1. Парастернальное сечение по длинной оси,

2 — парастернальное сечение по короткой оси.

LV - левый желудочек, RV - правый желудочек

Катетеризация (зондирование) сердца играет ведущую роль в оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы и в диагностике пороков сердца. С помощью полого зонда, введенного в различные сосуды и полости сердца, производится забор проб крови для анализов, запись кривых давления, внутрисердечных электро- и фонокардиограмм, введение контрастных веществ и целый ряд других исследований. Во время зондирования обследываемому может быть дана дозируемая физическая нагрузка с помощью велоэргометра, это дает возможность получить дополнительные сведения о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы.

Ангиокардиография, представляющая собой контрастное рентгенологическое исследование сердца и сосудов является важнейшим диагностическим методом при обследовании больных с приобретенными пороками сердца. Она заключается в проведении серии рентгенограмм в момент прохождения через сердце и крупные сосуды контрастного вещества. Для улавливания его прохождения через полости сердца используются специальные рентгеновские установки, позволяющее производить до 12 снимков в одну секунду, или киноустановки, работающее с еще большей скоростью (до 64 кадров в 1 секунду).

Обычно проводится селективная (избирательная) ангиокардиография, путем введения контрастного вещества в определенную полость сердца или сосуд через зонд. На ангиокардиограмах видны размеры камер сердца и сосудов, их анатомические особенности. Можно фиксировать, как контрастированная кровь проходит через сообщение между камерами сердца, задерживается в местах сужения, забрасывается назад при недостаточности клапана. При приобретенных пороках это исследование применяется, если необходимо выявить наличие и степень недостаточности аортального или митрального клапана, другие анатомические особенности, когда это не удается уточнить более простыми методами.

3.3. Наиболее частые приобретенные пороки сердца

3.3.1. Недостаточность митрального (двустворчатого) клапана

Недостаточность митрального клапана (митральная недостаточность) проявляется в тех случаях, когда митральный клапан во время систолы левого желудочка не закрывает полностью атриовентрикулярного отверстия и проходит обратный ток крови из желудочка в предсердие (регургитация).

Нарушения кровообращения при митральной недостаточности обусловлены обратным током (регургитацией) крови в левое предсердие через предсердно-желудочковое отверстие во время систолы желудочков. Патологоанатомические изменения, обуславливающие регургитацию, могут быть различными. Чаще встречаются рубцовые изменения клапана, ведущие к уменьшению его створок и к неполному их смыканию во время систолы желудочка. Реже отмечается истинные дефекты створок, развивающиеся вследствие язвенного процесса. Клапан может не полностью закрываться в результате укорочения сухожильных нитей. В поздних стадиях сердечной декомпенсации, при дилатацин сердца и расширении клапанного кольца, может возникнуть относительная недостаточность клапана. Митральная недостаточность может быть органической, относительной и функциональной.

Органическая недостаточность чаще возникает в результате ревматического эндокардита, вследствие которого в створках митрального клапана развивается соединительная ткань, в дальнейшем сморщивающаяся и вызывающая укорочение створок клапана и идущих к ним сухожильных нитей. В результате этих изменений края клапана во время систолы смыкаются не полностью, образуя щель, через которую при сокращении желудочка часть крови течет назад в левое предсердие (регургитация).

При относительной недостаточности митральный клапан не изменен, но отверстие, которое он должен прикрывать, увеличено, и створки клапана его полностью не закрывают. Относительная недостаточность митрального клапана может развиваться за счет расширения левого желудочка при миокардитах, дистрофии миокарда, кардиосклерозе, когда ослабевают круговые мышечные волокна, образующие мышечное кольцо вокруг атриовентрикулярного отверстия, при поражении папиллярных мышц, а также у спортсменов при циклических, динамических нагрузках, в связи с развитием дилатационной гипертрофии миокарда. Функциональная недостаточность клапана обусловленная нарушением функций мышечного аппарата, обеспечивающего его закрытие, бывает у детей физически ослабленных, астенического телосложения, при гипертрофии.

Гемодинамика. При неполном смыкании створок митрального клапана во время систолы левого желудочка часть крови возвращается в левое предсердие. Кровенаполнение предсердия увеличивается, так как к обычному объему крови, поступающему из легочных вен, прибавляется часть крови, возвратившаяся из левого желудочка. Давление в левом предсердии повышается, оно расширяется и гипертрофируется.

Во время диастолы из переполненного левого предсердия в левый желудочек поступает большее, чем в норме количество крови, что приводит к его переполнению и растяжению. Левый желудочек должен работать с повышенной нагрузкой, вследствие чего возникает его гипертрофия. Усиленная работа левого желудочка длительно компенсирует имеющуюся недостаточность митрального клапана (рис.5). При ослаблении сократительной способности миокарда левого желудочка в нем повышается диастолическое давление, что в свою очередь ведет к повышению давления в левом предсердии.

Рис 5. Внутрисердечная гемодинамика: в норме (а) и при недостаточности митрального клапана (б).

Красным обозначены гипертрофированные отделы сердца; прямыми стрелками — нормальный ток крови, волнистой — обратный.

Рис 6. Фонокарднограмма при недостаточности митрального клапана, зарегистрированная у верхушки сердца. Отмечаются снижение амплитуды I тона и систолический шум, занимающий всю паузу между I и II тоном.