3) Учебные видеоматериалы по теме.

План лекции.

№п/п	Содержание лекции	Время (мин)
1.	Патология орбиты (общая симптоматика заболеваний орбиты; классификация). Воспалительные заболевания орбиты (остеопериостит, флегмона, тенонит). Новообразования орбиты, классификация. Заболевания орбиты вследствие раастройств кровообращения, при эндокринных заболеваниях, болезнях крови.	7
2.	Заболевания век: болезни края век (блефариты – этиология, классификация, клиника, осложнения, исходы, принципы диагностики, лечения; ячмень – клиника, диагностика, лечение, осложнения; абсцесс век – этиология, клиника, лечение, осложнения. Дифференциальная диагностика); болезни мышц век. Аномалии развития век.	9
3.	Заболевания слезных органов: слёзной железы (дакриоаденит – этиология, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения) и . слёзоотводящих путей (дакриоцистит новорожденных – клиника, диагностика, принципы лечения, возможные осложнения; хронический дакриоцистит взрослых – этиопатогенез, клиника, диагностика, принципы лечения; флегмона слёзного мешка – патогенез, клиника, принципы лечения, осложнения, прогноз. R-диагностика.).	7
4.	Заболевания конъюнктивы: классификация, общая симптоматика; острые бактериальные конъюнктивиты (Коха-Уикса, пневмококковый, гонорейный, дифтерийный) – клиника, методы лечения, профилактика); аденовирусные конъюнктивиты (аденофарингоконъюнктивальная лихорадка, эпидемический кератоконъюнктивит) – клиника, формы проявления, длительность процесса, методы лечения; трахома – клиническое течение, формы, осложнения, принципы лечения; опухоли конъюнктивы (липодермоид, гемангиомы, невусы, лимфангиомы, нейрофибромы)– клиника, дифференциальный диагноз, методы лечения.	12
5.	Карты прямой и обратной связи и ответы на вопросы	10

Л И Т Е Р А Т У Р А:

1. Бочкарева А.А. Глазные болезни. - М.,1989. - С. 147-172, 180-218, 268-270.

2. Типовая программа по офтальмологии РК. - Астана., 2004 г.

3. Ковалевский Е.И. Офтальмогия. - М. – 1995 - С. 138-220.

4. Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В. Руководство по детской офтальмологии.

- М., 1987. - С. 336-356.

5. Ковалевский Е.И. Глазные болезни. - М., 1986. - С. 160-223, 244-295.

6. Копаева В.Г . Глазные болезни. – М.: Медицина, 2002. – С. 153-196.

7. Джалиашвили О.А, Горбань А.И. Первая помощь при острых заболеваниях и

повреждениях глаз. - Ленинград, 1985. - С. 11-15, 38-75.

8. Аветисов Э.С. Справочник по офтальмологии. - М., 1978. - С. 91-97, 102-108, 118-124.

9. Каспаров А.А. Офтальмогепес. - М., 1994. - С. 223.

10. Сидоренко Е.И Офтальмология: Учебник. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – С. 128-171,

328-333.

11.Аветисов Э.С. Близорукость. - М.: Медицина, 1986. - 239 с.

12.Фёдоров С.Н., Ярцева Н.С., Исманкулов А.О. Глазные болезни.

– М.:Издательский центр "Фёдоров", 2000. - С. 122-171.

ПАТОЛОГИЯ ОРБИТЫ -

общая симптоматика заболеваний орбиты; классификация. Воспалительные заболевания орбиты (остеопериостит, флегмона, тенонит). Новообразования орбиты, классификация. Заболевания орбиты вследствие раастройств кровообращения, при эндокринных заболеваниях, болезнях крови.

Процессы в орбите, особенно воспалительные, относятся к тяжёлым по своим последствиям заболеваниям, когда перед медиками встаёт задача сохранить не только зрение, но и жизнь больного. Кроме того, этиологическая диагностика этой патологии трудна, требует совместного участия нескольких специалистов, а источник распространения заболевания орбиты может быть выявлен подчас лишь на операционном столе.

ОБЩАЯ СИМПТОМАТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРБИТЫ. Наиболее типичными и обычно рано выраженными орбитальными симптомами являются:

1) изменение положения глазного яблока,

2. ограничение подвижности его в сторону, противоположную смещению глаза, при этом появляется диплопия (двоение предметов), когда больной смотрит на них двумя глазами (а не одним!);

3) изменение величины глазной щели.

1) К патологии положения глазного яблока относятся выпячивание его вперёд (экзофтальм), западение назад в глазницу (энофтальм) и боковые смещения глазного яблока.

Наибольшее практическое значение имеет экзофтальм, энофтальм встречается реже, а, значит, имеет и меньшее клиническое значение.

Экзофтальм - возможен двусторонний и односторонний; быстро развивающийся и медленно развивающийся.

