Основні принципи ведення новонароджених з жовтяницею

Дослідження на допологовому етапі та в ранньому післяпологовому періоді

• На антенатальному етапі усім вагітним жінкам слід визначити групу та резус-належність крові [B]

• Негайно після народження дитини від матері з Rh-негативною приналежністю слід взяти кров з пуповини новонародженого для визначення групи крові та її резус-належності. Якщо у дитини визначається резус-позитивна приналежність крові, слід додатково провести пряму пробу Кумбса [B] та визначити рівень білірубіну з набраної пуповинної крові¹.

• При народженні дитини від жінки з невідомою групою та резус-приналежністю крові в дитини слід взяти кров з пуповини для визначення її групи та резус-приналежності [B], прямої проби Кумбса та рівня білірубіну.

• При народженні дитини від жінки з групою крові 0 (I) та резус-негативною приналежністю слід взяти кров з пуповини новонародженого для визначення групи крові [C]. Якщо у дитини визначається будь-яка група крові, окрім 0 (I), слід додатково визначити її резус-приналежність та рівень білірубіну.

Догляд за новонародженим з неонатальною жовтяницею

• Принципи догляду за новонародженим з неонатальною жовтяницею повністю відповідають положенням, викладеним в Протоколі медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною². При цьому особливу увагу слід приділяти дотриманню теплового захисту дитини.

• Рекомендується оглядати новонародженого як мінімум кожні 8-12 годин [D] під час знаходження в медичній установі для раннього виявлення жовтяниці.

• Забезпечення частоти годування грудьми принаймні 8 -12 разів на добу без нічної перерви дозволяє знизити ризик розвитку дефіциту калорій та / або дегідратації дитини і, таким чином, посилення гіпербілірубінемії [B]. Водночас, оральне призначення новонародженим з жовтяницею води або глюкози не запобігає розвитку гіпербілірубінемії та не зменшує рівня білірубіну сироватки.

• При неможливості забезпечення адекватного грудного вигодовування доцільно догодовувати дитину зцідженим грудним молоком.

• У разі, якщо кількість отриманого грудного молока не може забезпечити необхідний добовий об’єм рідини (Таблиця 2), можливе внутрішньовенне призначення рідини.

День життя	1	2	3	4	5	6	7 і старше
Мл / Кг маси тіла	60	80	100	120	140	150	160 і більше

Використання медикаментозної терапії

• На сьогодні немає науково-доказової бази для рутинного застосування медикаментозних препаратів в лікуванні неонатальної жовтяниці.

Основні принципи обстеження та лікування новонародженого з жовтяницею

Новонароджений з рівнем білірубіну пуповинної крові більше 50 мкмоль/л

• Необхідно повторно визначити загальний білірубін сироватки крові (ЗБС) не пізніше ніж через 4 години після народження та розрахувати погодинний приріст рівня білірубіну. Надалі рекомендується проводити лабораторне обстеження в залежності від клінічного стану дитини.

Новонароджений з ранньою або „небезпечною” жовтяницею

• Необхідно негайно розпочати фототерапію [B] .

• Одночасно з початком фототерапії провести забір крові для визначення ЗБС

• У випадку, якщо при народженні дитини її група крові, резус-приналежність та пряма проба Кумбса не визначалися, слід провести дані дослідження

• Рекомендується визначенні рівня гемоглобіну, гематокриту, а також підрахунок кількості еритроцитів та ретикулоцитів

• При наявності клінічних даних, що свідчать про інші захворювання, проводяться додаткові обстеження згідно відповідних протоколів

Новонароджений з „фізіологічною” жовтяницею

• Новонароджений з неускладненою „фізіологічною” жовтяницею

Результати клінічного обстеження	Обстеження та лікування
Жовтяниця з’являється з кінця другої доби, не переходить нижче пупкової лінії (зони 1-2 за шкалою Крамера)	При можливості - провести транскутанну білірубінометрію Забезпечити адекватне грудне вигодовування Забезпечити подальше спостереження та догляд за дитиною
Дитина активна, рефлекси фізіологічні, активний смоктальний рефлекс, температура тіла в нормі
Печінка та селезінка не збільшені
Сеча світла, кількість сечовипускань відповідає віку дитини, випорожнення забарвлені

• Новонароджений з ускладненою „фізіологічною” жовтяницею

Результати клінічного обстеження	Обстеження та лікування
Жовтяниця з’являється з кінця другої доби та розповсюджується на ділянки нижче пупкової лінії та на кінцівки (зони 3-4 за шкалою Крамера)	При непорушеному стані дитини: Визначити загальний білірубін сироватки крові Вирішити питання про початок фототерапії на підставі Малюнків 2 і 3 Забезпечити адекватне грудне вигодовування Забезпечити подальше спостереження та догляд за дитиною При порушеному стані дитини: Негайно розпочати фототерапію Визначити загальний білірубін сироватки крові Забезпечити адекватне грудне вигодовування Забезпечити подальше спостереження та догляд за дитиною Забезпечити виявлення та лікування супутніх захворювань
Стан дитини може порушуватися у вигляді появи в’ялості, загальмованості, порушення рефлексів (в тому числі і смоктального рефлексу)
Печінка та селезінка можуть бути збільшені
Сеча світла, кількість сечовипускань відповідає віку, випорожнення забарвлені

