2. Нервово-психічний розвиток дитини віком до і після року . Оцінювання нервово-психічного розвитку.

Новонароджений: безпомічний, рухи хаотичні, безладні, атетозоподібні. Тремор і фізіологічний гіпертонус мязів, внутрішньоутробна поза зберігаються до 1-го місяця життя, зникають до 2-3 місяців.

Дослідження рефлексів у новонароджених та дітей першого року життя є одним з основних методів оцінки стану нервової системи та розпізнавання її поразок. У клінічній діагностиці рефлекси діляться на фізіологічні та патологічні . Для новонароджених і дітей перших місяців життя більш обгрунтовано виділяти патологічний і фізіологічний стан рефлексу по вираженості і терміну виникнення .При вивченні рефлексів необхідно враховувати не тільки їх наявність , але і тривалість прихованого періоду , вираженість відповідної реакції , час появи і редукції . Згідно з спостереженнями , у здорових новонароджених рефлекси носять стереотипний характер і мають дуже короткий латентний період . Згасають рефлекси зазвичай через 7-10 повторень , але знову викликаються після відпочинку протягом 1-2 хвилин.Оцінка рефлекторної діяльності має здійснюватися на підставі як мінімум триразовою перевірки конкретного рефлексу. Рефлекси за ступенем вираженості поділяються :

Безумовні рефлекси новонароджених і грудних дітей.

Більшість з них відноситься до тонічних рефлексів . Викликаються різними екзогенними впливами , при цьому змінюється м'язовий тонус , що супроводжується відповідною реакцією. Л.О. Бадалян всі рефлекси даної групи поділив на сегментарні рухові автоматизми (спинальні автоматизми і оральні автоматизми) і надсегментарні позотонічні автоматизми (мієлоенцефальні позотонічні автоматизми і мезенцефальні установні рефлекси) .

Сегментарні рухові автоматизми .

Ці рефлекси відображають еволюційну і функціональну зрілість дитини , хоча мають і де яке топічне значення .

Спинальні автоматизми .

Рефлекторні дуги замикаються на сегментах спинного мозку.

Захисний рефлекс . У положенні на животі дитина рефлекторно повертає голову в бік (фізіологічна захист). З'являється в першу добу після народження і виражений до 2 місяців. При ураженні центральної нервової системи захисний рефлекс може бути відсутнім. При посиленні тонусу розгинальних м'язів у дітей з церебральним паралічем спостерігається тривалий підйом голови з закиданням її назад.

Оральні автоматизми .

Замикаються на умовних сегментах мозкового стовбура. Важливі для новонародженого , тому що забезпечують смоктання . У доношеної дитини вони викликаються з першого дня життя .

Долонно- рото-головний рефлекс Бабкіна . Викликається натисканням на області Тенар кистей великими пальцями дослідника. У відповідь виникає відкривання рота тонічного характеру і невелике згинання голови. Рефлекс сильніше виражений перед годуванням. Фізіологічний до 3 місяців життя, потім повністю згасає.

При ураженні мозкового стовбура (родова черепно -мозкова травма, внутрішньочерепні крововиливи, енцефаліт) цей рефлекс у новонароджених може бути відсутнім , його відновлення дуже повільне. Також відсутній при периферичному парезі м'язів руки на стороні поразки. При пошкодженні півкуль великого мозку (наслідки родової черепно - мозкової травми або енцефаліту , структурні порушення головного мозку) у дитини старше 5 місяців рефлекс не згасає , а навпаки , посилюється і виникає навіть при легкому дотику до долонь (екзальтація рефлексу) .

Хоботковий рефлекс. При дотику до губ вони витягуються трубочкою. У нормі визначається з народження до 2-3 місяців. Відсутність цього рефлексу у новонародженого нерідко вказує на дисфункцію стовбура мозку.

