5.9. Консультирование и психотерапия зависимостей

Главный принцип психотерапии зависимостей — обучение новому адаптивному поведению (Каменская, Радченко 2001).

К профессиональным навыкам и техникам работы с зависимостями относятся:

? подстройка (присоединение к клиенту);

? умение наблюдать за клиентом;

? утилизация собственных представлений клиента о проблеме;

? выбор необходимых методов работы с личностью на каждом этапе психотерапии.

В психотерапии зависимостей можно выделить несколько этапов, которые определяют длительные стратегии работы. В каждом конкретном случае последовательность этапов работы определяется психотерапевтом индивидуально. В целом данные этапы выглядят следующим образом.

1. Установление коммуникативных отношений, обсуждение психологического контракта для совместной работы.

2. Усиление мотивации для изменения, использование техники рефрейминга.

3. Работа с ресурсами клиента (выявление, обсуждение и открытие дополнительных возможностей для использования ресурсов личности).

4. Определение препятствий для достижения цели (в случае затруднений в работе): различные виды «сопротивления», скрытая условная выгода от проблемы.

5. Использование техник возрастной регрессии для исследования причин компенсаторного зависимого поведения (детский травматический эмоциональный опыт, фиксация на чувстве вины, обиды, телесный и чувственный дискомфорт и пр.). Эта стратегия применяется при необходимости.

6. Работа с самооценкой. Одобрение клиента, подчеркивание новых достижений.

7. Обучение контролю над внутренним состоянием, поиск новых возможностей достижения комфорта и ощущения спокойствия.

8. Проработка взаимоотношений в семье и коммуникаций с другими людьми.

9. Развитие новых привычек и поведенческих программ, поддержка в психологическом взрослении клиента.

Первичное интервью — краеугольный камень процесса выздоровления. Клиенты обычно напуганы и смущены. У них много фантазий по поводу того, что с ними случится, и часто они чувствуют изоляцию и безнадежность. Чтобы получить ответы на интересующие вопросы у людей в такие мучительные для них моменты, отношения и установки всех, кто участвует в терапевтическом процессе, должны быть соответствующими (Айвазова, 2003). У первичного интервью несколько целей.

1. Помочь клиенту почувствовать себя настолько комфортно, насколько это возможно в данных обстоятельствах.

2. Получить необходимую информацию для оценки ситуации с точки зрения химической зависимости, медицинской, психиатрической и социальной.

3. Создать план начала терапии. Проводящий интервью должен:

? обладать знаниями о болезни;

? осознавать собственные взгляды и реакции на эту болезнь;

? быть не осуждающим;

? уметь задавать прямые вопросы, что даст клиенту возможность поделиться своими мыслями о проблеме и необходимой ему помощи;

? обладать хорошим знанием и пониманием модели терапии, используемой в его центре, и помогать исследовать различные возможности в спокойной, доверительной и информативной манере;

? вести процесс получения информации, не подавляя и не контролируя клиента;

? быть способным собрать информацию и отразить ее обратно так, чтобы клиент чувствовал, что его понимают. Затем необходимо помочь клиенту выбрать следующий шаг на своем пути, каким бы он ни был.

Прежде чем составлять план терапии, необходимо выяснить следующую информацию.

1. Ранняя динамика: семья и где родился, вырос:

? акцент на выяснение общего отношения клиента к раннему периоду жизни и как этот период повлиял на него;

? оценить отношения с родителями, сиблингами и другими значимыми лицами;

? кто воспитывал, их род занятий, религиозные предпочтения, состояние здоровья;

? история химической зависимости в семье;

? роли родителей.

2. Личностные особенности:

? каков образ себя;

? уровень духовности, сильные и слабые стороны;

? ценностные ориентации.

3. Образование;

? школа, институт;

? оценки, трудности в обучении;

? сложные периоды;

? отношения со сверстниками;

? роли в коллективе;

? проблемы с поведением;

? начало употребления;

? отношения со школьным или институтским начальством;

? будущие планы учебы.

4. Отношение к воинской службе:

? род войск;

? участие в военных действиях;

? нарушения дисциплины;

? стрессы.

5. Трудовая деятельность:

? хронология;

? стабильность;

? отношение к занимаемым должностям;

? потеря работы и химическая зависимость;

? знает ли начальство о терапии.