Двусторонний - обусловлен, в основном, общими причинами. Он может наступить при гематомах глазницы на почве заболеваний крови и сосудов (гемофилии, лейкемии, анемий, аневризм сосудов основания черепа, сифилитических поражений сосудов, тромбозов кавернозного синуса, подострых и хронических флебитов глазницы, а также авитаминозов, эндокринной патологии (базедовой болезни, ожирения) и, наконец, новообразований задней черепной ямки (чаще у детей). Особо надо остановиться на т.н. отёчном экзофтальме, который может возникать спонтанно или после удаления щитовидной железы вследствие избыточной продукции тиреотропного гормона передней доли гипофиза. При этом отмечаются орбитальные боли и повышение ВГД. Если экзофтальм становится нередуктабельным (несмещаемым при надавливании на глаз), а отёк век - твёрдым и сопровождается хемозом (отёком) конъюнктивы, параличём глазодвигательных мышц, диплопией, кератитом со светобоязнью и снижением зрения, поражением зрительного нерва - то говорят уже о злокачественном экзофтальме. Он требует лечения не только основного заболевания, но и сиптоматического.

Односторонний экзофтальм может развиться быстро и медленно. Быстро развивающийся односторонний экзофтальм - обусловлен или травматическими, или воспалительными причинами в глазнице и соседних областях. При травмах он вызывается или эмфиземой орбиты (попаданием воздуха из носовых пазух), или кровоизлиянием в неё. При воспалительных процессах экзофтальм вызывается как поражением содержимого орбиты, так и её стенок, что наблюдается при флегмоне глазницы, тромбофлебите её вен, теноните, а также при гнойном периостите стенок орбиты.

Эмфизема глазницы - клинически проявляется, помимо экзофтальма, невоспалительным припуханием век и крепитацией при их пальпации. Эти симптомы усиливаются при чихании, сморкании и сильном натуживании больного.

Гематомы глазницы – характеризуются не только сине-фиолетовой различной интенсивности окраской кожи век и соседних областей, но и частым при этом расстройством зрения.

2) Патология подвижности глазного яблока (ограничение её или отсутствие) вызвана обычно или повреждением непосредственно глазодвигательных мышц или их нервных ветвей, или увеличением содержимого орбиты.

Классификация по этиологии: воспалительные заболевания орбиты (флегмона или целлюлит орбиты) и костных стенок орбиты (гнойный периостит);

заболевания орбиты вследствие расстройства кровообращения; при болезнях крови;

патология орбиты при эндокринных заболеваниях;

новообразования орбиты.

Остановимся подробнее на отдельных видах патологии орбиты:

Флегмона орбиты – наиболее грозная воспалительная патология орбиты, возникающя вследствие перехода диффузного воспалительного гнойного процесса из придаточных пазух носа, глотки, лица, черепа на орбитальную клетчатку. это опаснейшее заболевание заключающееся в дифузном воспалении орбитальной клетчатки с последующими явлениями некроза. Причиной возникновения флегмоны орбиты является 1) эмпиемы придаточных пазух, 2) гнойные очаги в веках, 3) флегмона слезного мешка,4) травмы, 5) общие инфекции. Возникает она вследствие или заноса гематогенным путём гнойного эмбола при общих инфекциях (сепсисе, гриппе, скарлатине, тифе, рожистом вопалении), или по продолжению (из области ангулярной вены), или при одонтогенной этиологии флегмоны - вследствие поднадкостничного рапространения на ретробульбарную клетчатку из прорвавшихся субпериостальных абсцессов полости рта и зубов.

Диагностика основана на рентгенологических исследованиях орбиты: обзорной R-грамме орбит и пазух носа (обнаруживается затемнение в них, понижение прозрачности) и компьютерной томографии орбит (определяется диффузное затемнение орбиты без чётких границ и плохо дифференцируются при этом наружные мышцы и задний полюс лаза).

Клиника её характеризуется острым, внезапным началом, бурным развитием с выраженными общими и местными симптомами:

• болями в области век и глазницы, головы, при движении глаз и при

пальпации;

- повышением температуры, общей слабостью;

• гиперемией, отёчностью и напряжением век;

• сужением глазной щели до её полного закрытия;

• хемозом конъюнктивы до ущемления её между веками;

• экзофтальмом различной степени выраженности;

• офтальмоплегией (неподвижностью глазного яблока).

Этот процесс может привести к серьёзным осложнениям: невриту зрительного нерва, застойному диску зрительного нерва с исходом в его атрофию, тромбозу вен сетчатки, гнойному кератиту с изъязвлением, увеиту, панофтальмиту с исходом в атрофию глаза. Всё вышеуказанное ведёт к слепоте, а при переходе процесса на мозговые оболочки и венозные синусы возможен летальный исход. После окончания воспаления развиваются рубцовые процессы в глазнице, кальцификация, васкуляризация, сосудистые эктазии и др. Больной с флегмоной орбиты должен быть экстренно доставлен в многопрофильную больницу (а не в глазную), а врач любой специальности обязан оказать полную врачебную неотложную помощь прежде, чем отправить больного в стационар:

• антибиотики широкого спектра действия в/в или в/м в ударных дозах, per os - сульфаниламиды,

• в/в гипертонические растворы (осмотерапия), мочегонные средства, внутривенно 40% р-р уротропина;

• в глаз – инстиляции 30% р-ра сульфацила-натрия.

В стационаре - при наличии участков флюктуации производят широкие разрезы тканей с проникновением в полость глазницы, ставят резиновые турунды и накладывают повязки с гипертоническим раствором 10% NaCl. Обязательна консультация и обследования смежных специалистов и лечение основного заболевания (чаще - внеглазного т.е. в ЛОР-, челюстно-лицевом, неврологическом, нейрохирургическом, терапевтическом или детском отделении).

