Замінне переливання крові

Замінне переливання крові (ЗПК) показано у випадках:

• Появи перших симптомів білірубінової енцефалопатії незалежно від рівня загального білірубіну сироватки крові.

• Неефективності фототерапії, якщо рівень білірубіну перевищує значення, вказані на малюнках 2 та 3. До прийняття рішення про ЗПК рекомендується застосовувати інтенсивну фототерапію.

ЗПК проводиться, в основному, у новонароджених з гемолітичною хворобою з важким перебігом .

Інфузійну терапію застосовують для досягнення детоксикаційного ефекту (зни­ження концентрації непрямого білірубі­ну, що зумовлено гідремією — розведен­ням крові). Гідремія сприяє зменшенню вмісту непрямого (токсичного) білірубі­ну в 1 мл плазми, поліпшенню гемореоло-гічних показників, зокрема нормалізації гематокритного числа, що впливає на рі­вень білірубіну в позаклітинній рідині. Гематокритне число є найбільш доступним показником ОЦК, його рівень регулює концентрацію білірубіну в крові. Інфузій­на терапія сприяє також поліпшенню кро­вотоку в нирках і печінці, що зумовлює ефективніше виведення токсичного біліру­біну з організму.

Програма інфузійної терапії має бути індивідуальною для кожної дитини, залеж­но від ступеня гіпербілірубінемії та інток­сикації, супутніх проявів (зневоднення, розлад (недостатність дихання), порушен­ня кровообігу, функції нирок). При цьо­му важливе значення має ОЦК і ОЦП. Об'єм інфузату за нормоволемії може збільшуватись у доношених новонародже­них у перші 3 — 5 діб життя приблизно на 40 — 60 мл/кг порівняно з добовою нор­мою, у недоношених — на 30 — 40 мл/кг, а з 7 —8-ї доби життя — на 40 — 50 мл/кг з обов'язковим досягненням приблизно подвійного діурезу. Рекомендоване збіль­шення добової потреби в рідині на 1,5 об'є­му або на 25 %.

Для обчислення добової потреби в рі­дині у новонароджених перших 10—14 діб життя використовують метод визначення

енергетичної цінності молока, яку отри­мує новонароджений (табл. 86); при цьо­му потребу у воді можна не враховувати, оскільки вона за достатньої лактації за­безпечується з молоком матері.

Для недоношених новонароджених най­простішою є формула Хазанова (1989):

До 7-го дня життя, кДж/кг ккал/кг = = п • 10 + 10 (або 20).

Після 7-го дня життя — відповідно до віку дитини у днях 335 — 419 кДж/кг (80-100 ккал/кг).

У віці 1 місяця енергетична цінність мо­лока збільшується до 502 — 544 кДж/кг (120-130 ккал/кг).

З інфузійних препаратів перевагу відда­ють тим, які затримують зростання вмісту непрямого (вільного) білірубіну до кри­тичного і сприяють виведенню його з орга­нізму (10 % розчин глюкози, 5 % розчин альбуміну — при гіпопротеїнемії, сечогінні засоби, еуфілін, но-шпа). Комплексна те­рапія передбачає призначення кокарбоксилази (8 мг/кг); рибоксину (0,3 — 0,5 мг); седативних і десенсибілізуючих засобів, а також засобів, що поліпшують функцію гепатоцитів (есенціале, ліпостабіл, ліпоє-ва кислота, аскорбінова кислота, гепар-композитум, хепель).

Враховуючи адаптаційні можливості організму новонародженого (становлення системи дихання, кровообігу, виділення), внутрішньовенне введення розчинів про­водять зі швидкістю 2 краплі/(кг • хв), або 6 мл/год (за допомогою перфюзорів), за потреби — фракційним методом із пе­рервою між фракціями 2 — 4 год.

. Замінне переливання крові (ЗПК) є основним методом запобігання розвитку небезпечної для життя гіпербілірубінемії і ядерної жовтяниці. Під час проведення ЗПК слід обов'язково крім рівня білірубіну оцінювати показники гемограми (особливо кількість еритроцитів, гемоглобіну, гематокритне число, вміст протеїну, холестеролу, фосфоліпідів, неестерифікованих жирних кислот), рівень глю­кози, а також особливості перебігу ізоімунного конфлікту.

