25. Топографічна анатомія легенів.

Легені — парні органи, що містяться в грудній порожнині в плевральних мішках. Одна від одної вони відокремлені середостінням.

Об'єм правої легені на 10—15 % перевищує такий лівої. Кожна легеня має форму конуса з основою (basis pulmonis), оберненою до діафрагми. Верхівка органа (apex pulmonis) виступає над ключицею на 2—3 см.

У легенях розрізняють три поверхні:

• зовнішню (реброву), що прилягає до ребер та міжребрових проміжків; • нижню (діафрагмову), розташовану з боку діафрагми; • внутрішню (середостінну), обернену до середостіння.

У складі легенів виділяють частки (lobi): права містить три, ліва — дві. Відповідно до цього в лівій легені розташована одна коса щілина (fissura oblique) — глибока борозна, що поділяє орган на верхню та нижню частки (lobus superior et lobus inferior), а в правій — дві міжчасткові щілини: горизонтальна щілина (fissura horizontalis pulmonis dextri) і коса щілина (fissura obliqua pulmonis dextri), які поділяють її на верхню, середню та нижню частки.

Скелетотопія легенів. Передні та задні межі легенів і плеври майже збігаються, а нижні — значно розходяться через реброво-діафрагмові заглибини. Нижні межі легенів праворуч на рівні груднини, а ліворуч — по пригруднинній лінії відповідають хрящу VI ребра, по передній пахвовій лінії — верхньому краю VII, по середній па¬хвовій лінії — VIII, а по прихребтовій лінії — XI ребру. Під час глибокого вдиху нижня межа легенів змішується по пригруднинній лінії до нижнього краю VII ребра, а по прихребтовій лінії — до верхнього краю XII ребра. Косі щілини легенів праворуч і ліворуч розташовані однаково: по прихребтовій лінії відповідають рівню остистого відростка III грудного хребця. Лінія межі йде косо вниз і вперед та перетинає VI ребро в місці переходу його в хрящову частину. Горизонтальна щілина правої легені відповідає проекції IV ребра від серединної лінії до місця фіксації його хряща до груднини.

Сегментарна будова легенів. До складу кожної частки легенів входять бронхолегеневі сегменти: ділянки легеневої тканини, що вентилюють бронхи третього порядку (сегментарні бронхи). За своєю формою сегменти нагадують піраміду, що обернена вершиною до воріт легенів. На вершині кожного сегмента розташована його ніжка, до складу якої входять сегментарний бронх, сегментарна артерія та центральна вена, через яку від тканини сегмента відтікає лише незначна кількість крові. Основним колектором крові із прилеглих сегментів є міжсегментарні венй.

У кожній легені виділяють десять сегментів. Права легеня: • верхня частка: — верхівковий сегмент (Деві—Нельсона—Фаулера); — задній сегмент; — передній сегмент; • середня частка: — бічний; — присередній; • нижня частка: — верхній; — присередній основний (серцевий); — передній основний; — бічний основний; — задній основний. Ліва легеня: • верхня частка: — верхівково-задній; — передній; — верхній язичковий; — нижній язичковий; • нижня частка: — верхній; — присередній основний; — передній основний; — бічний основний — задній основний

Топографічна анатомія коренів легенів. На внутрішній поверхні кожної легені розташовані ворота легенів (hylus pulmonis), через які проходять легеневі утворення: бронх, легенева артерія, дві легеневі вени, бронхова артерія й вени, лімфатичні судини та нерви. Проекції воріт легенів на грудну стінку найчастіше відповідають V—VIII грудним хребцям ззаду та II—IV ребрам спереду.

Корені легенів укриті середостінною плеврою в місці переходу її у нутрощеву. Досередини від середостінної плеври судини коренів легенів вкриті заднім листком перикарда. Усі їхні елементи вкриті також відрогами внутрішньогрудної фасції, шо формує для них фасціальні ложа, відокремлюючи присудинну клітковину, в якій розташовані судини та нервові сплетення. Ця клітковина сполучається з клітковіїною середостіння, що має важливе значення в разі поширення запально-гнійних процесів. До кореня правої легені спереду прилягають верхня порожниста вена, праве передсердя та лівий діафрагмовий нерв. Позаду останнього проходять непарна вена та її дуга, а також правий блукаючий нерв, який віддає свої гілки до легені.

