Дифференциальный диагноз заболеваний сосудистой оболочки в зависимости от их этиологии.

1. В настоящее время туберкулезный иридоциклит чаще протекает в диффузной форме, как токсико-аллергический, на фоне стойкого иммунитета. Специфические признаки при нём: 1) отдельные «сальные» преципитаты; 2)незначительная цилиарная инъекция, расширение сосудов радужки, летучие сероватые округлые узелки на радужке вблизи её малого круга; 3) скопление пигментов по зрачковому краю; 4) грубые стромальные синехии, возможно сращение и заращение зрачка; 5) прогрессирующие помутнения в области задней капсулы и стекловидного тела. Чаще развивается – в подростковом возрасте (до 50% случаев) и у взрослых. Течёт вяло, длительно, с ремиссиями и обострениями.

При очаговой форме (метастатическом, гранулематозном процессе): начало

неострое; характерна незначительная смешанная инъекция склеры, отсутствие или умеренные боль и роговичный синдром, мелкие серовато-розовые с просяное зерно узелки на радужке в области малого круга (туберкулы), постепенно увеличивающиеся и сливающиеся в т.н. конглобированный туберкул; беловато-жёлтые средней величины преципитаты;

при диффузной форме - мощные пластические задние синехии, на зрачковом крае - быстро исчезающие хлопья ваты, «пушки»; крупные «сальные» преципитаты; на глазном дне – хориоидиты ( милиарный, диссеминированный, конглобированный туберкул), хориоретиниты, папиллит. Процесс течёт длительно, с частыми рецидивами.

Этиология заболевания уточняется постановкой реакции Манту и рентгенологическим обследованием лёгких.

Лечение – этиотропное комплексное, определяется офтальмологом совместно с фтизиатром. Курс лечения в стационаре – 1,5-3 мес., затем – санаторное 7-9 мес., после – в течение 3 лет весной и осенью проводится противорецидивный курс лечения по 2 мес.

Все больные состоят на «Д»-учёте в противотуберкулёзном диспансере.

2. Удельный вес вирусных увеитов нарастает и у взрослых, и у детей; они вызываются вирусами простого герпеса, опоясывающего лишая, цитомегаловирусами, ветряной оспы, энтеровирусам, гриппа, аденовирусами и др.

Гриппозный иридоциклит - протекает остро, с выраженными жалобами и глубокой инъекцией склеры, мелкими преципитатами, серозным эксудатом в передней камере, быстрым возникновением отдельных задних синехий, помутнением стекловидного тела, чаще на одном глазу; исход благоприятный, часты рецидивы.

Этиологической диагностике помогают метод иммунофлюоресценции соскоба с конъюнктивы на обнаружение антигена вируса гриппа и иммунологические исследования на высокий титр антител к вирусу гриппа типа А и В.

Лечение в первую очередь - этиологическое, комплексное: направлено на первичное заболеваие и местный процесс (согласно принципов лечения иридоциклитов).

Герпетические увеиты составляют 25% всех воспалений радужки и цилиарного тела, хориоретиниты – носят врождённый характер. Синдром врождённого герпетическог увеита сходен с таковым при токсоплазмозе и цитомегалии, а приобретённый протекает как кератоувеит – острый, подострый или вялотекущий, со снижением чувствительности роговицы; с серозным или фибринозно-серозным эксудатом в передней камере, слабо выраженными болевым синдромом и цилиарной инъекцией, полиморфными сероватыми преципитатами, с гранулёмами на радужке (и её последующей очаговой атрофией), задними спайками, гониосинехиями, помутнением стекловидного тела; на глазном дне – васкулиты сетчатки, кровоизлияния вдоль сосудов, серозный отёк диска зрительного нерва и серозный макулит (очаговые хориоретиниты – редки).

Этиологической диагностике помогают метод флюоресцирующих антител (МФА) в соскобе с конъюнктивы, внутрикожная очаговая проба с герпетическим полиантигеном.

