5.Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, профілактика та лікування дистального прикусу в тимчасовому періоді.

Дистальный прикус относится к сагиттальным аномалиям прикуса и характеризуется большим разнообразием клинических форм и проявлений.Дистальный прикус является одной из наиболее распространенных аномалий и составляет в среднем от 3,6% до 65 % среди разных видов патологических прикусов. Клиническим симптомом дистального прикуса является прогнатическое соотношение между зубными рядами, которое может возникнуть в результате разных взаимоотношений между отдельными элементами зубочелюстного аппарата, а также расположением последнего в черепе. Дистальный прикус может возникнуть благодаря многообразным этиологическим факторам и быть следствием многих функциональных и морфологических нарушений зубочелюстного аппарата. Большое значение в развитии прогнатии имеет наследственность. Характер выкармливания ребенка имеет значительное влияние на рост и развитие челюстей. Функция сосания является большой нагрузкой для жевательной мускулатуры младенца. Благодаря функциональному напряжению мышц и интенсивным перемещениям нижней челюсти вперед, на конец периода лактации отмечается нейтральное положение между челюстями. При искусственном выкармливании рост нижней челюсти задерживается, и она занимает дистальное положение, которое приводит к сохранению физиологической ретрогении. Искусственное выкармливание ребенка из бутылки нарушает благоприятное функциональное раздражение, и жевательный аппарат задерживается в развитии. Одной из причин возникновения прогнатии может стать нарушение носового дыхания. При ротовом дыхании язык изменяет свое положение - он прилегает не к небным поверхностям зубов верхней челюсти, а к зубам нижней челюсти. Верхняя зубная дуга без внутренней опоры языка сужается по бокам, продлевается и выступает вперед во фронтальном участке. При закупорке носового прохода в носовой полости возникает негативное давление. В результате усиленного втягивания воздуха сквозь нос и постоянного давления воздушной струи со стороны ротовой полости образуется высокое небо и изменяется форма челюстных дуг. Появлению дистального прикуса способствуют заболевания раннего детского возраста, особенно рахит. Недостаток в организме витамина D нарушает обмен кальция и фосфора. Кости становятся "мягкими" и легко поддаются деформации. При этом активность зон роста значительно нарушается. ВНЕШНИЕ ПРИЗНАКИ:При сочетании дистального прикуса с открытым выражение лица вынуждено, носо-губные складки сглажены. Кроме того, при глотании слюны появляется симптом "наперстка". Угол нижней челюсти больше чем 123°.При протрузии верхних фронтальных зубов коловая мышца ротовой полости недоразвита, верхняя губа укорочена, полость рта открыта. Выразительность этих признаков зависит от степени протрузии передних зубов. Внутриротовые признаки дистального прикуса характеризуются прогнатическим соотношениям между зубными рядами во фронтальной и боковых участках. Нарушения во фронтальном участке выражены в смещении верхней зубной дуги вперед. Иногда это смещение обусловлено протрузией верхних зубов, а в других случаях - за счет костной основы. При этом верхние фронтальные зубы могут быть размещенный веерообразный с промежутками, без промежутков, скученно и сопистогнатическим наклоном. Коронковая часть фронтальных зубов кажется увеличенной, режущий край ее бывает с дефектами из-за частого нарушения через механические травмы. При выступлении верхних фронтальных зубов вперед, между ними и нижними передними зубами чаще возникает так называемая сагиттальная щель. Она может быть разная за протяжностью и величиной, доходя иногда до 10 мм и больше. При протрузии верхних фронтальных резцов сагитальный зазор всегдабольший, чем при ретрузии. Глубина перекрытия в переднем участке при дистальном прикусе может быть разной. Если дистальный прикус совмещается с глубоким,то нижние фронтальные зубы касаются слизевой оболочки твердого неба, травмируя ее и оставляя на ней отпечатки режущих краев. При этом заметно выражена деформация зубных и альвеолярных дуг в вертикальном направление. При определении степени тяжести данной аномалии в клинике имеет значение степень мезиодистального смещения в боковых участках. При дистальномприкусе боковые зубы находятся в дистальном соотношении, при этом мезиально-щечный бугорок верхнего шестого зуба не попадает в поперечную фисуру одноименного нижнего, а расположенный впереди.