У корені правої легені найбільш верхнє положення займає правий головний бронх (bronchus principalis dexter), а нижче й спереду від нього розташована права легенева артерія (a. pulmonalis dextra), нижче якої залягає права верхня легенева вена (v. pulmonalis dextra superior). Від правого головного бронха ще до входу у ворота легенів відходить правий верхній частковий бронх (bronchus lobaris superb г dexter), який розділяється на три сегментарних бронхи (bronchus segmentalis 1,2 1 . Права легенева артерія розділяється на часткові та сегментарні артерії. Легеневі вени (верхня та нижня, w. pulmonales superiores et inferiores) формуються із міжсегментарних і центральних вен.

У корені лівої легені найбільш поверхнево розташована ліва легенева артерія, нижче й ззаду від неї лежить лівий головний бронх (bronchus principalis sinister). Верхня та нижня легеневі вени прилягають до передньої та нижньої поверхні головного бронха й артерії. Ліва легенева артерія у воротах легені дугоподібно обходить лівий головний бронх, розташовуючись уздовж лівого нижнього часткового бронха (bronchus lobaris inferior sinister). Лівий головний бронх у воротах легенів ділиться на часткові бронхи: верхній і нижній (bronchi lobares superiores et inferiores).

Правий головний бронх ширший і коротший, ніж лівий: у його складі виділяють 6—8 хрящових напівкілець, а в діаметрі він досягає 2 см. Лівий бронх вужчий і довший, ніж правий: у його складі виділяють 10—12 напівкілець. Діаметр його становить 1,2 см.

Ворота легенів розташовані нижче місця біфуркації трахеї, тому бронхи йдуть косо вниз і назовні. Проте правий бронх спускається крутіше, ніж лівий, і є ніби продовженням трахеї. Тому саме в цьому органі найчастіше виявляють сторонні тіла.

На всьому протязі присередньої поверхні правої легені позаду її кореня згори донизу простягається стравохідне втиснення (impressio oesophageus).

На присередній поверхні лівої легені позаду її кореня визначається аорталь m борозна (sulcus aortalis). Кровопостачання легенів здійснюють дві—чотири бронхові артерії (аа. bronchiale і. найчастіше дві ліві та одна права. Зазначені артерії кровопостачають бронхи, леїневу тканину та навколобронхові лімфатичні вузли. Крім того, легеневу тканину живить збагачена киснем кров із системи витоків легеневих вен. У бронхіолах і ал веолах існують анастомози між системою бронхіальних артерій і системою легенвих вен. 

інша група судин сприяє виконанню дихальної функції легенів. Зокрема це легенева артерія, що відходить від правого шлуночка серця, завдовжки 3—4 см. Зазначена артерія ділиться на праву й ліву гілки, кожна з яких розділяється на часткові гілки. Артеріальна кров від капілярів відтікає легеневими венами, які біля воріт легенів прикривають бронх спереду, а венозна — передніми бронховими венами w. bronchiales anteriores) у систему плечо-головних вен (vv. brachiocephalicae), а через задні бронхові вени (vv. bronchiales posteriores) — у непарну та півнепарну вени.

Іннервують легені гілки симпатичного нерва (з другого по четвертий шийний та з першого по п'ятий грудні вузли) та блукаючий нерв. Обидва утворюють переднє та заднє легеневі сплетення, кожне з яких пов'язане з гілками серцевих і стравохідного сплетень, які утворюють чутливу рефлексогенну ділянку грудної порожнини. Переднє легеневе сплетення розташоване в передньому відділі коренів легенів. Гілки обох сплетень прямують у тканину легенів судинами та розгалуженнями бронхів. За кількістю гілок, які іннервують легені, блукаючий нерв превалює над симпатичним. Крім того, в іннервації легенів беруть участь гілки діафрагмового нерва.