Остеопериостит стенок орбиты характеризуется плотной, разлитой или ограничеснной гиперемией вдоль стенок орбиты, отёчностью и болезненностью при пальпации в этой области. Может отмечаться хемоз и конъюнктивальная инъекция глазного яблока. Такая картина развивается при расположении очага воспаления в передних отделах орбиты, а локализация внешних проявлений патологии соответствует топографии основного очага заболевания (пазухи носа, кариеса, воспаления вен и т.д.). Если периостит развивается в глубине орбиты, то развивается экзофтальм со смещением, ограничением подвижности яблока, хемозом, падением зрительных функций. Заболевание вызывается кокковой флорой, чаще - у детей при ветряной оспе, скарлатине, обыкновенном насморке; может развиваться и гематогенно-метастатическим путём (например, при сифилисе и туберкулёзе). Оба процесса протекают подостро или ареактивно в форме “холодного” процесса, но для сифилитического периостита характерно наличие ночных болей, а туберкулёзный - протекает безболезненно, однако он склонен к образованию субпериостальных очагов и фистул. Принципы диагностики и лечения те же, что и флегмоны орбиты.

Тромбофлебит вен орбиты характеризуется теми же клиническими симптомами, что и флегмона, но менее ярко выраженными. Дополнительно к ним наблюдаются расширение вен век, лица т. е. застойная гиперемия кожи. Нередко - заболевание предшествует флегмоне орбиты. Помощь и лечение - те же, что и при флегмоне + антикоагулянты.

Тенонит - воспаление теноновой оболочки глаза, обычно - одностороннее. Клинически - отмечается чувство давления в орбите, болезненность при движениях глаза, экзофтальм и отёк век - умеренные, но выражен хемоз, но общее состояние не страдает. Среди причин заболевания нередка - аллергическая настроенность.

Следующими причинами одностороннего экзофтальма являются невоспалительные сосудистые заболевания: артерио-венозная аневризма, варикозное расширение вен орбиты и каротидно-кавернозное соустье.

При варикозном расширении вен - возникает интермиттирующий экзофтальм, появляющийся при наклоне головы, туловища, физическом напряжении или прижатии яремной вены; может наблюдаться пульсация глазного яблока. Тяжёлых субъективных ощущений не отмечается. В обычном положении экзофтальм исчезает.

При травмах головы может возникнуть каротидно-кавернозное соустье (из-за разрыва сонной артерии в месте её прохождения через пещеристую пазуху. При этом артериальная кровь проникает в верхнюю глазничную вену. Она расширяется, а её давление передаётся на глазное яблоко. Возникает т.н. пульсирующий экзофтальм). Колебания стенки вены в момент пульсовой волны вызывают соответствующие колебания глазного яблока синхронно пульсу. Возникают субъективные жалобы на шум в ушах, сильную головную боль. Пульсация ощущается и при пальпации глаза, а фонендоскопом выслушивается журчащий систолический шум. Надавливая на сонную артерию можно добиться исчезновения шума и пульсации. В дальнейшем - расширяются вены лба, виска, шеи, щёк, конъюнктивы, склеры, сетчатки, возникает застойный диск зрительного нерва с последующей его атрофией и необратимой слепотой. Могут наблюдаться параличи глазодвигательных мышц.

Врачу-клиницисту следует знать ещё об одном виде экзофтальма - симпатическом, возникающем при раздражении шейного симпатического нерва. Он сопровождается некоторым расширением глазной щели на стороне поражения и мидриазом. Причинами его могут опухоли щитовидной железы, воспаление шейных лимфатических узлов, различные начальные поражения VII шейного позвонка и его области. Если все указанные процессы вызывают паралич симпатического нерва, появляется синдром Клода-Бернара-Горнера - сужение глазной щели, миоз и энофтальм.

Дифференциальную диагностику экзофтальма следует проводить, исключая высокую миопию, буфтальм при детской глаукоме и плоскую глазницу при аномалиях развития её. Используется при этом, в основном, один из современных методов диагностики - эхоофтальмографическое исследование.

Следующим характерным симптомом орбитальной патологии является энофтальм. Его причинами чаще служат травмы (переломы стенок орбиты), синдром Клода-Бернара-Горнера и атрофия ретробульбарной клетчатки глазницы после перенесенных воспалительных процессов или при тяжёлых общих кахектичных состояниях. Дифференциальную диагностику энофтальма следует проводить с микрофтальмом, лёгким птозом и врождёнными асимметриями лица - с помощью эхографии.

К типичным симптомам орбитальных поражений относятся боковые смещения глазного яблока с развитием косоглазия. Они сочетаются с ограничением подвижности глаз и появлением диплопии (двоения предметов). Два последних сиптома могут быть обусловлены или (+)-тканью в орбите (различного генеза, в том числе опухолью), или поражением глазодвигательных мышц и нервов на фоне травм, инфекций, интоксикаций, в том числе одонтогенных, с развитием миозитов, полиневритов, ядерных поражений ствола мозга и коры, энцефалитов, менингитов, арахноидитов и т.д. Не следует забывать и возможном сосудистом генезе указанной патологии (периартериитах, аневризмах, тромбофлебитах и, прежде всего, о диссеминированном склерозе (при котором именно глазные симптомы - параличи глазодвигательных мышц и нервов, чаще - отводящих, являются первыми проявлениями столь грозного заболевания). Нужно помнить и о заболеваниях крови, как возможной причине парезов и параличей глазодвигательных мышц (лейкемиях, анемиях), и также об авитаминозах (особенно, группы В).