Лечение дистального прикуса во временном периоде заключается в профилактических мероприятиях и сводится к созданию условий, которые содействуют нормальному развитию зубочелюстного аппарата ребенка. При этом санации подлежит полость рта и носовая часть глотки. Большое внимание в первом периоде временного прикуса необходимо уделить миогимнастике за методикой В.С. Куриленко, 3.Ф. Василевской, что направленная на укрепление круговой мышцы рта и мышц, которые выдвигают нижнюю челюсть. Спустя некоторое время можно подключить к комплексу тренировку скелетных мышц, используя известнуюмиогимнастику, разработанную Роджерсом, а также аппарат Дасса. В меру адаптации ребенка к врачебным манипуляциям можно применять как профилактические, так и лечебные аппараты. Из профилактических аппаратов:

·     для предупреждения сосания и закусывания нижней губы - аппарат на нижнюю челюсть из пелотами на вестибулярной дужке; ·     для предупреждения сосания пальца или языка - пластинка на верхнюю челюсть с проволочной или пластмассовой защиткой. При прогнатическом прикусе, усложненном открытым, акцент делают на нормализацию функций глотание и дыхание, используя при этом вестибулярныймантель (пластинку Кербитца) и аппарат Крауза. До конца временного прикуса, перед прорезевания постоянных зубов применяют аппараты Френкеля И и II типу. И тип - у больных с дистальным прикусом, который совмещается с сужением зубных рядов и протрузией фронтальных зубов. II тип - у пациентов с дистальным прикусом, усложненным глубоким.

6) Этиология, патогенез, клиника, диагностика, профилактика и лечения дистального прикуса в сменном периоде. Эффективность использования стимулирующей терапии. Этиология: генетическая предрасположенность, неблагоприятные воздействия на организм ребенка в пренатальный и постнатальный период его развития, нарушения костеобразования в обл. ветви нижней челюсти и ее суставных головок, заболевания носоглотк приводящие к нарушению носового дыхания и преобладание ротового дыхания, глоссоптоз, наличие вредных привычек (сосание пальцев), нарушение осанки(при ротовом дыхании изменяется тонус шейных мышц, нарушается осанка ребенка- впалая грудь и выступающая лопатка ), рання потеря зубов, микрогнатия ниж.чел, макрогнатия верх.чел. верхнечелюстная прогнатия со сжатием чел. в боковых участках, макродентия верх.чел. и микродентия нижней чел., адентия на ниж.чел или сверхкомплектные зубы. Клиника: выпуклость лица, укорочения нижней трети лица верхняя губа короткая, а нижняя губа позади верх резцов, губы часто не смыкаются, рот слегка полуоткрыт, подбородочная складка резко выражена.

Диагностика: проба Эшлера Битнера, проба Ильиной Маркосян, гипсовые модели чел., антропометрические методы (Тон, Пон, Коркхаус), телерентгенограмма, КТ.

Лечения в сменном периоде: миогимнастика по Куриленко:

1. Упражнение выполняют стоя при слегка запрокинутой голове, руки вытянуты вдоль туловища и отведены назад. Нижнюю челюсть выдвигают вперед до смыкания режущих краев нижних зубов с верхними, а затем перемещают к задн.

2. Спустя один месяц проводят те же упражнения с той лишь разницей, что нижнюю челюсть выдвигают так, чтобы нижние передние зубы устанавливались впереди верхних.

3. При недоразвитии круговой мышцы рта (губы большие, вялые, вывернуты, не смыкаются, рот широкий) полезны следующие упражнения: вытягивание губ в трубочку, как для свиста, а затем растягивание мизинцами, как при широкой улыбке, попеременно чередуя такие положения губ.

4. Для упражнения круговой мышцы рта указательные пальцы устанавливают около углов рта, губы не сомкнуты, ребенок стремится сомкнуть губы. В это время, не меняя положения пальцев, создают препятствие для смыкания губ.

5. Для мышц щек полезно следующее упражнение: надуть щеки, сомкнуть губы и кончиками пальцев ритмично поколачивать по щекам.