Терапевтичний вплив ЗПК зумовлений основними чинниками: дезінтоксикацією, депурацією, заміною, загальнобіологічною дією. Детоксикація полягає у видаленні разом із кров'ю хворої дитини токсичних речовин екзогенного та ендогенного похо­дження. Ефект депурації тісно пов'яза­ний з дезінтоксикацією, а також виділен­ням з організму дитини продуктів гемолі­зу. Ефект заміни зумовлений заміною крові хворого на морфологічно повно­цінну кров донора. В основі загально-біологічної дії лежить реакція організму хворого на масивне переливання крові до­нора. Ця реакція має імунобіологічний ха­рактер — синдром індивідуальної біоло­гічної несумісності, що охоплює три фази:

• гіпореактивний синдром — артеріаль­на гіпотензія, гіповолемія, нейтро-, лейко- і тромбоцитопенія;

• гіперреактивний синдром — гіперволемія, нейтрофільний гіперлейкоцитоз, гост­ра післятрансфузійна анемія;

• алергічна фаза — еозинофілія.

Показання до замінного переливання крові в доношених новонароджених з ГХН

Фактори	Показники
Рівень загального білірубіну в пуповинній крові	> 80 мкмоль/л *
Погодинний приріст білірубіну (за умови фототерапії, що проводиться): - несумісність за Rh-фактором - несумісність за системою АВО	≥ 7 мкмоль/л ≥ 10 мкмоль/л
Анемія на першу добу (незалежно від рівня білірубіну)	Нb 100 г/л**, Ht<35%*
Співвідношення рівнів загального білірубіну сироватки (мкмоль/л) та альбуміну (г/л)*** в залежності від ваги дитини: < 1250.0 грам 1250,0-1499,0 грам 1500,0-1999,0 грам 2000,0-2500,0 грам > 2500,0 грам	Білірубін (мкмоль/л) = Альбумін (г/л) 6,8 8,8 10,2 11,6 12,2

Ефективність ЗПК залежить від своє­часності його застосування, адекватного вибору трансфузату й оцінки стану дитини

У випадках Rh-конфлікту потрібно пе­реливати одногрупну кров, Rh-негатив-ну, не більше тридобового терміну. Об'єм крові для переливання становить 150 — 180 мл/кг. Кров донора має бути суміс­на із кров'ю матері й дитини.

У разі гіпербілірубінемії, зумовленої конфліктом за АВО-системою, слід перели­вати еритроцитну масу чи відмиті еритро­цити О (І) групи і плазму крові АВ (IV) групи чи групи крові дитини. За КЬ-фак-тором кров донора має відповідати крові дитини. Еритроцитну масу переливають із розрахунку 80 мл/кг, розводячи її плаз­мою крові у співвідношенні 2:1.

Мета замінного переливання крові:

1. Вивести із крові новонародженогоеритроцити з фіксованими на них анти­тілами.

2. Вивести із крові дитини циркулю­ючі антитіла.

3. Знизити рівень білірубіну (приблиз­но на 30 — 40 % попереднього).

1. Зменшити ступінь анемії.

Техніка операції ЗПК відома (ме­тод Діамонда) і впроваджена в пологових будинках. Операцію проводять у режимі операційної з дотриманням усіх правил асептики й антисептики.

Передопераційна підготовка передбачає такі заходи:

1. Промивання шлунка (за потреби),краще не годувати новонародженого про­тягом 6 — 8 год.

1. Очищувальна клізма.

2. Корекція рівня у плазмі крові нат­рію, калію, білка, глюкози крові, КОС.

Положення дитини на спині з фіксова­ними верхніми й нижніми кінцівками. Обов'язкове забезпечення температурного режиму й оксигенотерапії. У разі прове­дення операції в перші 3 — 4 дні після на­родження — катетеризація вен пупково­го канатика. Якщо операцію проводять пізніше, особливо після 5 —7-го дня жит­тя, катетеризують підключичну вену за Сельдингером.

Операційне поле — залишок пупкового канатика (пуповини) і прилеглу до нього шкіру живота — обробляють 96° етано­лом, потім 2 % спиртовим розчином йоду, знову етанолом і обкладають стерильни-

ми серветками. Залишок пупкового кана­тика відтинають на відстані 1,5 —2 см від пупкового кільця. На розрізі видно одну широку спалу вену і дві артерії. Якщо у вені є згустки крові, їх потрібно видалити і лише після цього ввести у вену катетер, попередньо промитий теплим ізотонічним розчином натрію хлориду і 5 % розчином натрію цитрату.