Новообразования орбиты в большинстве случаев проявляются медленно развивающимися односторонним экзофтальмом. Экзофтальм при этом появляется в 45% случаев у взрослых и в 60% - у детей.

Различают врожденные и приобретенные новообразования. Опухолевые процессы могут вести свое начало как из самой глазницы (первичные), так и из соседних областей (вторичные). К первой группе относятся опухоли, отличающиеся друг от друга по тканевой принадлежности (гистогенезу). Среди них выделяют доброкачественные и злокачественные опухоли.

Доброкачественные новообразования объединены следующими признаками: высокой и достаточно постоянной дифференцировкой клеточных структур, медленным ростом и отсутствием рецидивов при ее полном удалении. К ним относятся – аденомы, фибромы, липомы, остеомы, хондромы, миомы, ангиомы, лимфомы, невриномы, глиомы и кисты. Кисты различают врожденные (дермоидная, эпидермальная, холестеатома – из разволокненной костной ткани, тератома – из эмбриональных тканей) и приобретенные – кровяная и паразитарные (эхинококковая, цистицерк).

К злокачественным опухолям орбиты относятся все виды раков и сарком (фибросаркома, липосаркома, остеосаркома и т.д.), карцином и бластом. При постановке диагноза злокачественной опухоли обязательно указывается распространение ракового процесса по международной системе TNM: где Т – означает размер опухоли или местное распространение первичной раковой опухоли, N – регионарное метастазирование в лимфоузлы, М – наличие отдаленных метастазов.

Основные критерии подразделяются по степеням:

Т1 – опухоль до 1 см в диаметре и поражает 1 анатомическую часть органа,

Т2 – опухоль до 2 см в наибольшем диаметре и поражает не больше 2 анатомических частей органа,

Т3 – опухоль больше 3 см и поражает 2 анатомические части органа,

Т4 – опухоль поражает большую часть органа и распространена на другие органы и системы;

N0 – метастазы в регионарные лимфоузлы не определяются,

N1 – определяются односторонние, смещаемые метастазы в регионарных лимфоузлах, N2 – определяются двусторонние или ограниченно смещаемые метастазы в лимфоузлах, N3 - односторонние, несмещаемые метастазы в лимфоузлах, N4 – двусторонние, несмещаемые метастазы в лимфоузлах;

М – отдаленные метастазы отсутствуют,

М1 – определяются отдаленные метастазы.

Более широкое клиническое значение имеют вторичные опухоли орбиты, распространяющиеся в глазницу из глазного яблока и его придатков, придаточных пазух носа, головного мозга, а также метастатические опухоли. Среди них: внутричерепные (например, менингиомы малого крыла основной кости, опухоли височной области, основания черепа – мукоцеле, менинго- и энцефалоцеле); новообразования области верхней челюсти и придаточных пазух носа (например, остеомы – чаще в области верхней стенки глазницы; саркомы – чаще в области нижней стенки глазницы, протекающие без болей).

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ ОРБИТЫ.

Орбитальная хирургия имеет почти 4-ех вековую историю, первой операцией на орбите была экзентерация (1583 г.). Однако до конца 19 века орбитальные операции оставались редкостью, а удалению опухоли обычно предшествовала энуклеация глазного яблока. Основной причиной этого были тяжелые осложнения, обусловленные отсутствием понятии об асептике и антисептике. Инфекция ран была бичом хирургии 19 века. Тогда же была предложена и простая орбитотомия для удаления опухоли (Кнапп, 1874). Обилием разработанных новых и модифицированных способов оперативного лечения орбитальной патологии отличились 30-70 годы 20 века. В настоящее время наиболее часто применяются следующие виды лечения:

- доброкачественные опухолей – в основном, хирургическое (простая и костная орбитотомия – переднем расположении опухоли или костнопластическая орбитотомия с временной резекцией наружной стенки – при ретробульбарном ее расположении);

- при злокачественных опухолях применяют комбинированное лечение (оперативное, лучевую терапию, химио-, гормонотерапию). Хирургическое лечение заключается в экзентерации орбиты (удалении всего ее содержимого вместе с надкостницей), а при распространении опухоли из придаточных пазух носа – то и с экзентерацией синусов под интратрахеальным наркозом. При инкапсулированной опухоли – возможно и орбитотомия. В настоящее время по предложению профессора Бровкина А. Ф. разработан новый способ проведения экзентерации – лазерная экзентерация. При этом используется непрерывное высокой мощности инфракрасное излучение углекислого лазера с его высокой степенью поглощения любыми биологическими тканями. Оно сводит до минимума все возможные осложнения операции (обеспечивает максимальный гемостаз, асептичность) и сокращаются сроки послеоперационного лечения.

Лучевая терапия – может иметь самостоятельное значение в лечении новообразований (наибольший ее эффект отмечен при некоторых саркомах), а при первичных злокачественных опухолях обычно комбинируются с хирургическим лечением (после операции назначается курс телегамматерапии). При вторичных опухолях, особенно III-IV стадии, лечение, помимо вышеуказанных методов, дополняется химио- и гормонотерапией иммунодепрессивного действия (циклофосфаном, сарколизином, лейкераном, имураном и т.д., кортикостероидами и пр.).

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОРБИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ.