Пошуковий рефлекс Куссмауля і Генцмера . Викликається штриховим погладжуванням щоки в області кута рота , не торкаючись губ. У результаті голова повертається убік роздратування , дитина відкриває рот і намагається доторкнутися до подразника . Часто одночасно опускається кут рота. Добре виражений у дітей напередодні годування і може супроводжуватися легкими гойдаючими рухами голови. До 3-4 місяців життя рефлекс починає згасати. У деяких випадках аналогічна реакція може бути у голодної дитини і без зовнішніх подразників («пошук грудей вхолосту»). Пошуковий рефлекс часто відсутній у недоношених дітей внаслідок пригнічення або незрілості ЦНС. Відсутність рефлексу у доношених новонароджених і дітей перших 2 місяців перед годуванням вказує на можливе ураження головного мозку. Наявність підвищеного або екзальтованого рефлексу у дітей наприкінці першого року життя свідчить про поразку півкуль головного мозку (гіпоксично - травматична енцефалопатія новонароджених, енцефаліт і т.д.).

Надсегментарні позотонічніе автоматизми .

Можливість піднімати голову , сидіти , стояти і ходити взаємопов'язана з вдосконаленням регуляції м'язового тонусу і адекватним перерозподілом його при зміні положення тіла і голови в просторі. Ця регуляції здійснюється центрами довгастого мозку (мієлонцефальні) і далі - центрами середнього мозку (мезенцефальні). Отже, дані рефлекси значною мірою визначають еволюцію рухової функції немовляти і його моторних навичок.

Мієлонцефальні позотонічні автоматизми .

Центри розташовані в довгастому мозку .

Симетричний шийно - тонічний рефлекс. У положенні дитини на спині згинання голови супроводжується підвищенням м'язового тонусу в згинах рук і розгинача ніг. Розгинання голови призводить до протилежної реакції. Фізіологічен з народження до 1,5-2 місяців життя.

Асиметричний шийно - тонічний рефлекс. Цей рефлекс полягає в тому , що положення голови рефлекторно впливає на м'язовий тонус кінцівок. При повороті голови в сторону в положенні на спині випрямляється рука і нога на стороні повороту , в протилежних кінцівках посилюється сгибательная установка («поза фехтувальника »).

Цей рефлекс більш виражений у маловагих дітей. Зберігається протягом перших 3 місяців. У доношених новонароджених він нерідко слабо виражений.

У випадках церебрального пошкодження рефлекс виражений чітко і зберігається до 6 місяців життя , перешкоджаючи подальшому розвитку моторики , і є одним з ранніх ознак початкового формування дитячого церебрального паралічу.

Лабіринтовий тонічний рефлекс. У положенні дитини на животі м'язовий тонус підвищується в згинах рук , ніг і тулуба , в положенні на спині підвищується тонус розгиначів. Однак у новонароджених руки і ноги в положенні на спині залишаються зігнутими. У цьому зв'язку оцінюється порівняльна ступінь розгинання. Фізіологічний з народження до 1,5 місяців життя, потім поступово змінюється лабіринтовим установочним рефлексом - більш новий етап розвитку рухової сфери.

Несвоєчасна редукція шийно - тонічних і лабіринтового тонічного рефлексів у дітей з ураженнями нервової системи призводить до формування патологічної тонічної активності , зростає залежність м'язового тонусу від положення тіла і голови в просторі. Це перешкоджає подальшому оволодінню руховими функціями.

Мезенцефальні установні рефлекси .