Під час проходження катетера крізь пупкове кільце відчувається незначний опір, який долають легким обертанням катетера. Просування катетера може бути ускладненим у двох ділянках: на відстані 2,5 — 4 см від пупкового кільця у разі дор­зального загину вени пупкового канатика і на глибині приблизно 8 см (місце поділу вени пупкового канатика на венозну прото­ку і вену, що прямує до печінки). Катетер уводять на глибину, що відповідає відстані від мечоподібного відростка до пупка плюс 0,5—1 см або відстані від плеча до пупка мінус 5 см, тобто кінець катетера має пере­бувати на 0,5—1 см вище від діафрагми.

Катетер просувають у напрямку ниж­ньої порожнистої вени. Якщо катетер встановлено правильно, з нього вільно ви­тікає кров. Щоб пересвідчитись у правиль­ності встановлення катетера, проводять рентгенологічний контроль. Іноді катетер закривається тромбом і кров не витікає. У такому випадку його виймають і замі­нюють на інший чи промивають ізотоніч­ним розчином натрію хлориду, розчином натрію цитрату і знову вводять у вену.

Операцію починають виведенням 10 — 15 мл крові, яку відправляють на сероло­гічні й біохімічні дослідження, і введен­ням 10 —12 мл крові донора. Виведення і введення крові здійснюють окремими шприцами місткістю'10 мл. Виводити і вводити кров потрібно повільно, зі швид­кістю 3 мл/хв, щоб запобігти раптовому підвищенню чи різкому зниженню АТ. Надалі виведення крові чергують із вве­деннями, проте на відміну від першого ви­ведення кров виводять по 8 мл, а вводять по 10 мл. У новонароджених групи ризи­ку і недоношених кров уводять і виводять по 5 —7 і 4 — 6 мл відповідно. Тривалість гемотрансфузії становить близько 1,5 — 2 год.

Таким чином, після закінчення перели­вання крові дитина має отримати на 50 мл крові більше, ніж у неї було виведено. За­гальну кількість виведеної крові підрахо­вують і зазначають у протоколі проведен­ня ЗПК. Першу й останню порції крові відправляють до лабораторії для визначен­ня вмісту білірубіну та інших показників.

Після кожного виведення крові шприц промивають ізотонічним розчином натрію хлориду і розчином натрію цитрату.

Після введення кожних 100 мл крові обов'язково слід уводити 1,5 — 2 мл 10 % розчину кальцію глюконату і 10 мл 10 % розчину глюкози. Наприкінці ЗПК уво­дять 5 % розчин альбуміну (5 — 8 мл/кг). Альбумін протипоказаний у разі загрози розвитку недостатності серця і тяжкої анемії, а також у випадках, коли ЗПК про­водять для виведення з організму ушко­джених еритроцитів, а не зниження вмісту білірубіну. Перед виведенням катетера вводять антибіотик (ампіцилін, цефа-лоспорини II —III покоління), який про­довжують уводити ще протягом 3 — 5 діб. На пупковий залишок накладають щільну асептичну пов'язку. Протягом 2 год після закінчення ЗПК зазвичай спостерігається синдром рикошету, тобто повторне підви­щення вмісту білірубіну до 60 — 70 % його передопераційного рівня. Тому в подаль­шому визначення вмісту білірубіну слід проводити не раніше як через 6 — 8 год після закінчення ЗПК.

Можливі ускладнення ЗПК:

1. Напади ціанозу.

2. Збудження.

3. Недостатність кровообігу.

4. Блювання.

5. Зупинення серця.

6. НЕК.

7. Геморагічний синдром.

8. Приєднання інфекції.

9. Синдром індивідуальної біологічної несумісності.

У разі збудження, нападів апное, ціано­зу іноді досить тимчасово припинити про­ведення операції на 3 — 4 хв, ввести ки­сень, за неефективності — проведення ЗПК припиняють. Ознаки набряку легень, недостатності кровообігу, шок також є показаннями для припинення ЗПК

Останнім часом широко застосовують методи детоксикації організму за допомо­гою ентеросорбентів, терапевтична дія яких спрямована на запобігання абсорбції токсичних речовин і патологічних про­дуктів обміну та їх виведенню. Сьогодні широко застосовують силіційорганічні сорбенти (ентерос-, стікс- і бебігель).