Для уточнения причины патологии орбиты необходимы следующие объективные исследования:

- экзофтальмометрия (определение степени выстояния глазного яблока – в N = 17-19 мм с допустимой разнице в двух глазах не более 1,5 мм);

- орбитотонометрия (измерение степени репозиции глаза в зависимости от различной величины давления на него);

- исследование редуктабельности экзофтальма (податливости глазного яблока к смещению при надавливании на него пальцами. В N – смещаемость глазного яблока в орбиту составляет 6 мм);

- выслушивание шума в области глазницы стетоскопом;

- определение пульсации глазного яблока;

- рентгенологическое исследования:

обзорная R- графия орбиты и черепа в 2-х проекциях (фасной и боковой);

R- графия со специальной центровкой (для исследования ее отдельных

стенок);

пневмо- и контрастная R- графия орбиты;

компьютерная томография;

стерео- R- графия;

ксерография;

термография;

контрастная ангио-вено-графия орбиты;

радионуклидные исследования в комбинации со сканированием и

сцинтифотографией;

ультразвуковое зондирование орбиты;

биопсия, пункция;

по показаниям – контрастная каротидная ангиография.

Но только комплексная клинико-инструментальная интерпретация полученных данных позволяет поставить верный диагноз патологии глазницы, особенно опухоли орбиты, а, значит, и выбрать правильную тактику лечения.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕК -

болезни края век (блефариты – этиология, классификация, клиника,

осложнения, исходы, принципы диагностики, лечения; ячмень – клиника,

диагностика, лечение, осложнения; абсцесс век – этиология, клиника, лечение,

осложнения. Дифференциальная диагностика); болезни мышц век.

Аномалии развития век,

БЛЕФАРИТ- воспаление краев век /сальных желез, мейбомиевых/. Классифицируется на простой, чешуйчатый, язвенный,

мейбомиевый, демодекозный. Этиология: токсико-аллергические состояния организма, хронические инфекции, глистные инвазии, грибковые поражения, заболевания слёзных путей, ЖКТ, анемии, авитаминозы, диабет, некорригированные аномалии рефракции (чаще гиперметропия, астигматизм), неблагоприятные санитарно-гигиенические условия; при демодекозном – продукты жизнедеятельности клеща Demodex, обитающего в луковицах ресниц после заражени человека от одежды, постельного белья, подушек, содержащих птичий пух и перья.

Принципы диагностики: анализ характерных жалоб, анамнеза, характерных клинических проявлений; исследования мазка с конъюнктивы век (его бак. посев на питательную среду в чашках Петри и определение вида выращенной флоры и её чувствительности к различным антибиотикам); цитологические вирусологические исследование соскоба с конъюнктивы; микроскопическое исследование эпилированных ресниц на присутствие клеща ( 6 и более подвижных особей; при меньшем их количестве – состояние расценивается как носительство т.к . в норме среди здоровых лиц оно достигает 80%). Консультации, соответствующие обследования смежных специалистов и их лечение.

Клиника: при простом блефарите - зуд, слезотечение, покраснение и утолщение краёв век;

при чешуйчатом – дополнительно у снования ресниц и между ними появляются серые, белые, желтоватые чешуйки, снимающиеся влажным тампоном (без лечения сохраняются длительно - месяцами, годы);

при язвенном - .дополнительно к клинике чешуйчатого блефарита появляются изъязвления ресничного края век, корочки, удаление которых затруднительно из-за боли, вместе с ними удаляется и ресница, под ними остаётся кровоточащая язвочка, а из волосяного фолликула выступает желтлватый гной. Осложнения – рубцевание язв может привести к неправильному росту /трихиазу/ и облысению края век /мадарозу/, обезображиванию краёв века, их вывороту.

В клинике мейбомиевого блефарита дополнительно к таковой при простой форме у ресничного края образуются желтовато-серые корочки по краю века и в углах глаз определяется обильное пенистое отделяемое, просматриваются через конъюнктиву века расширенные желтоватые мейбомиевые железы хряща, а при сдавлении края века между пальцем врача с стеклянной палочкой из протоков желёз выделяется бело-жёлтый секрет; нередок конъюнктивит.

При демодекозном блефарите основная жалоба больных – на зуд в области век; к клинике простого или чешуйчатого блефарита дополнительно определяются белые муфты на ресницах.

Лечение: этиотропное общее и местное - туалет век с антисептиками (удаление чешуек, корочек), смазывание их спиртом, эфиром или спиртовым р-ром бриллиантовой зелени; закапывание капель – СА (альбуцид 30%), АБ (левомицетин 0,25%), на ночь- мазь с АБ или СА; массаж век. При язвенном блефарите – дополнительно осуществляют хирургические вмешательства (расщепление ресничного края век для обнажения волосяных мешочков и медикаментозного лечения или диатермокоагуляции; пластические - при завороте, трихиазе).

При демодекозном блефарите – применяют обработку век спирт-эфиром, массаж век; специфические противопаразитарные препараты (мазь с ихтиолом и ланолином, 2% серная мазь, демалоновая мазь, , мазь с трихополом, цинком и ланолином; неостомозан и др.). Курс лечения длительный – до 1,5-2 месяцев.

А при дальнозоркости и астигматизме – назначение постоянных очков (оптимальной коррекции).