Паралельно редукції мієлоенцефальних позотонічних автоматизмів розвиваються мезенцефальні установні рефлекси, центри яких розташовані в області середнього мозку. Дані рефлекси забезпечують випрямлення тулуба. Прості шийні і тулубові установні рефлекси. При пасивному або активному повороті голови в сторону туди ж одночасно повертається тулуб. Цей рефлекс починає виявлятися з періоду новонародженості, добре виражений на 2-4 місяці життя, а потім поступово редукує, змінюючись ланцюговими шийними і тулубовими установочними рефлексами. У результаті цього рефлексу дитина може зі спини повернутися на бік. Решта нижчеперелічені рефлекси не виявляються в періоді новонародженості . Вони виникають тоді , коли моторика дитини набуває новий , більш високий етап розвитку. Тут вони описані лише тому, щоб дати цілісне уявлення про наступну динаміку вроджених рефлексів. Ланцюгові шийні і тулубові настановні рефлекси. Ці рефлекси стають вираженими до 4-6 місяців життя . При повороті голови в сторону туди ж в подальшому (як би частинам) повертаються плечовий пояс , потім тулуб і таз навколо осі тіла (або в зворотному порядку), що дає можливість повернутися зі спини на бік , а потім на живіт , з живота на спину , сісти , встати на карачки і прийняти вертикальну позу. Так поступово формується випрямна реакція і надалі вертикальна установка тіла.

Необхідно відзначити, що ланцюгові шийні і тулубові установчі рефлекси функціонують під час народження дитини, коли тулуб слідує за голівкою, що повертається, вони сприяють найменш травматичному проходженню через родові шляхи. При затримці внутрішньоутробного розвитку дані реакції під час пологів відсутні або пригнічені , що може призвести до порушень пологової діяльності , гіпоксії плоду в пологах , родовій черепно - мозковій травмі .У дітей раннього віку є ще одна група рефлексів , які не відносяться до істинних випрямляючим рефлексам , але також сприяють розвитку рухових функцій . До них відносяться:

Лабіринтові настановні рефлекси Ландау. Частково відносяться до випрямляючим рефлексам . У положенні на животі до кінця 1- го місяця життя дитина починає піднімати , і якийсь час утримує голову . Після 2 місяців цей рефлекс помітний і у вертикальному положенні , а в 3 місяці дитина добре тримає голову , перебуваючи на животі. Спочатку він спирається на передпліччя , а з 3,5-4 місяців - на розігнуті руки , піднімаючи верхню частину тулуба (верхній інсталяційний рефлекс Ландау ) . У 5-6 місяців з'являється друга фаза рефлексу - розгинання і підведення витягнутих ніг з поглибленням поперекового лордозу «поза ластівки» (нижній інсталяційний рефлекс Ландау ) . У подальшому дитина підводить таз і стає на карачки . Отже , на 6 місяці життя чітко виражена в положенні на животі зміна флексорного тонусу кінцівок на екстензорний (розвиток антигравітаційних механізмів ) . Затримка формування та становлення лабіринтових настановних рефлексів вказує на затримку розвитку головного мозку.

У подальшому, коли розпрямлюючі рефлекси вже повністю встановлюються, з'являються і наростають реакції рівноваги, які представляють собою групу рефлексів, які забезпечують збереження рівноваги при сидінні, стоянні, ходьбі. Ці реакції більш складні , реалізуються за участю мозочка, базальних гангліїв, кори великого мозку. Реакції рівноваги активно формуються в період з 18 місяців до 2 років і удосконалюються до 5-6 років.

Розпрямлюючі реакції і реакції рівноваги є нормальним постуральним рефлекторним механізмом , що формує базу для виконання будь-яких рухових актів.

На підставі наведених даних можна зробити висновок про те , що у новонароджених на ураження нервової системи вказує відсутність декількох наступних безумовних рефлексів : захисного , опори і автоматичної ходи (після 7-10 дня життя ) , верхнього хапального , долонно- ротового рефлексу Бабкіна та смоктального, особливо перед черговим годуванням. У той же час не всі рефлекси мають діагностичну цінність.

Моторика грудних дітей нормально розвивається при своєчасній редукції шийних тонічних і лабіринтового тонічного рефлексів і формуванні нормального м'язового тонусу.

Безумовні рефлекси новонародженого жваві, симетричні легко викликаються.

Критеріями оцінки нервово-психічного розвитку дитини є:

1) моторика;

2) статика;

3) умовно-рефлекторна діяльність (1сигнальна система);

4) мова (ІІ сигнальна система);

5) вища нервова діяльність.