після лікування нейролеп­тиками.

Якщо ж суїцидальну спробу реалізовано, слід, не залишаючи поста, викликати лікаря і вжити всіх необхідних заходів: вийняти хворого з петлі, зупинити кровотечу, почати робити штучне дихан­ня, промити шлунок тощо, залежно від виду суїцидальних дій.

Запобігання агресивним діям хворих значною мірою пов'язане з боротьбою із збудженням (див. «Невідкладна психіатрична до­помога», с. 246). Істотне значення при цьому має знання особли­востей поведінки хворих, зумовлених перебігом їхньої хвороби. Так, агресивно-руйнівні дії характерні для хворих на шизофренію, схильних до імпульсивних вчинків під впливом галюцинаторно- маячних переживань. Здатність до вираженої агресії характерна для хворих на епілепсію з дисфоріями. Ці агресивні дії Можуть бу­ти спрямовані на інших хворих або на кого-небудь з персоналу.

Попередити агресію можна за умови правильної організації спостереження за хворими, а також своєчасного повідомлення лі­кареві про відповідні зміни їхньої поведінки. Схильного до агре­сивних виявів хворого переводять до закритої палати і призна­чають йому відповідне лікування. Важливо з самого початку по­класти край конфліктам між хворими, не допустити можливості спілкування між хворими, вороже настроєними один до одного.

Запобігання втечам треба починати з виявлення хворих, схиль­них до них. Це здебільшого хворі, що перебувають на примусовому лікуванні, або хворі з маячними переживаннями і некритичним ставленням до обставин, що спричинили їхню госпіталізацію. Зви­чайно вони намагаються увійти в довіру до персоналу, добивають­ся дрібних доручень, які дозволяють їм дещо вийти з-під контро­лю. З метою втечі хворі запасаються, по можливості, нелікарняним одягом, виготовляють різні ключі, відмички. За такими хворими треба встановити суворий нагляд, їх не слід без крайньої потреби і без належного супроводу виводити з відділення. Треба ретельно контролювати їхнє ліжко, при передаванні зміни звертати увагу на стан вікон у палаті. Цих хворих не можна допускати до миття ві­кон, а при провітрюванні палати треба стежити за ними і не під­пускати їх до вікна.

Щоденник відділення ведуть чергові медичні сестри. Вони запи­сують у нього дані цілодобового спостереження за хворими. Запи­си містять перелік за змінами чергового медичного персоналу, спи­ски хворих, які потребують особливого спостереження (окремо — схильні до суїцидальних дій, агресії, втеч, соматично ослаблені, ті, хто відмовляється від їжі); загальні списки хворих за палатами. У щоденнику реєструють кожне переміщення хворого з палати в палату за вказівкою лікаря. Окрему графу відводять до записів чергового лікаря під час його нічного обходу лікарні чи спеціаль­ного виклику у відділення (причини, зроблені призначення). Запи­си чергових медичних сестер повинні фіксувати особливості пове­дінки хворих, їхні вчинки, висловлювання; температуру тіла хво­рих, апетит, фізіологічні відправлення, нічний сон. Детально опи­сують стан збудження і вжиті заходи. Чергова медична сестра, яка веде щоденник, повинна пам'ятати, що в деяких випадках щоден­ник, як і історія хвороби, стає важливим документом для слідчого, суду. Тому все, що відбувається під час зміни, належить реєстру­вати об'єктивно, правильно, із зазначенням часу.

Приходячи на роботу, завідуючий відділенням і лікарі знайом­ляться із записами в щоденнику, розписуються в ньому.

Виконання призначень здійснюють процедурна, аміназинова та інсулінова медичні сестри. Це один з найважливіших моментів у роботі відділення. Процедурна медична сестра не має права пере­довіряти видавання ліків іншому працівникові. Вона повинна та­кож простежити за тим, щоб хворий не тільки одержав від неї лі­ки, а й відразу прийняв їх. Це дуже важливо, бо з маячних мірку­вань хворі намагаються не приймати ліки, вважаючи їх для себе отрутою, або ж при депресіях накопичують сильнодіючі засоби для суїцидальних дій. Треба враховувати і можливість виникнення ор- тостатичних колапсів у хворих, які приймають нейролептики. Вони виникають, коли міняють горизонтальне положення тіла на верти­кальне, і тому після прийому нейролептиків хворим треба не менше ЗО хв лежати в постелі.

Відмова хворих від їжі. Причини відмови від їжі можуть бути різними. Одні хворі відмовляються приймати їжу з маячних моти­вів, наприклад, вони твердять, що їжа отруєна або (при депре­сіях) що вони її не достойні; інші роблять це під впливом галюци- наторних переживань. Іноді відмова від їжі є способом самогуб­ства, в істеричних психопатів він нерідко править за вияв демон­стративної поведінки. Мотиви відмови від їжі мають бути відомі медичному працівникові для того, щоб у бесіді з хворим він міг ар­гументувати, доводити неправильність їх, невідповідність дійсно­сті. При цьому слід переконати хворого в шкідливості, небезпеч­ності такої поведінки для нього самого і для його близьких. Іноді можна спробувати прозирнути у світ хворобливих переживань хворого, не спростовуючи їх. Наприклад, хворому з маячними ідеями отруєння можна замінити тарілку з їжею. Медичні праців­ники повинні знати основні причини відмови від їжі. Так, деякі маячні хворі відмовляються від їжі, яку приносять з дому, але їдять лікарняну, інші їдять яйця лише після того як переконають­ся, що на їхній шкаралупі немає слідів введення всередину яйця якоїсь отруйної речовини.