ЯЧМЕНЬ – острое гнойное воспаление волосяного мешочка (или нескольких) у края век либо сальной железы (наружный), или мейбомиевых желёз (внутренний). Вызывается – гноеродными микробами, чаще стафилококками. Клиника сопровождается болью, покраснением, неравномерным отеком век, но болезненность при пальпации отмечается на ограниченном участке. Через 2-4 дня появляется гнойничок и ячмень вскрывается; при внутреннем – обычно со стороны конъюнктивы, после чего здесь нередко разрастаются плоские листовидные грануляции. Попытка выдавить ячмень может привести к серьезным осложнениям – тромбозу сосудов орбиты, кавернозного синуса (с возможным летальным исходом), менингиту, энцефалиту и их осложнениям.

Лечение : в период инфильтрации - 1) сухое тепло, 2) УВЧ, 3) дезинфицирующие капли (30% р-р сульфацила-натрия), смазывание краев века 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 30% мазью сульфацила-натрия или 1% синтомициновой эмульсией; сухое тепло (УВЧ и др.); в период некроза (флюктуации) – вскрытие, промывание полости 3% перекисью водорода, дренирование её резиновой турундой, повязки с гипертоническим раствором; сухое тепло противопоказано.

АБСЦЕСС ВЕКА – это диффузное воспаление тканей век с образованием в них полости, выполненной гноем. Этиология: местные гнойные воспаления (язвенный блефарит, ячмень, фурункул). Клиника: основные симптомы – отёк, гиперемия кожи века и болезненность при пальпации по всей его длинне. Осложнения – как при ячмене.

Лечение: при плотной инфильтрации тканей (в стадии инфильтрации) без флюктуации – 1) антибиотики в/м и в кап., 2) сульфаниламиды внутрь, 3) сухое тепло, 4) УВЧ /при нормальном артериальном давлении/; при наличии флюктуации (в стадии некроза) УВЧ или сухое тепло – противопоказаны; на фоне консервативной терапии показано вскрытие абсцесса в месте некроза разрезом, параллельным краю века, с последующим введением в рану резиновой турунды и наложением повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия.

Аномалии развития век.

БОЛЕЗНИ МЫЩЦ ВЕК – могут быть и приобретёнными ( лагофтальм, птоз, заворот, выворот, трихиаз, анкилоблефарон) и ФОРМЫ ВЕК (колобома, эпикантус). Лагофтальм, птоз, заворот, выворот век относятся к болезням мышц век.

Лагофтальм («заячий глаз») – неполное смыкание или полное несмыкание глазной щели из-за периферического паралича (пареза) лицевого нерва, рубцового укорочения век или выворота их, экзофтальма, реже – спазма леватора (мышцы Мюллера, инервируемой симпатическим нервом – при раздражении шейного симпатического узла). Этиологически эти изменения могут быть врождённого характера, или после заболеваний ЦНС, гриппа, повреждений VII пары ЧМН (в т.ч. во время радикальных операций на ухе), при различной патологии шейного отдела позвоночника, заболеваниях щитовидной железы. Из-за несмыкания глазной щели, нарушения мигания и выворота слёзной точки роговица сохнет (становится мутной, тусклой, шероховатой), возникает кератит, язва, снижается зрение; нарушается слезоотведение и возникают слезотечение, упорные конъюнктивиты. Лечение: основного заболевания (чаще у невропатолога) и местное симптоматическое ( для предохранения глаза от высыхания и инфицирования – закапывают часто альбуцид 30%, стерильное вазелиновое масло, рыбий жир или антибактериальные мази. При стойком лагофтальме – опертивное лечение (блефароррафия или тарзоррафия – сшивание век либо подтягивание нижнего века к глазу проведенной через всю длину века лигатурой из синтетическиххматериалов или аутофасции бедра).

Птоз – опущение верхнего века; возникает вследствие неполноценного развития леватора или его пареза, паралича (вернее – глазодвигательного нерва), причём, приобретённый птоз часто сочетается с таковыми других мышц, иннервируемых III парой ЧМН; может быть и при параличе шейного симпатического нерва. Лечение: оперативное – при выраженном птозе (если веко закрывает середину зрачка и больше, мешая зрению). Веко или подтягивается к сильной лобной мышце подкожными матрацными швами, или укорачивается леватор (усиливая его действие), или на леватор переносится действие верхней прямой мышцы.

Заворот века (энтропион) – когда ресничный край века , чаще нижнего, обращён к глазному яблоку, а ресницы касаются роговицы или обращены даже к своду, что обусловливает тяжёлые поражения роговицы и конъюнктивы . Возникает или из-за рубцового сморщивания конъюнктивы, деформации хряща (после трахомы, ожогов, пемфигуса, дифтерии); или спазма круговой мышцы при скрофулёзе у детей; атрофии орбитальной клетчатки и западения глаза у стариков; набухания нижней переходной складки при хроническом конъюнктивите; или из-за ношения повязки на глазу в послеоперационном периоде. Неотложная помощь: наклеивание ленточки липкого пластыря от края века к коже щеки (для оттягивания века от глаза); периорбитальная новокаиновая блокада. Лечение:

оперативное (пластика).

Выворот век (эктропион) – отстояние века от глаза, часто – с выворотом слёзной точки, что сопровождается упорным слезотечением с мацерацией кожи, хроническим конъюнктивитом с гипертрофией слизистой, высыханием, кератитом и язвой роговицы. Этиология: рубцы после ожогов, травм с дефектом ткани, волчанки, мокнущей экземы; разрушения костей орбиты после травм, туберкулёзного или сифилитического остеомиелита; при параличе лицевого нерва, старческой атрофии круговой мышцы (может быть при хронических конъюнктивитах, заболеваниях слёзных путей). Лечение: пластические операции.