Методы лечения дистального прикуса в раннем сменном периоде Миогимнастика, борьба с вредными привычками пластинки шварца с наклонной или накусывательной плоскостью, аппарат Френкеля 1 и 2 типа, Крауза, пропульсор Мюлемана, аппарат Андрезена- Гойпля Лечение главным образом лежит в изменении осевого наклона верхних передних зубов( съемные аппараты с ретракционной дугой, пелотами), укорочении зубного ряда, торможении роста в.ч. путем удаления первых премоляров при прорезвании клыков

Период сменного прикуса.

Лечение должно быть направлено на исправления формы зубных дуг. Следует освободить нижнюю зубную дугу от блокирования верхней зубной дугой это, будет способствовать перемещению ее из дистального положения – вперед и установиться в правильное соотношение с верхней зубной дугой. Одновременно с этим возникают условия для нормализации роста нижней челюсти в сагиттальном направлении. Для сагиттального сдвига нижней челюсти, взаимного перемещения зубов верхней челюсти назад, а зубов нижней челюсти вперед, применяются аппараты: 1.Сьемные пластиночные аппараты с расширяющими винтами на верхнюю и нижнюю челюсти. 2. Сьемные пластиночные аппараты на верхнюю челюсть с наклонной плоскостью и вестибулярной дугой, аппарат Катца с наклонной плоскостью, а при наличии глубокого резцового перекрытия с накусочной площадкой.

3. Формирователь прикуса Бошаровой О.М. 4. Аппарат Хургиной при сужении верхнего зубного ряда, вестибулярном отклонении передних зубов, глубоком прикусе и дистальном смещении нижней челюсти.

В позднем сменном прикусе.

1.Сьемные пластиночные аппараты с расширяющими винтами на верхнюю и нижнюю челюсти.

2. Съемные пластиночные аппараты на верхнюю с наклонной плоскостью и вестибулярной дугой, аппарат Катца с наклонной плоскостью, а при наличии глубокого резцового перекрытия с накусочной площадкой.

3. Формирователь прикуса Бошаровой О.М.

4. Аппарат Хургиной при сужении верхнего зубного ряда, вестибулярном отклонении передних зубов, глубоком прикусе и дистальном смещении нижней челюсти.

5.Стационарный, пружинящий, скользящий апараты Энгля для исправления аномалий положения зубов, формы зубных рядов на одной из челюстей или на обеих.

6. Аппараты Гуляевой, Курляндского

Стимулировать рост можно при помощи активаторов, например Andresen Haüpl или регуляторов функции R.Fränkel. Активатор представляет съемный двучелюстной моноблоковый пластмассовый, функционально действующий аппарат, состоящий из верхней и нижней пластинок, соединенных между собой; к ним могут добавляться вестибулярная дуга, пружины или винт. Кроме пластинок, прилегающих к внутренней поверхности альвеолярных отростков, в них имеются соответствующее ложе для оральных поверхностей всех верхних и нижних зубов. Все виды пластинок лучше фиксировать стреловидными кламмерами и кламмерами Adams. Аппарат помогает восстановить носовое дыхание, так как ребенок вынужден больше дышать носом из-за закрытия пластинкой ротовой щели. Но он противопоказан, если полностью отсутствует носовое дыхание. Активатор способствует также устранению привычек сосания пальцев, языка, губ и различных предметов. Вестибулярному отклонению нижних зубов может препятствовать капюшон активатора, который перекрывает их на 1/3 высоты коронок, поэтому в нем вышлифовывается пластмасса или капюшон совсем убирается. Аналогичные действия в зависимости от хода лечения предпринимаются при каждом посещении. Стимулировать выдвижение нижней челюсти можно и с помощью бионатора Balters

7)Особенности ортодонтического лечения дистального прикуса в постоянном периоде у детей и взрослых. Возможные осложнения. Показания к удалению зубов и других хирургических вмешательств. Для лечения дистального прикуса применяют аппарат Башаровой для верхней челюсти. Он состоит из небной пластинки с наклонной плоскостью из стальных ленточных ретракторов, вестибулярной ретракционной дуги и кламмеров. Хирургическое лечение: удаление зубов (чаще премоляров) с последующим перемещением клыков и резцов. Компактоостеотомия при макрогнатии. Физиотерапия для сокращения сроков лечения (вибрационное влияние, вакуум-терапия, электрофорез). Период постоянного прикуса.