У лімфатичній системі легенів виділяють дві сітки: поверхневу, розташовану у нутрощевій плеврі, та глибоку, закладену в легеневій тканині.

Між ними існують численні анастомози. Поверхнева сітка збирає лімфу з плеври та кортикальних шарів легенів й відводить її в лімфатичні вузли кореня легенів. Лімфатичні судини глибокої сітки супроводжують розгалуження бронхів й судин легенів і також вливаються в лімфатичні вузли воріт легенів. З лімфатичних вузлів коренів легенів лімфа відтікає у вузли середостіння (біфуркаційні —перший бар'єр і навколотрахейні лімфатичні вузли — останній бар'єр).

26. Мастити і їх оперативне лікування.

27. Операції при доброякісних і злоякісних пухлинах молочної залози.

28. Резекція ребра.

29. Пневмоторакс.

30. Ушивання легені, сегментарна резекція, лобектомія, пульмонектомія.

31. Шов серця.

32. Хірургічна анатомія вроджених вад серця і великих судин. Принципи хірургічного лікування .

33. Ендокоронарні втручання. Аорто-коронарне шунтування.

34. Топографічна анатомія внутрішньої поверхні передньої черевної стінки.

35. Топографічна анатомія пахвинного каналу.

Розміщений пахвинний канал у ниж­ньому відділі пахвинної ділянки над пахвинною зв'язкою. Ця частина пах­винної ділянки називається пахвинним трикутником. Сторонами трикутника вгорі є горизонтальна лінія, проведена від границі зовнішньої і се­редньої третини пахвинної зв'язки, медіально — зовнішній край прямого м'яза живота, внизу — пахвинна зв'язка.

У пахвинному каналі виділяють два отвори, або кільця, і чотири стінки 104). Поверхневе пахвинне кільце (anulus inguinalis super ficialis) утворене ніжками, які розходяться, апоневроза зовнішнього косого м'яза живота—crus mediale et crus laterale, скріпленими міжніжковими волокнами (fibrae inter-crurales), які закруглюють щілину між ніжками в кільце. Крім указаних двох ніжок, є й третя — задня ніжка поверх­невого кільця, або повернена зв'язка (lig. reflexurn). Ця ніжка утворюється нижніми волокнами апоневроза зовніш­нього косого м'яза живота протилеж­ної сторони, які перетинають серединну лінію, проходять позаду crus mediale і зливаються з пахвинною зв'язкою. Кільце пропускає кінчик мізинця, у жі­нок воно менше.

Глибоке пахвинне кільце (anulus in­guinalis profundus) відповідає з боку черевної порожнини латеральній пах­винній ямці. Сім'яний канатик (funicu-lus spermaticus) проходить у пахвинний канал через глибоке пахвинне кільце разом із поперечною фасцією, впинаючи її в канал і формуючи з неї внутрішню сім'яну фасцію (fascia spermatica inter-па), яка покриває канатик і яєчко. На внутрішньому краю глибокого пах­винного кільця, укріплюючи його, по­перечна фасція утворює потовщення — між'ямкову зв'язку (lig. interfoueolare), яка з'єднується вгорі з поперечним м'я­зом, внизу — з пахвинною зв'язкою.

Передня стінка пахвинного каналу утворена апоневрозом зовнішнього ко­сого м'яза живота, задня — попереч­ною фасцією, підкріпленою сухожилко-вими волокнами поперечного м'яза жи­вота. Ці волокна спускаються вниз по краю прямого м'яза до пахвинної зв'яз­ки і називаються пахвинним серпом (falx inguinale). Верхня стінка пахвин­ного каналу утворена нижніми вільними краями внутрішнього косого та попе­речного м'язів живота. Нижньою стін­кою пахвинного каналу є пахвинна зв'яз­ка. Довжина пахвинного каналу у чоло­віків дорівнює 4—5 см, у жінок він вуж­чий і дещо довший. Проміжок між верх­ньою та нижньою стінками пахвинного каналу, тобто між внутрішнім косим і поперечним м'язами живота вгорі і пахвинною зв'язкою внизу, називається пахвинним проміжком. Він буває різний за формою (щілиноподібний, овальний, трикутний) і величиною, що має зна­чення у виникненні пахвинних гриж.