Трихиаз – неправильный рост ресниц, направленный в сторону глаза (даже при нормальном положении века), вследствие рубцевания корней ресниц при трахоме, после ожогов, язвенного блефарита, рецидивирующих ячменей, дифтерии. Сопровождается сглаживанием интермаргинального пространства век, заворотом век, развитием язв роговицы и т.д. Лечение: оперативное (пластика); если нет заворота – ограничиваются или эпиляцией патологически растущих ресниц, или диатермокоагуляцией луковиц ресниц игольчатым электродом.

Анкилоблефарон – врождённое или приобретённое (после пемфигуса, трахомы, язв, повреждений, ожогов) сращение краёв верхнего и нижнего века, приводящее сужению глазной щели. Может быть полным, частичным в виде плотных отдельных рубцов или в виде тонких нитей. Сочетается с врождённой деформацией черепа, колобомами сосудистой оболочки, симблефароном, эпикантусом, анофтальмом. Лечение: хирургическое (разделение век, спаек и закрытие дефектов слизистой с губы).

Колобома – дефект края века в виде треугольника или полукруглой выемки; чаще - в средней трети верхнего века. Нередко сочетается с другими уродствами лица. Лечение: хирургическое (пластика).

Эпикантус – двусторонняя полулунная кожная складка, закрывающая внутренние углы глазной щели, переходящая с верхнего века на нижнее, деформирующая конфигурацию глазной щели, придающая глазам монголоидный вид и создающая ложное впечатление о наличии сходящегося косоглазия. Является частым признаком хромосомных нарушений (синдрома Дауна). Лечение: хирургическое.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЁЗНЫХ ОРГАНОВ –

слёзной железы (дакриоаденит – этиология, патогенез, клиника, диагностика,

принципы лечения) и . слёзоотводящих путей (дакриоцистит новорожденных –

клиника, диагностика, принципы лечения, возможные осложнения;

хронический дакриоцистит взрослых – этиопатогенез, клиника, диагностика,

принципы лечения; флегмона слёзного мешка – патогенез, клиника, принципы

лечения, осложнения, прогноз. R-диагностика.)

Характерным симптомом ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛЁЗНЫХ ОРГАНОВ являются упорное слезотечение. Для диагностики его причины проводят осмотр органов, пальпацию, канальцевую и носовую колларголовую пробу, пробу Ширмера, зондирование и промывание слезных путей, а также их рентгенографию с контрастным веществом.

Из заболеваний слезопродуцирующего аппарата необходимо знать о воспалении слезной железы – ДАКРИОАДЕНИТЕ, следствии эндогенного инфицирования при различных инфекциях / общих – гриппа, пневмонии, кори, скарлатины, брюшного тифа, острого суставного ревматизма; одонтогенных; ЛОР-органов - ангины и др. и часто – эпидемического паротита/. Чаще - односторонний процесс. Основные симптомы – 1) гиперемия и отек наружной части верхнего века, болезненность при пальпации, 2) гиперемия и отек конъюнктивы глазного яблока в верхне-наружном отделе, 3) веко приобретает S-образную форму, 4) увеличение и болезненность предушных регионарных лимфоузлов, 5) в отличие от схожей воспалительной патологии века при дакриоадените наблюдается смещение глаза книзу и кнутри и 6) ограничение подвижности глаза кверху и кнаружи, 7) двоение. Кроме того, может быть общее недомогание, головная боль, повышение температуры тела.

Лечение направлено на борьбу с общим заболеванием; местное – как при абсцессе.

К заболеванием слезоотводящего аппарата относятся: сужения /стриктуры/ слезных точек и канальцев, как следствия хронических блефаритов, конъюнктивитов, травм. Лечение: зондирование или оперативное.

Выворот слезной точки – причины те же или атония века. Лечение – оперативное.

Каналикулит – воспаление слезного канальца, часто грибковой этиологии. Лечение – оперативное (вскрытие канальца и удаление из него плотного содержимого).

ДАКРИОЦИСТИТ – воспаление слезного мешка. Причина: у взрослых - стеноз слезноносового канала вследствие хронических воспалительных процессов (конъюнктивитов, чаще – ринитов, синуситов); у новорожденных – нередуцированная к моменту родов мембрана в нижнем конце слезного канала (аномалия развития). Патогенез: в связи с нарушением слезоотведения слеза скапливается в слёзном мешке и развивается слизисто-гнойный или, чаще, гнойный дакриоцистит. Поскольку у новорождеенных слёзная железа начинает функционировать лишь на 2-ом месяце жизни, то и скопление слезы в мешке проявляется лишь в этом возрасте с развитием т.н. ДАКРИОЦИСТИТА НОВОРОЖДЕНЫХ. Его клиника схожа с конъюнктивитом (жалобы на незначительное слизистое отделяемое из обоих или одного глаза, слезостояние, гиперемия конъюнктивы). Припухание в области слёзного мешка незаметно, но кардинальный симптом дакриоцистита (выделение слизисто-гнойного содержимого из слёзной точки при надавливании в области слёзного мешка) помогает уточнить диагноз. Лечение: массаж слёзного мешка 1-2 нед. для прорыва плёнки и частые закапывания альбуцида или антибиотиков; при неэффективности – промывание слёзных путей антисептическими растворами под давлением струёй; при безуспешности – зондирование слёзного мешка и слёзноносового канала (чтобы прорвать плёнку). Возможны осложнения дакриоцистита – развитие флегмоны слёзного мешка, его фистулы, флегмона и тромбоз вен орбиты, кавернозного синуса, гнойный менингит; летальный исход.