У детей с постоянным прикусом основным методом лечения является аппаратурный в сочетании с хирургическим лечением. Зубная форма этой деформации значительно легче поддается лечению, чем челюстная или смешанная (зубочелюстная).

Большинство разновидностей этой (зубной) формы могут быть устранены аппаратурным лечением без хирургического. Оно включает три вида вмешательств:

1. Нормализацию формы и размеров зубных рядов и исправление положения отдельных зубов. 2. Мезиальное перемещение нижних или дистальное перемещение верхних зубов по показанию. 3. Уменьшение глубины резцового перекрытия.

При разновидности прогнатического прикуса, характеризующейся сужением верхней зубной дуги, расширяют ее в боковых отделах и нормализуют положение резцов и клыков, а затем уменьшают глубину резцового перекрытия. Для исправления верхней зубной дуги применяется пластинка с раздвижным винтом или пружиной Коффина и вестибулярной ретракционной проволочной дугой, аппараты Эйнсворта, Энгля, Бегга и др. При необходимости расширяют также нижнюю зубную дугу, исправляют положение отдельных зубов на обеих челюстях. При значительном несоответствии верхних и нижних зубных дуг удаляют премоляры (разрушенные и потерявшие ценность вторые премоляры или первые премоляры), а затем клыки и резцы перемещают дистально. После исправления формы и размеров зубных дуг глубину резцового перекрытия нормализуют при помощи пластинок с наклонной плоскостью или накусочной площадкой. При мезиальном перемещением всех зубов верхней челюсти, прозводят дистальное перемещение моляров и премоляров, а затем устраняют протрузию передних зубов и нормализуют глубину перекрытия.

Дистальное перемещение зубов, как и любое другое перемещение, должно производиться медленно с применением небольших сил. В течении месяца рекомендуется перемещать моляры или премоляры не более чем на 2-2,5мм. Лечение продолжается несколько месяцев а иногда 1-1,5 года. Лечение при медиальном перемещением боковых зубов и сводится к дистальному перемещению премоляров и моляров с последующим установлением в зубную дугу неправильно расположенных клыков или премоляров. Для сокращения срока лечения вместо дистального перемещения боковых зубов удаляется один из премоляров с одной /при одностороней аномалии/ или семметрично с обеих сторон, а затем исправляется положение клыка или премоляра. Лечение этой разновидности анологично предыдущей, только оно дополняется нормализацией положения верхних и нижних передних зубов и глубины резцового перекрытия, что достигается пластинкой с накусочной площадкой на верхнюю челюсть или наклонной плоскостью. При дистальном положении или укорочением зубной дуги нижней челюсти, лечение направленона медиальное перемещение нижней зубной дуги и нижней челюсти при помощи межечелюстной резиновой тяги. Когда укороченная зубная дуга расположена орально или с наклонном нижних передних зубов и ретенцией премоляров, применяются пластинки на нижнюю челюсть с двумя винтами, расположенными с обеих сторон в области первых премоляров. При резко выраженной разновидности прогнатического соотношения зубных рядов с дистальным расположением нижнего зубного ряда и образованием сагиттальной щели между передними зубами верхней и нижней челюсти, превышающий 8-10 мм, показана операция предварительная компактостеотомия с последующим перемещением нижних зубов аппаратами или одномоментное перемещение нижнего зубного ряда после остеотомии.

Взрослым исправить соотношения зубных рядов лишь и хирургическим в сочетании с аппаратурным лечением: аппараты функционального действия: регулятор функции Френкель 1-2. Аппараты механического действия : расширитель небного шва, брекеты, хирургическое лечение (измерение осевого наклона на фронтальном участке, удаление отдельных зубов (премоляров). Показания к хирургическому вмешательству (удал.зубов) : если величина дефицита места если после выравнивания зубов прогнозируется остаточная трема не больше 2,0 мм, то удаляют первый премоляр, а если более 2,0 мм то второй премоляр; этот выбор можно аргументировать тем, что во время закрытия промежутков между зубами усиливается тенденция к ретрузии резцов, удаление же второго премоляра в меньшей степени влияет на положение резцов; патологическая стертость коронок, адентия и ретенция зубов, задержавшиеся молочные зубы, избыточная подвижность зубов, заболевание пародонта и слизистой оболочки, заболевание височно-нижнечелюстного сустава, нейромышечные заболевания.