Лечение: - в первую очередь комплексное противовирусное и иммунотропное, соответственно принципам лечения увеитов

3. Коллагенозные увеиты обусловлены аутоиммунными явлениями: ревматический увеит – часть сложного синдрома ревматизма, возникает как в острую, так и вне острой фазы ревматизма (чаще), обычно осенью или весной; начинается остро, течёт бурно, с резкой смешанной инъекцией склеры, желатинозным эксудатом в передней камере, мекими серыми преципитатами, быстрым возникновением задних синехий, легко рвущихся под влиянием мидриатиков, расширением сосудов радужки, помутнением стекловидного тела; на глазном дне - могут быть мелкие розовато-жёлтые очажки на периферии или в парамакулярной области, круглые и овальные серые комочки скоплений эксудата по ходу вен сетчатки и гиперемия, стушёванность границ диска зрительного нерва. Заболевание длится до 1,5 мес.; поражаются оба глаза; исход благоприятный.

Увеит при болезни Стилла (ревматоидный - на фоне инфекционного неспецифического полиартрита): 1) возникает иридоциклит незаметно, 2) протекает вяло, 3) характерны «сухие» преципитаты, 4) радужка атрофична, 5) мощные задние снехии; 6) в роговице формируется лентовидное помутнение; 7) развивается осложнённая катаракта. Заболевание поражает преимущественно девочек и начинается в дошкольном возрасте.

Педиатры должны помнить, что поражение глаз наблюдается у каждого 5-го ребенка с этим диагнозом и без своевременного лечения заканчивается слепотой (слайды).

4. Сифилитический увеит связан, в основном, с приобретённым сифилисом.

Иридоциклиты протекают в большинстве случаев без характерных особенностей. Хориоидиты (- ретиниты) – чаще врождённые; типичен фон глазного дна – жёлто-оранжевый; после стихания процесса оставляют на периферии глазного дна белые атрофические очаги и чёрные пигментированные пятна или мелкие чёрные и белые точки («соль с перцем»); поле зрения сужено, могут быть микроскотомы; темновая адаптация снижена; нередко снижена и острота зрения.

В этиологической диагностике помогают специфические серологические реакции. Лечение – совместное офтальмолога и венеролога.

5. Токсоплазмозный увеит – бывает врождённый и приобретённый, частота его у новорожденных составляет 1-8 на 100 родившихся; заражение возможно в любой период гестации.

Врождённый увеит чаще двусторонний, центральной локализации; может быть нецентральной локализации, острым или законченным процессом к моменту рождения, старые очаги могут вызывать рецидив воспаления. Протекает крайне тяжело, с выраженными изменениями в заднем сегменте глазного яблока, часта отслойка сетчатки, массивный некроз (картина схожа с ретинобластомой).

Диагностике помогает выявление других врождённых дефектов развития – анофтальм, микрофтальм, колобомы сосудистого тракта и диска зрительного нерва, его атрофия, врождённая миопия, катаракта; выраженные изменения ЦНС.

Приобретённый токсоплазмоз – нередко является рецидивом врождённого с появлением свежего проминирующего очага серо-жёлтого цвета, окружённого кровоизлияниями; может быть картина перифлебита. Процесс тяжёлый, рецидивирующий.

В диагностике имеют значение анамнез (течение беременности и родов, наличие выкидышей, состояние здоровья матери, раннее развитие ребёнка, внеглазные заболевания); иммунологические иследования -реакция связывания комплемента (РСК) с токсоплазмозным антигеном, реакция флюоресцирующих антител (РФА), реакция пасивной гемагглютинации (РПГА), реакция микропреципитации в агаре, реакция бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) периферической крови под действием токсоплазмина, выявление специфических антител класса IgМ и G; а также клинико-иммунологические реакции ( кожно-аллергическая проба с токсоплазмином, очаговые пробы при внутрикожном и подконъюнктивальном введении токсоплазмина.

Лечение проводится совместно инфекционистом и офтальмологом, соответственно принципам лечения увеитов и с использованием специфических противотоксоплазмозных лекарственных препаратов (тиндурина, хлоридина, аминохинолона, сульфадимезина ) до 1 мес. под постоянным контролем крови и функции почек.

6. Фокальные увеиты (стрепто-, стафилококковые, связанные с хроническими очагами инфекции, чаще обусловленные сенсибилизацией организма к возбудителю. Встречаются в 25% случаев увеитов другой этологии. Иридоциклиты отличаются обильным серым эксудатом в области зрачка, мощными круговыми синехиями. Через 5-6 дней воспаление распространяется на задний отдел глаза, развивается хориоидит, через 1-2 мес. - ретинит, неврит с выраженной серозной эксудацией. Поражается один глаз, через 10-14 дней – другой, процесс протекает тяжело.