• Новонароджений з пролонгованою (затяжною) та пізньою жовтяницею

Результати клінічного обстеження	Обстеження та лікування
Жовтяниця залишається більше 14 днів у доношених та більше 21 дня у недоношених без чіткої тенденції до зниження Або Жовтяниця з’явилася після 7 дня життя	Визначити загальний білірубін сироватки та його фракції При збільшенні печінки визначити АЛТ та АСТ Провести контроль ваги новонародженого Оцінити адекватність грудного вигодовування Забезпечити подальше обстеження для виявлення неонатальної жовтяниці Негайна госпіталізація новонародженого в наступних випадках: Погіршення стану дитини Загальний білірубін сироватки більше 200 мкмоль/л Фракція прямого білірубіну більше 34 мкмоль/л (більше 20% від рівня ЗБС) Збільшення печінки або селезінки Наявність темної сечі та / або знебарвленого стільця
Стан дитини може бути задовільним або порушеним
Печінка та селезінка можуть бути збільшені
Можлива зміна забарвлення сечі та випорожнень

У новонароджених, які знаходяться на виключно грудному вигодовуванні, жовтяниця може мати два піки підвищення білірубіну (між 4-5 та 14-15 днями). В таких випадках спостерігається сповільнене зменшення інтенсивності жовтяничного забарвлення шкіри, і жовтяниця може залишатися до 12 тижня життя дитини. Дана жовтяниця діагностується методом виключення у здорових доношених дітей при відсутності порушень загального стану. Така жовтяниця не потребує проведення медикаментозної терапії та припинення грудного вигодовування.

Сучасні методи лікування но­вонароджених із гіпербілірубінемією ма­ють бути комплексними, своєчасними й адекватними етіології й патогенезу цього синдрому. Тому важливу роль відіграє насамперед детоксикаційна терапія, спря­мована на виведення білірубіну і токсич­них метаболітів із плазми крові. Цей ме­тод є основним у випадках кон'югаційної жовтяниці. При гемолітичній жовтяниці, особливо при ГХН, на фоні детоксикації потрібно забезпечувати лікування, спря­моване на зниження або запобігання ге­молізу еритроцитів.

Залежно від тяжкості перебігу гіпербілі-рубінемії і супутніх порушень (гемодина-міка, КОС, реологічна здатність крові тощо) можна віддавати перевагу тому чи іншому з наведених нижче методів детоксикації:

1. Виведення токсинів з організму: гемо- чи плазмосорбція, плазмаферез, операція заміни крові.

2. Стимуляція природних механізмів детоксикації (інфузійна терапія, уведен­ня рідини у шлунок, ферментативна індук­ція і фототерапія).

3. Запобігання і зниження інтенсивності гемолізу (мембраностабілізаційна терапія) при ГХН і гемолітичній жовтяниці Для запобігання гемолізу і зниженню його інтенсивності при імунологічних кон­фліктах застосовують сандоглобулін . Фармакоди-наміку цього засобу вивчено недостатньо, проте установлено, що він запобігає роз­витку активного гемолізу, а отже гіпербілі­рубінемії у новонароджених перших днів життя, блокує Ре-фактори контакту, анти­генні детермінанти еритроцитів новонаро­дженого і макрофагів, запобігаючи нега­тивному впливу на них материнських ан­титіл.

Критеріями призначення сандоглобуліну є наявність Rh- або АВО-конфлікту і високий рівень сенсибілізації матері, а та­кож значне збільшення концентрації білі­рубіну в крові новонародженого.

Доза сандоглобуліну становить 500 мг/кг, уводять внутрішньовенно краплинно, по­чинаючи з 2-ї години життя.

Мембраностабілізаційну терапію про­водять у випадках гемолітичної жовтяниці і ГХН якомога раніше. Серед препаратів перевагу віддають аміфософодину, до складу якого входить кефалін, лецитин, сфінгомієлін. Препарат виготовляють із спинного мозку худоби; призначають по 5 — 20 мг/кг.

Для усунення гіпербілірубінемії засто­совують також препарати, що коригують фосфоліпідний обмін і підвищують функ­цію антиоксидантної системи новонаро­дженого: есенціале — 1 — 2 мг внутрішньо­венно; токоферолу ацетат — по 10 мг/кг 10 % розчину; «Аевіт» — по 0,2 — 0,5 мл внутрішньом'язово 7 —10 ін'єкцій; лі-постабіл — по 0,5 мл/кг внутрішньовен­но струминно; ката лаза, а також засоби, що підвищують її активність: фолієва кис­лота — по 0,005 2 рази на добу; ціаноко-баламін. Широко застосовують препара­ти метаболічного ряду, насамперед вітамі­ни групи В: рибофлавін, добову дозу яко­го при гіпербілірубінемії збільшують до 10—16 мг; піридоксин — до 10 мг на добу; кальцію пантотенат (віт. В₅) — 0,05 г 2 рази на день; кальцію пангамат (віт. В₁₅) — 1/3 таблетки, 2 рази на день (1 табл. 50 мг).

Серед методів, спрямованих на стиму­ляцію природних механізмів детоксикації, значну роль відіграють світлолікування та індуктотерапія.

До препаратів, що стимулюють фер­ментативну функцію печінки, належить фенобарбітал (5 — 8 мг/кг протягом 6 — 8 днів); бензонал у такій самій дозі; зіксорин (5 — 20 мг/кг). Найменш токсичним є бензонал, що не блокує дихальних фер­ментів, активніше, ніж фенобарбітал, сти­мулює кон'югаційну функцію печінки.

Одним із найефек­тивніших методів консервативного ліку­вання гіпербілірубінемії новонароджених є світлолікування.