У пахвинному каналі у чоловіків про­ходить сім'яний канатик (funiculus sper­maticus), у жінок — кругла зв'язка матки (lig. teres uteri). Сім'яний канатик є сукупністю анатомічних утворів, по­критих fascia spermatica interna, по­верх якої розміщуються m. cremaster, п. ilioinguinalis, r. genitalis п. genito-femoralis. Всі ці компоненти покриті fascia spermatica externa, яка є похідною поверхневої фасції передньобокової стін­ки живота.

До складу сім'яного канатика входять сім'явиносна протока (ductus deferens), яєчкова артерія (a. testicularis), яка від­ходить від черевної частини аорти, ар­терія м'яза, що піднімає яєчко, і вини­кає від a. epigastrica inferior, артерія сім'явиносної протоки (a. ductus defe-rentis), яка відходить від внутрішньої клубової артерії. Артерії супроводжу­ються венами, які виносять кров із яєчка і утворюють лозовидне сплетення (plexus pampiniformis).

Сім'яний канатик утворюється лише після опускання яєчка (descensus testis) в мошонку з черевної порожнини, де воно закладається. Від нижнього кінця яєчка, який розміщений у плода на зад­ній стінці живота на рівні l[, Ьц хреб­ців, тягнеться донизу тяж — провідник яєчка (gubernaculum testis). У зв'язку з ростом плода яєчко, починаючи з 4-го місяця внутрішньоутробного життя, по­ступово опускається в мошонку під тя­гою провідника і утворює піхвовий від­росток очеревини (processus vaginalis peritonei). Останній є сліпим відростком очеревини, який, направляючись у мо­шонку, отримує на своєму шляху обо­лонки від усіх шарів стінки живота. Звичайно верхня частина піхвового від­ростка заростає і зв'язок між очеревин­ною порожниною і серозним мішком яєчка переривається. Залишок піхвового відростка очеревини входить до складу сім'яного канатика. При незарощенні його залишається відкритим пахвинний канал, через який можуть виходити ор­гани очеревинної порожнини в мошонку, формуючи вроджені пахвинні грижі, які потребують спеціальної методики оперування.

36. Хірургічна анатомія косих, прямих, ковзних і природжених пахвинних гриж.

37. Хірургічна анатомія стегнових гриж.

38. Хірургічні доступи до органів черевної порожнини.

39. Операції по приводу прямих пахвинних гриж.

40. Операції з приводу косих пахвинних гриж.

41. Операції з приводу стегнових гриж.

42. Операції з приводу пупкових гриж і гриж білої лінії живота.

43. Топографічна анатомія очеревини. Хід очеревини. Канали і сумки, їх практичне значення.

Сальникова сумка (bursa omentalis) має вигляд щілини, розміщеної позаду шлунка і малого сальника. В сумці ви­діляють передню, задню, нижню та ліву стінки.

Передня стінка сальникової сумки утворена малим сальником (omentum minus), задньою стінкою шлунка і шлун­ково-ободовою зв'язкою (lig. gastrocolicum), яка є початковою частиною ве­ликого сальника, розташованою між шлунком і поперечною ободовою киш­кою.

Малий сальник є дублікатурою очере­вини, яка йде від воріт печінки до малої кривини шлунка і прилеглої частини дванадцятипалої кишки. В зв'язку з цим у сальнику розрізняють печінково-два­надцятипалу (lig. hepatoduodenale), пе­чінково-шлункову (lig. hepatogastricum) і діафрагмально-шлункову (lig. phreni-cogastricum) зв'язки.