Якщо переконанням хворого не можна умовити почати їсти, йому призначають невеликі дози інсуліну (4—8 ОД підшкірно). Звичайно інсулін викликає сильне почуття голоду, але, якщо хво­рий після цього все ж таки не поїв, слід, щоб запобігти гіпогліке­мії, ввести йому внутрішньовенно глюкозу.

З метою боротьби з відмовою від їжі, особливо при кататоніч- ному негативізмі, застосовують розгальмовування барбамілом.

Внутрішньовенно (повільно!) вводять 5—8 мл 5 % розчину барба­мілу з 1—2 мл 10 % розчину кофеїну. На невеликий період (15— 20 хв) хворі розгальмовуються, стають більш доступними, у них з'являється апетит. Цього часу досить, щоб нагодувати хворого.

У разі безуспішності зазначених методів і тривалого голодуван­ня хворого, про що свідчить поява в нього з рота запаху ацетону (звичайно 3—4 дні постійної відмови від їжі), переходять до году­вання хворого через зонд. Штучне годування проводять у поло­женні хворого лежачи. З рота видаляють протези, що знімаються. Кінець зонда змазують гліцерином і вводять зонд через ніс або рот.

Про проходження зонда в шлунок через глотку і стравохід можна говорити в тому разі, якщо він занурився до 50-сантиметро- вої позначки. Якщо зонд потрапляє в дихальні шляхи, виникає ка­шель, утруднюється дихання, з'являється синюшність шкіри. Оста­точно переконатись у тому, що зонд введений у шлунок, можна за допомогою нескладного прийому. До лійки, вставленої у зовнішній кінець зонда, підносять запалений сірник. Якщо сірник не гасне і полум'я його не відхиляється, значить, зонд знаходиться не в ди­хальних шляхах, а у шлунку. Через зонд спочатку вводять близько склянки води або чаю, а потім підігріту спеціальну харчову суміш (молоко чи бульйон, сирі яйця, вершкове масло, цукор, сіль, фрук­тові й овочеві соки). Таким чином, зондове харчування забезпечує хворого потрібною кількістю енергії, жирами, білками, вуглевода­ми, вітамінами. Переконавшись, що в зонді вже немає харчової суміші, його виймають швидким рухом. Загальна кількість введе­ної за допомогою зонда живильної суміші становить 1 —1,5 л. Го­дування через зонд здійснюють 1 раз на день.

Особливості догляду за хворими у стані кататонічного ступору. Хворих у стані кататонічного ступору через схильність до імпуль­сивних вчинків, агресивно-руйнівних дій переводять до спостереж­ної палати. Внаслідок негативізму ступорозні хворі самі не гово­рять персоналу про свої больові відчуття, не пред'являють сома­тичних скарг. Тому медична сестра, приймаючи зміну, повинна уважно оглянути тіло таких хворих, щоб не пропустити якоїсь травми, садна, які можуть інфікуватися через знижену реактив­ність організму таких хворих. В осіб, яким роблять ін'єкції, слід уважно оглядати і обмацувати місця уколів, бо інфільтрати, що виникають внаслідок ін'єкцій, успішніше виліковуються, якщо своєчасно розпочати лікування. У хворих, які одержують курсове лікування нейролептиками, бажано профілактично прогрівати міс­ця ін'єкцій.

Хворого у стані ступору вранці треба вмити, зачесати і почи­стити йому зуби. Таких хворих необхідно систематично показувати стоматологу. Неохайним хворим роблять гігієнічні ванни, міняють часто постільну і натільну білизну. У разі слинотечі треба витирати хворим рот, підборіддя, шкіру, щоб не спричинити мацерацію. Ку­пати ступорозних хворих треба частіше, ніж інших. Увечері хворо­го роздягають, умивають і кладуть спати.

У хворих у стані ступору часто спостерігаються порушення діяльності кишок, розлади сечовиділення, що також потребуе ува­ги персоналу. При запорі ставлять очищувальні клізми, у разі за­тримки сечі хворого катетеризують. Медична сестра може переві­рити ступінь наповнення сечового міхура шляхом легкого обмацу­вання передньої черевної стінки у нижніх відділах її і перкуторно. Катетеризацію має проводити спеціально навчений персонал.

Дуже важливо не давати хворому у стані ступору знаходитись увесь час в одній позі. Іноді у разі примусового виведення із стереотипної пози хворі спочатку чинять опір, але, як правило, його можна подолати, після чого ці хворі вже легше підкоряються потрібному руховому режиму. Таким хворим не можна дозволяти весь день перебувати в постелі, персонал повинен піднімати їх з ліжка, ходити з ними по палаті, коридору, виводити на про­гулянки.

