17. Топографічна анатомія гортані.

Гортань утворена дев'ятьма хрящами: щитоподібним (cartilago thyroidea), перснеподібним (cartilago cricoidea), надгортанником (epiglottis), двома черпакуватими (cartilago arytenoidea), двома клиноподібними (cartilago cuneiformis) і двома ріжкуватими (cartilago corniculata) (мал.). Основним є перснеподібний хрящ, розташований на рівні CVI. За допомогою перснещитоподібної зв'язки (lig. cricothyroideum) цей хрящ зв'язаний із щитоподібним, який, своєю чергою, кріпиться до тіла під'язикової кістки щито-під'язиковою перетинкою (membrana thyrohyoidea). Під час ковтання вона збирається в складку. У бічних відділах щито-під'язикової перетинки залягають зерноподібні хрящі (cartilago triticea), у центрі, під груднинно-під'язиковим м'язом — синовіальна сумка (bursa synovialis). Запальні процеси цієї сумки можуть призводити до утворення кістоподібної пухлини, що рухається разом з гортанню.

Передній відділ перснеподібного хряща та вирізка на верхньому краю щитоподібного хряща є зовнішніми орієнтирами під час хірургічних втручань.

Скелетотопічно гортань розташована між верхнім краєм Cv і нижнім краєм CVI. Надгортанник досягає СІІІ. Як і всі органи шиї, гортань рухома, її позиція змінюється залежно від руху голови, положення та функціонального стану інших органів шиї і язика. Під час закидання голови, відкривання рота гортань опускається, і надгортанник, набуваючи горизонтального положення, закриває вхід у неї. Якщо висунути язик, надгортанник набуває вертикального положення і відкриває вхід у гортань, обмежений спереду задньою поверхнею надгортанника, ззаду — верхівками черпакуватих хрящів, з боків — черпакувато-надгортанними складками. Між ними та внутрішньою поверхнею щитоподібного хряща з обох боків утворюються грушоподібні закутки (recessus piriformis). На фронтальному розрізі порожнина гортані нагадує пісковий годинник (мал). Верхній і нижній відділи її розширені та мають назву відповідно присімка гортані (vestibulum laryngis) і підголосникової порожнини (cavitas infraglottica). У середньому, звуженому, відділі на бічних стінках розташовані шлуночки гортані (ventriculi laryngis), обмежені вгорі вестибулярними складками (plicae vestibulares), внизу — голосовими (plicae vocales). Шлуночки продовжуються вгору у вигляді сліпих випинань — мішечків гортані (sacculus laryngis). Між голосовими складками утворюється голосова щілина (rima glottidis). Спереду гортань вкривають надгортанні м'язи, збоку до неї прилягають частки щитоподібної залози, ззаду — глотка, слизова оболонка передньої стінки якої продовжується на задню стінку гортані. Угорі надгортанник досягає кореня язика.

Кровопостачання гортані забезпечують верхня та нижня гортанні артерії, що відходять відповідно від верхньої та нижньої щитоподібних артерій. Ці парні судини розгалужуються та з'єднуються на внутрішній поверхні щитоподібного хряща.

Лімфовідтік від гортані відбувається в передгортанні, передтрахеальні та навколотрахеальні лімфатичні вузли, а також у глибокі лімфатичні вузли шиї.

В іннервації гортані беруть участь верхній гортанний нерв (n. laryngeus superior), який відходить від блукаючого нерва, і нижній (n. laryngeus inferior) — кінцева гілка поворотного гортанного нерва. Верхній гортанний нерв є переважно чутливим нервом, який іннервує в основному слизову оболонку гортані вище голосової щілини. Нижній гортанний нерв іннервує слизову оболонку нижче голосової щілини, а також забезпечує іннервацію голосових зв'язок і м'язів гортані (крім персне-щитоподібного м'яза (m. cricothyroideus), який іннервує верхній гортанний нерв).

18. Особливості первинної хірургічної обробки ран шиї.

19. Оперативний доступи до сонних артерій в сонному трикутнику.

20. Верхня і нижня трахеотомії

21. Субтотальна, субкапсулярна струмектомія за О.В.Ніколаєвим.

22. Топографічна анатомія міжреберних проміжків.

Міжреброві проміжки виповнені міжребровими м'язами, кровоносними та лімфатичними судинами, нервами і лімфатичними вузлами. Міжреброва щілина утворюється внаслідок того, що зовнішній міжребровий м'яз кріпиться до нижнього краю ребра, а внутрішній міжребровий м'яз — над ребровою борозною (sulcus costalis). Таким чином, міжреброва щілина обмежена згори ребровою борозною, а ззовні та зсередини — міжребровими м'язами (мал. ). Зовнішні міжреброві м'язи (mm. intercostales externi) виповнюють не весь міжребровий проміжок, вони не доходять до груднини. Напроти ребрових хрящів їх змінюють апоневротичні пластинки, що містять сухожилкові волокна. Волокна зовнішніх міжребрових м'язів і зв'язок спрямовані згори вниз і ззаду наперед. Глибше зовнішніх міжребрових м'язів проходять судинно-нервові пучки: міжреброва вена (v. intercostalis) розташована найвище, міжреброва артерія (a. intercostalis) — нижче вени, ще нижче — нерв.

У задньому відділі грудної стінки, до середньої пахвової лінії судини проходять у ребровій борозні, розташованій поблизу нижнього краю ребра, по його глибокій поверхні. Ближче допереду судини ребром уже не захищені. Міжреброві нерви проходять нижче артерій і за межами ребрової борозни. Через це вони частіше зазнають ушкоджень, ніж судини.

Глибше міжребрових судин і нервів лежать внутрішні міжреброві м'язи (mm. intercostales interni). Вони теж цілком не виповнюють весь міжребровий проміжок: спереду доходять до груднини, а ззаду закінчуються біля ребрових кутів. Волокна внутрішніх міжребрових м'язів спрямовані знизу вгору ззаду наперед. Міжреброві м'язи, ребра та реброві хрящі зсередини вкриї внутрішньогрудною фасцією (fascia endothoracica). Вона також вкриває передню по верхню грудних хребців і діафрагму. Глибше внутрішньогрудної фасції розташований шар пухкої клітковини, яка відділяє її від пристінкової плеври на всьому протяв останньої. Підплевральна клітковина найрозвиненіша по обидва боки від хребта.