6. Социально-сексуальная история:

? семья;

? до болезни и сейчас;

? взаимоотношения с детьми;

? чувство вины;

? первый сексуальный опыт;

? сексуальное поведение в состоянии опьянения.

7. Медико-психиатрическая история:

? наличие выписки из истории болезни при приеме;

? предыдущее лечение;

? психиатрический статус.

8. История правонарушений:

? конфликты с властями;

? асоциальное поведение;

? усматривает ли клиент связь с правонарушениями и химической зависимостью.

9. Социально-рекреационная история:

? способы проведения свободного времени;

? тенденции к уединению, степень удовлетворенности.

10. История употребления веществ:

? первый опыт;

? продолжительность, периодичность употребления;

? провалы в памяти, судороги, тайные употребления, аресты, аварии;

? другие вещества и другие зависимости.

11. Оценка состояния умственной деятельности:

? способность к ориентации;

? уровень функционирования мыслительных процессов;

? нарушения мыслительной деятельности;

? следит ли за ходом беседы;

? правильность ответов на вопросы;

? состояние краткосрочной и долгосрочной памяти;

? странные ответы, наличие бреда или фантазий. Возможно, это не полный перечень того, что понадобится узнать, прежде чем приступать к процессу терапии. Но если вам удастся создать атмосферу доверия, то клиент сам расскажет вам то, что для него значимо.

По итогам первичного интервью составляется биопсихосоциальное заключение, содержащее наиважнейшую информацию медицинского и клинического характера, которая будет способствовать выработке индивидуального плана терапии. В это заключение вносятся также сведения, полученные от членов семьи, впечатления персонала, другие данные, которые удалось получить.

В практике лечения зависимостей (алкоголизма, наркоманий, токсикомании, зависимости от некоторых видов лекарств) кроме индивидуальной терапии используются групповые методы. Групповая терапия химических зависимостей имеет определенные преимущества. Находясь в терапевтической группе и сравнивая свой опыт с опытом других, клиенты имеют возможность осознавать очень важные моменты:

? есть люди, имеющие те же проблемы и цели;

? развитие зависимости имеет свои закономерности, повторяющиеся в опыте разных людей;

? в группе клиента очень хорошо понимают, группу почти невозможно обмануть (ложь — один из первых по времени возникновения симптомов химической зависимости).

Находясь в терапевтической группе, клиент с химической зависимостью, может быть, впервые получает опыт принадлежности к некой общности. В группе химически зависимых лиц клиент может гораздо быстрее, чем в индивидуальной терапии, преодолевать свое отрицание заболевания и продвигаться в усвоении навыков трезвого образа жизни.

Цель групповой терапии — создание окружения, достаточно безопасного для того, чтобы они могли поделиться своими историями и начать диалог друг с другом по поводу своей жизни. Этот процесс позволяет человеку увидеть заболевание в другом, что поначалу гораздо легче, нежели увидеть заболевание в себе. Профессионалы иногда называют группу «домом зеркал».

Необходимо сориентироваться в целях работы. Основная цель группового процесса — получение как интеллектуального, так и эмоционального понимания химической зависимости. На собраниях лечебного персонала по планированию лечебного процесса необходимо проводить «мозговой штурм» с целью определения наилучшего пути оказания помощи каждому клиенту в его продвижении через соответствующие структуры отрицания.

Вторая цель — помочь клиентам идентифицировать их собственные техники отрицания и более ясно увидеть свой аддиктивный процесс. Так что терапевт может прийти на группу с некоторыми четко определенными задачами и исходя из них строить вокруг них групповой процесс.

На первичном интервью необходимо оценить, насколько человек подходит для группы. Дать информацию о природе группы. Выслушать, какие у клиента страхи. Обратить внимание на способность сдерживать возбуждение, которое будет возрастать на группе. Это необходимая профилактическая работа.

На начальной фазе человек находит свое место в группе. Ему важно почувствовать свою принадлежность, свое место в ней. Узнать, может ли он говорить правду. Увидеть общее с другими членами группы, а также отличия. Это фаза проверки. На ней формируется культура группы.

Большинство клиентов способны работать в группе. Группа может быть как открытой, так и закрытой.