Догляд за соматично ослабленими хворими. Ці хворі потре­бують особливої уваги і нагляду за роботою серця, диханням, основними фізіологічними відправленнями, ретельної термометрії. Нерідко у нічні години в них виникають стани порушеної свідо­мості і потрібні своєчасні купірування психомоторного збудження відповідно до призначень лікаря та постійний нагляд за хворими.

Соматично ослаблені хворі, які постійно знаходяться в постелі, нерідко неохайні у фізіологічних відправленнях. Слід систематично перевіряти, чи не лежать вони у забрудженій екскрементами посте­лі, періодично водити їх, якщо це можливо, в туалет або підклада­ти судно і робити очищувальну клізму. У випадку нетримання сечі у постіль підкладають обгорнений марлевою серветкою сечоприй­мач. Систематично проводять такі гігієнічні заходи: туалет порож­нини рота і тіла, обмивання шкіри тіла, підмивання жінок 2 рази на добу. Останнє роблять таким чином: під сідниці підкладають клейонку і судно, а потім хвору підмивають за допомогою гумової трубки теплою водою або розчином калію перманганату; після цього хвору витирають сухою марлевою серветкою у напрямі від статевих органів до заднього проходу.

Огрядним або виснаженим хворим треба часто мити і витирати шкіру в ділянці пахових, пахвових і сідничних складок, в ділянці пупка, жінкам — під молочними залозами, а потім присипати тальком.

Для профілактики пролежнів слід стежити, щоб постільна і на­тільна білизна була чистою і сухою, без товстих рубців, часто міня­лася, щоб у постелі не було крихт, у разі виникнення на шкірі по­червоніння ці ділянки шкіри протирають камфорним спиртом, оц­том. Поява пролежнів небезпечна, бо в ослаблених хворих внаслі­док низької реактивності і недостатньої опірності їхнього організ­му при цьому може легко розвинутися сепсис.

Якщо в хворого виявлено підвищену температуру тіла, його слід ізолювати від інших хворих. Треба простежити, щоб він не розкривався, не лежав під вікном, на протязі. При ознобі хворого слід добре вкрити, дати випити щось тепле, покласти до ніг грілку.

У випадку критичного зниження температури тіла може виникнути колаптоїдний стан, настати психомоторне збудження. У цих випадках призначають серцеві і седативні засоби (в невеликих дозах).

Прогулянки хворих відіграють важливу роль у режимі психіат­ричного відділення. їх проводять у спеціальних озеленених садоч­ках для прогулянок і під уважним наглядом персоналу. Перед по­чатком прогулянки відповідальна за неї медична сестра повинна переконатись у тому, що, можливість втечі хворих з місця прогу­лянки виключена, що там немає ніяких гострих предметів. У са­дочку для прогулянок є лави, столи для настільних ігор. Для фі­зично ослаблених хворих там є кілька ліжок.

Список хворих, які йдуть на прогулянку, контролює лікар. Від­повідальна медсестра приймає і здає після прогулянки хворих за списком. У випадку зміни психічного стану хворого його у цей день на прогулянку не виводять. Персоналу повідомляють про хворих, схильних до втечі, самоушкоджень. Треба стежити, щоб через ого­рожу садочка хворим не передавали небезпечні предмети, алко­гольні напої тошо.

Деяким хворим, відповідно до психічного стану їх і тільки з дозволу лікаря і завідуючого відділенням, дозволяють самостійні прогулянки по території лікарні. У плані проведення реабілітацій­них заходів організують культпоходи спеціально дібраних груп хворих у супроводі працівників до кіно, театрів, музеїв.

Побачення хворих з родичами організовують у спеціальному приміщенні (для відвідувань) і в спеціально визначені для них дні і години. Хворий виходить на побачення з дозволу лікаря. Перед побаченням треба перевірити зовнішній вигляд хворого — чи аку­ратно він одягнений, поголений тощо. Побачення відбувається у присутності працівників відділення, які стежать, щоб хворим не були передані заборонені предмети (сірники, ножі, виделки, алко­гольні напої). Вміст продуктових передач контролюється, не доз­воляється передавати продукти, що швидко псуються. Не можна допускати, щоб родичі надмірно годували хворих, бо це спричи­нюється до зниження в них апетиту, дисфункції шлунка і кишок. Працівники відділення тактовно стежать за бесідою хворого з ро­дичами, бо іноді родичі, особливо ті, які некритично ставляться до стану хворого, своїми висловлюваннями сприяють тому, що він хвилюється, збуджується. Ще до побачення родичів треба попере­дити, щоб вони не засмучували, не хвилювали хворого.

Лікар контролює і листування хворого. Листи хворих, у яких відображено хворобливі переживання їх, не повинні виходити з від­ділення, їх підклеюють до історії хвороби. Хворим також не пере­дають листи, які могли б своїм змістом погіршити психічний стан їх. Персонал відділення не повинен дозволяти будь-яку передачу листів чи записок хворих або їхніх родичів і знайомих до них, об­минаючи лікаря.

143