При острой форме (ФЛЕГМОНЕ СЛЁЗНОГО МЕШКА) - гнойном воспалении клетчатки, окружающей слезный мешок, из-за проникновения в неё гнойной инфекции из мешка через истончённую и воспалённую его слизистую при длительном хроническом гнойном процессе в нём (в т.ч. и у новорожденных) или редко - острого воспаления в придаточных пазухах носа. Клинически: воспалительные явления определяются под внутренней связкой век - припухлость и гиперемия кожи, болезненность при пальпации в области слезного мешка и вокруг – носа, век, а при надавливании в области слёзного мешка из слезных точек выделяется гной; отек век, гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости, слипание век; возможны головная боль, недомогание, повышение температуры тела; позднее - появляются флюктуация, при саморазрешении процесса (вскрытии абсцесса) гной прорывается наружу, образуется фистула (может быть внутриносовая), свищи. Лечение: как при абсцессе века. После стихания острых явлений необходимо оперативное лечение – дакриоцисториностомия ( у взрослых). Осложнения – хронический гнойный конъюнктивит, язва роговицы, флегмона и тромбоз вен орбиты, кавернозного синуса, гнойный менингит; летальный исход. Прогноз: послеоперационное восстановление слезоотведения; реоперации (при рецидивах дакриоцистита - в случаях отсутствия санации очагов инфекции, особенно ЛОР-органов, одонтогенного аппарата); в безуспешных случаях - экстирпация (удаление) слёзного мешка вместе с грануляционной тканью и последующей R-терапией.

При хроническом дакриоцистите / у взрослых/ - воспалительных явлений нет, определяется лишь припухлость в области слезного мешка и выделение гноя из слёзных точек при надавливании в области слёзного мешка; канальцевая проба чаще /+/, а носовая /-; промывная жидкость в нос не проходит. Лечение: оперативное /дакриосториностомия/ - создание нового пути слезоотведения путём формирование соустья между слёзным мешком и носовой полостью.

ДИАГНОСТИКА состояния слёзоотводящих путей осуществляется путём их наружного осмотра с проведением колларголовых проб (канальцевой и носовой), промыванием их после предварительного зондирования) и R-графии после заполнения их контрастным веществом (30% раствором йодлипола). Снимки делают в 2-ух проекциях (фасной и боковой). Это позволяет получить чёткое представление о контурах слёзоотводящих путей, локализовать стриктуры, облитерацию, их протяжённость, а также судить о состоянии придаточных пазу нос, заболевания которых часто являются причиной патологии слёзных органов.

ЗАБОЛЕЫВАНИЯ КОНЪЮНКТИВЫ –

классификация, общая симптоматика; острые бактериальные

конъюнктивиты (Коха-Уикса, пневмококковый, гонорейный, дифтерийный) –

клиника, методы лечения, профилактика); аденовирусные конъюнктивиты

(аденофарингоконъюнктивальная лихорадка, эпидемический

кератоконъюнктивит) – клиника, формы проявления, длительность процесса,

методы лечения; трахома – клиническое течение, формы, осложнения,

принципы лечения; опухоли конъюнктивы (липодермоид, гемангиомы, невусы,

лимфангиомы, нейрофибромы)– клиника, дифференциальный диагноз, методы

лечения .

По этиологии заболеваний конъюнктивы классифицируются на :

I. Воспалительные заболевания (конъюнктивиты) –

1. Экзогенные (бактериальный, пневмококковый, диплобациллярный или

угловой блефароконъюнктивит, гонорейный, дифтерийный, острый

эпидемический Кох-Уикса, аденовирусный. Трахома.

2. Эндогенные конъюнктивиты (при системных заболеваниях – синдроме Рейтера, Стивенса-Джнсона и др., коревой, метастатический гонорейный,

при ветряной оспе, пемфигус, плёнчатый при многоформной эксудативной

эритеме, туберкулёзный, сифилитический, аллергический).

3. Конъюнктивиты, вызванные механическими и физическими факторами.

II. Дегенеративные изменения конъюнктивы (птеригиум, пингвекула).

III. Опухоли конъюнктивы (липодермоид, гемангиома, невус, лимфангиома,

нейрофиброма).

По течению различают острые и хронические конъюнктивиты.

Конъюнктивиты – воспаление слизистой оболочки век и глазного яблока (склеры). Все острые процессы, независимо от этиологии, имеют общие клинические признаки: к субъективным симптомам относятся жалобы на чувство засоренности, «песка» в глазах или перемещающегося в глазу под веком инородного тела; жжение или зуд, слезотечение, покраснение глаз, отделяемое в виде корочек на ресницах, слипание век, скопление белого отделяемого в уголках глаз. Объективно наблюдается гиперемия конъюнктивы век и сводов, а на склере – поверхностная или конъюнктивальная инъекция. Отличительными признаками последней является: ярко-красный цвет, четкий сосудистый рисунок и большая выраженность гиперемии у сводов (переходных складок).