Острый гнойный хориоидит возникает при сепсисе, церебральном менингите, острый ангине и других инфекционно-гнойных заболеваниях вследствие эмболии сосудов

хориоидеи гноеродными микробами.

В начальном периоде на глазном дне появляется множество мелких желтовато-белых

очажков. Процесс быстро распространяется на сетчатку и передний отдел сосудистого тракта. Развивается острый гнойный (панувеит) или метастатическая офтальмия. Резко падает острота зрения. В стекловидном теле формируется абсцесс. При быстром развитии гнойный процесс захватывает все внутренние оболочки и содержимое глаза – возникает эндофтальмит, переходящий в панофтальмит, т.е. происходит гибель глаза.

Иногда метастатическая офтальмия развивается очень медленно при почти незаметных явлениях воспаления и характеризуется образованием в стекловидном теле белого или желтоватого экссудата. Эту форму называют псевдоглиомой, т.к. её легко принять за злокачественную опухоль сетчатки (ретинобластому), особенно у детей до 4 лет.

Лечение – комплексное, в соответствии с принципами лечения увеитов.

7. Диабетический иридоциклит обычно двусторонний, протекает вяло, задние синехии непрочные, может быть гипопион или фибринозный экссудат в области зрачка. Характерна значительная васкуляризация радужки.

Исходы и осложнения.

Продолжительность острого иридоциклита, в среднем, 3-6 недель, хронического –

несколько месяцев. Исходы острого иридоциклита при рано начатом лечении чаще хорошие. Но могут наблюдаться рецидивы. Исходы хронических иридоциклитов, также как и иридоциклитов у детей, значительно хуже. Нередко образуются круговые сращения и заращения зрачка, что приводит к бомбажу радужки, вторичной глаукоме, слепоте.

К осложнениям иридоциклита можно также отнести помутнение стекловидного тела

и хрусталика, неврит зрительного нерва, гипотонию, атрофию глазного яблока.

Профилактика.

Профилактика увеитов заключается в предупреждении инфекционных заболеваний, возникновения очагов фокальной инфекции а также аллергических и иммунных заболеваний организма в целом и органа зрения.

Контрольные вопросы:

По роговице:

Инициалы фамилия	Вопросы
От *А* до *Я*	1. Назовите симптомы роговичного синдрома. 2. Какие слои роговицы обладают способностью к регенерации. 3. Исходы кератитов.
От *К* до *Т*	1. Основные свойства роговицы. 2. Сколько слоев имеет роговица, перечислите. Какие осложнения могут быть при ползучей язве роговицы.
От *У* до *Я*	Как осуществляется питание роговицы. Что такое гипопион. Какие кератиты сопровождаются расстройством чувствительности.

По увеитам:

1. Основные клинические признаки ирита.

2. Основные клинические признаки циклита.

3. Основные клинические признаки хориоидита.

4. Принципы лечения иридоциклитов.

5. Исходы и осложнения иритов, циклитов.

6. Исходы и осложнения хориоидитов.

Л Е К Ц И Я

ПАТОЛОГИЯ ХРУСТАЛИКА. ПАТОЛОГИЯ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ.

Учебная цель – дать понятие о различных видах катаракт (врождённых, вторичных, возрастных, особенностях их клиники, течения, видах и принципах лечения, современных методах и показаниях оперативного и методах коррекции афакии.

Осветить основные вопросы клиники, течения, ранней диагностики и дифференциальной диагностики различных форм первичной глаукомы; современные методы консервативного и оперативного лечения, профилактики заболевания и диспансеризации заболевания

Учебное время – 20 мин.

Метод и место проведения занятия – групповое теоретическое занятие в аудитории.

Наглядные пособия:

1. Таблицы: сагиттальный разрез глазного яблока; классификация катаракт - врождённые

катаракты, старческая катаракта; виды экстракции катаракты; виды коррекции афакии;

2. Таблицы: схемы суточных кривых ВГД - нормальных и патологических; полей зрения

при различных стадиях глаукомы; клинической картины острого приступа глаукомы;

клинической картины острого иридоциклита; офтальмоскопической картины

нормального диска зрительного нерва и глаукоматозной атрофии зрительного нерва с

экскавацией; схемы строения угла передней камеры глаза;

3. Слайды по теме «Патология хрусталика», «Глаукома».

4. Видеофильм.