Задня стінка сальникової сумки є па-рієтальною очеревиною, за якою знахо­диться підшлункова залоза, верхня час­тина дванадцятипалої кишки, ліва нир­ка, ліва надниркова залоза, нижня по­рожниста вена, черевна частина аорти та черевний стовбур. Зверху сальникова сумка обмежена хвостатою часткою печінки і частково діафрагмою, а з лі­вого боку — селезінкою та шлунково-селезінковою зв'язкою (lig. gastrolie-nale).

Нижня стінка сальникової сумки утво­рена поперечною ободовою кишкою та її брижею.

Порожнина сальникової сумки сполу­чається з верхнім поверхом очеревинної порожнини через сальниковий отвір (for. epiploicum), який формується в правій стінці порожнини сальникової сумки трьома очеревинними зв'язками: спереду — печінково-дванадцятипалою (lig. hepatoduodenale), ззаду — печін­ково-нирковою (lig. hepatorenale), зни­зу — нирково-дванадцятипалою (lig.duodenorenale). Отвір зверху може об­межуватись хвостатим відростком пе­чінки. Сальниковий отвір має ширину З—4 см і при відсутності спайок про­пускає 1—2 пальці.

Особливо небезпечним є поранення передньої та задньої стінок сальнико­вого отвору, оскільки в товщі печінково-дванадцятипалої зв'язки розміщені ве­ликі судини, нерви та жовчні протоки, а позаду зв'язки — нижня порожниста вена.

Печінкова сумка (bursa hepatica) мі­ститься між правою часткою печінки і діафрагмою. Вона обмежена зверху і спереду діафрагмою, знизу — верхньо­задньою поверхнею правої частки пе­чінки, ззаду — правою частиною він­цевої зв'язки печінки (lig. coronarium) і зліва — серпоподібною зв'язкою (lig. falciforme). Частину печінкової сумки, яка розміщена між задньою поверхнею правої частки печінки, діафрагмою і вінцевою зв'язкою, називають правим піддіафрагмальним простором. Донизу він переходить у правий боковий канал нижнього поверху черевної порож­нини.

У межах правого піддіафрагмаль-ного (надпечінкового) простору можуть утворюватись піддіафрагмальні абсце­си, які виникають як ускладнення гній­ного апендициту, холециститу, прорив­них виразок шлунка, дванадцятипалої кишки тощо.

Передшлункова сумка (bursa pregast-rica) знаходиться спереду шлунка і об­межена зверху діафрагмою та лівою часткою печінки, ззаду — малим саль­ником і передньою стінкою шлунка, спереду — передньою стінкою живота. Справа передшлункова сумка відокрем­лена від печінкової сумки серпоподіб­ною та круглою зв'язками печінки, а зліва не має вираженої границі.

Між верхньою поверхнею лівої частки печінки і нижньою поверхнею діафраг­ми визначається щілина, або лівий під-діофрагмальний простір, відділений від лівого бокового каналу нижнього поверху очеревинної порожнини постійною діа-фрагмально-ободовою зв'язкою (lig-phrenicocolicum).

Нижній поверх очеревшицн порожнини займає простір між брижею попереч­ної ободової кишки та порожниною ма­лого таза. Висхідна і низхідна ободові кишки і корінь брижі тонкої кишки по­діляють нижній поверх очеревинної по­рожнини на чотири відділи: правий і лі­вий бокові канали та праву і ліву бри-жові пазухи.

Правий боковий канал розміщений між правою боковою стінкою живота і висхідною ободовою кишкою. Вгорі канал доходить до правого піддіафраг-мального простору, оскільки права діа-фрагмально-ободова зв'язка (lig- phreni­cocolicum dextrum) слабко виражена, а іноді її зовсім немає. Внизу канал переходить у праву клубову ямку і далі — в малий таз.

Лівий боковий канал знаходиться між низхідною ободовою кишкою і лівою боковою стінкою живота. Вгорі канал упирається в добре виражену і постійну ліву діафрагмально-ободову зв'язку, а внизу переходить у ліву клубову ямку і далі — в малий таз.