На следующей фазе клиент вступает в конфронтацию с терапевтом как с авторитетной фигурой (перенос образа матери, отца), пытаясь разрушить ее. Так происходит уравновешивание иерархии власти. Это очень сложный момент для терапевта. Ему необходимо сохранить баланс власти и атмосферы безопасности, и при этом не уронить свой авторитет.

И только после этого члены группы начинают работать со своими проблемами, друг с другом и ведущими.

Следующими фазами являются интрапсихическая и межличностная. На них члены группы могут убедиться, как они влияют на других, что дает им различный опыт отношений, который может привести к перестройке интрапсихической структуры. Эта фаза раскрывает объективные отношения личности.

На завершающей фазе возникает скорбь в связи с потерей поддержки, возбуждение от предвкушения самостоятельности, ожидающей их в дальнейшем. Важно дать положительную оценку прогресса в группе. У клиента всегда есть мысль: «Если я уйду, могу ли я при необходимости вернуться?»

В терапевтической группе химически зависимых лиц можно с успехом использовать гештальттерапию, психодраму, транзактный анализ, арт-терапию и прочее. Выбор методов и техник очень широк, и терапевт может использовать весь арсенал, которым владеет.

Однако ни один из перечисленных методов психотерапии не нацелен специально на лечение зависимостей. Необходим целостный и специфический подход к лечению зависимостей, включающий концепции заболевания и выздоровления.

Одной из наиболее эффективных программ в лечении зависимостей в настоящее время считается программа «12 шагов». Программа «12 шагов» была сформулирована в 1935–1937 годах Уильямом Уилсоном и Робертом Смитом — основоположниками сообщества «Анонимных Алкоголиков», людьми, страдающими алкоголизмом, которым медицина оказалась бессильна помочь. В основе «Шагов» лежат принципы религиозного христианского движения, которое с 1921 по 1939 год называлось «Оксфордская группа». «12 шагов» — это программа сообщества Анонимных Алкоголиков, следуя которой миллионы людей более чем в 200 странах мира обрели трезвость. Сейчас зарегистрировано более 100 000 групп Анонимных Алкоголиков, и их число возрастает.

Группы Анонимных Алкоголиков — это группы самопомощи, т. е. в них нет специалистов, которые работали бы с участниками. Но, разумеется, наркологи и другие специалисты могут посещать собрания, если у них есть проблемы с употреблением алкоголя.

Концепция химической зависимости с позиций 12-шагового подхода: заболевание и выздоровление заключается в следующем.

1. Химическая зависимость (алкоголизм, наркомания, лекарственная токсикомания) является заболеванием:

? неизлечимым, т. е. невозможно окончательное физическое выздоровление, невозможно умеренное и контролируемое употребление психоактивных веществ алкоголиком, наркоманом. Однако возможна нормальная жизнь и без них;

? прогрессирующим, т. е. болезнь усугубляется, если употребление психоактивных веществ продолжается. В случае возврата к употреблению психоактивных веществ после длительного периода трезвости последствия еще более тяжкие, чем до перерыва;

? смертельным, т. е. являющимся причиной смерти в случае продолжения употребления психоактивных веществ, в том числе передозировки, самоубийства и несчастных случаев;

2. Зависимость развивается на биологическом (телесном), психологическом, социальном и духовном уровнях. Это положение называется биопсихосоциодуховной концепцией заболевания.

3. Выздоровление от химической зависимости возможно только в случае полного отказа от употребления психоактивных веществ.

4. Выздоровлением в 12-шаговом сообществе называется не конечное статичное состояние, а постоянный процесс глубокой нравственной и духовной работы над собой, ведущей к улучшению качества жизни. Процесс этот описан 12 шагами.

5. Выздоровление возможно только в определенной среде — людей, имеющих те же проблемы и использующих те же средства для выздоровления — то есть в анонимном сообществе: Анонимные Алкоголики, Анонимные Наркоманы и др.

6. Химическая зависимость — семейное заболевание. Это означает, что страдает не только алкоголик и наркоман, но и его семья, а также друзья и коллеги.

Таким образом, в основе программы лежат 12 шагов, которые представляют собой программу реорганизации потребностей и системы ценностей личности. Они имеют свою логику осуществления и последовательность реализации во времени. Вот эти 12 шагов.