План проведения занятия

№ п/п	Содержание занятия	Время (мин.)
1.	Классисфикация патологии хрусталика. Врождённые катаракты – частота, причины возникновения, классификация, показания к оперативному лечению, принципы операций, особенности коррекции. Вторичные катаракты – причины, показания, сроки и методы операций, исходы. Возрастные катаракты – клиника, стадии развития, консервативное лечение, показания к операции, методы экстракции катаракт. Афакия – признаки, принципы коррекции для зрения вдаль и вблизи, односторонней афакии. Артифакия. Интраокулярная коррекция. Контактные линзы.	20

2.	Первичная глаукома (открытоугольная и закрытоугольная) – клиническое течение, методы диагностики (состояние зрительных функций - центрального, периферического, сумеречного; тонометрические и тоногрфические показатели, значение ранней диагностики глаукомы), острый приступ глаукомы (клиника, патогенез, дифференциальный диагноз с глазной и общей патологией, комплексная неотложная терапия; принципы консервативного лечения ОУГ и ЗУГ – медикаментозного местного (механизм действия, принципы назначения в зависимости от форм глаукомы) и общего (гипотензивных, седативных, нейроплегических, ганглиоблокирующих и др.); оперативное лечение (показания, принципы патогенетически ориентированных операций); диспансеризация больных глаукомой; профилактика слепоты от глаукомы. Вторичные глаукомы – этиология, особенности течения и лечения; исходы.	20
3.	Карты прямой-обратной связи.	10

Литература:

1. Аветисов Э.С. Справочник по офтальмологии. - М., 1978. – 376 с.

2. Ерошевский Т.И., Бочкарёва А.А. Глазные болезни. - М., 1983. – С. 242-261; 32,

66-69, 305-338; 352-386. .

3. Руководство по глазным болезням. - М., 1962. – Т.2. - С.173-176, .305-349.

4. Типовая учебная программа РК по офтальмологии. – Астана, 2004.

5. Шмелёва В.В. Катаракта. - М., 1981.

6. Краснов М. Л., Беляева В.С. Руководство по глазной хирургии. - М., 1988. - С. 266-330.

7. Бочкарёва А.А. Глазные болезни. - М., 1989. - С. 237-252; 296-331; .

8. Ковалевский Е.И. Офтальмология. - М., 1995. - С. 220-236; 264-285.

9. Ковалевский Е.И. Глазные болезни.– М.: Медицина, 1986.– С. 228-244; 2 71-295.

10. Фёдоров С.Н., Ярцева Н.С., Исманкулов А.О. Глазные болезни. - М., 2000. – С. 215-221; 260-283; .

11. Е.И.Ковалевский Руководство к практическим занятиям по офтальмологии. – М., 1973. – 255 с.

12. З.А.Павлова-Каминская, Л.А.Кацнельсон Руководство к практическим занятиям по глазным болезням. – М., 1966. – 219 с.

13. М.Раднот Атлас глазных болезней. - Будапешт, 1962. –Т. 1,2.

26. 14. Сидоренко Е.И. Офтальмология. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - С. 271-287; 253-270.

15. Копаева В.Г. Глазные болезни. - М.: Медицина, 2002. – С. 245-268; 352-386; .

16. Джалиашвили О.А, Горбань А.И. Первая помощь при острых заболеваниях и

повреждениях глаз, 1985.

17. Гундорова Р.А. и др. Травмы глаза. - М., 1986.

ЛЕКЦИЯ.

ПАТОЛОГИЯ ХРУСТАЛИКА.

Классисфикация патологии хрусталика. Врождённые катаракты – частота, причины возникновения, классификация, показания к оперативному лечению, принципы операций, особенности коррекции. Вторичные катаракты – причины, показания, сроки и методы операций, исходы. Возрастные катаракты – клиника, стадии развития, консервативное лечение, показания к операции, методы экстракции катаракт. Афакия – признаки, принципы коррекции для зрения вдаль и вблизи, односторонней афакии. Артифакия. Интраокулярная коррекция. Контактные линзы.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПАТОЛОГИИ ХРУСТАЛИКА

1. Помутнение хрусталика (катаракта) –наиболее частый вид патологии хрусталика.

2. Аномалии развития

3. Смещения хрусталик.

Методами исследования хрусталика являются визометрия, осмотр при боковом освещении, в проходящем свете и биомикроскопия.

КЛАССИФИКАЦИЯ КАТАРАКТ ПО ЭТИОПАТОГЕНЕЗУ: