5.1. Аддиктивное поведение: концепции и модели

В последние годы отмечено резкое увеличение распространенности аддиктивных расстройств, разнообразие их форм, появление новых разновидностей (Bennet , 1990; Bell , 1995; Driscoll , 1995). К традиционно известным аддикциям в форме химической зависимости (алкоголизм, наркомания, токсикомания, табакокурение) добавлены описания работоголизма, сексуальной, компьютерной аддикции, патологической склонности к азартным играм (гэмблинг), а также аддиктивное пищевое поведение и зависимость от деструктивных культов. Все эти типы поведения питает мощная сила подсознания и придает им такие качества, как непреодолимость влечения, требовательность, ненасытность, импульсивная безусловность выполнения (Sabscheen , 1985).

Аддиктивное поведение характеризуется широким спектром патологии различной степени тяжести — от поведения, граничащего с нормальным, до тяжелой психологической и биологической зависимости (Halliday, McAuliffe , 1990). Признаками этого состояния являются: неодолимая тяга к веществу; необходимость увеличения дозы (повышение толерантности); активные поиски препарата; физическая зависимость (Завьялов, 1988; Шейдер, 1998).

Основным проявлением психологической зависимости является обсессивное влечение, для которого характерны постоянные или периодические поиски вещества, постоянные мысли о нем, подъем настроения в предвкушении приема, чувство подавленности, неудовлетворенности в его отсутствии. Психическое влечение меняет социальную ориентацию больных и перестраивает их межличностные отношения (Дресвянников, 1997). Физическая зависимость проявляется повышением толерантности к веществу и непреодолимостью влечения (столь сильным, что вытесняет витальные функции, определяет эмоциональный фон больного, диктует формы поведения, устраняет критику); на фоне воздержания возникает синдром отмены (Красильников, Киселева, 1999).

Аддиктивное поведение можно рассматривать в рамках деструктивного, т. е. причиняющего вред самому человеку и обществу в целом. Совершенно очевидно, что для человека и общества не все виды аддиктивного поведения равнозначны по последствиям.

У клинически различающихся химических и поведенческих форм зависимости существуют общие патологические механизмы, позволяющие объединить их в одну группу аддиктивных расстройств (Trumble , 1996). Понимание механизмов развития аддиктивных состояний еще мало изучено. Ц. П. Короленко, Т. А. Донских (1990) выделяют основные этапы формирования аддиктивного процесса:

? изменение психического состояния в виде повышения настроения в момент приема вещества и фиксация в сознании этой связи;

? установление определенной последовательности прибегания к средствам аддикции и определенной частоты реализации аддиктивного поведения;

? развитие аддиктивного поведения как интегральной части личности и его доминация с изменением стиля жизни и отношений с окружающими;

? отсутствие удовольствия от аддиктивного поведения;

? разрушение психических, биологических и физиологических процессов в организме аддикта.

В развитии аддиктивного поведения играют роль средовые, конституционально-биологические, микросоциальные (семейные), половые, психологические факторы (Wursmer , 1987).

Ведущую роль в формировании аддиктивных расстройств играют определенные психологические особенности человека:

? снижение переносимости трудностей повседневной жизни, наряду с хорошей переносимостью кризисных ситуаций;

? скрытый комплекс неполноценности, сочетающийся с внешне проявляемым превосходством;

? внешняя социабельность, сочетающаяся со страхом перед стойкими эмоциональными контактами;

? стремление обвинять других;

? попытки уйти от ответственности в принятии решений;

? стереотипность, повторяемость поведения; зависимость; тревожность (Короленко, 1990; Красильников, Гирич, 1999).

Эти черты в различных сочетаниях встречаются в преморбидном периоде, что позволяет считать их фактором, предрасполагающим к развитию аддикции. Для аддиктов характерны стремление к контролю, эгоцентризм, дуализм мышления, желание произвести ложное впечатление отсутствия проблем и наличия благополучия, ригидность, задержка духовного развития. У больных данной категории с постоянством выявляются личностные аномалии, которые способствуют различным реакциям и нарушениям поведения, и, формируясь еще в преморбиде, могут расцениваться как признаки психического диатеза (Rosenbaum , 1990).

Под макросоциальными факторами, влияющими на развитие аддиктивного поведения, понимаются дезинтеграция общества и нарастание изменений в нем с невозможностью некоторых членов общества своевременно к ним адаптироваться (Ammon , 1998). Среди микросоциальных факторов, способствующих возникновению аддиктивного поведения, выделяют семейные и внесемейные взаимодействия, которые определяют индивидуальные реакции, особенности общения, систему предпочтений индивидуума. Их влияние может быть как конструктивным (поддерживает развитие, способствует продуктивному общению, развивает взаимопонимание), так и деструктивным (происходит фиксация на страхе, комплексе вины и неполноценности). Воздействие семьи на психологическое состояние ребенка проявляется уже в самом раннем периоде его жизни. Появлению аддикций способствует такой фактор, как невозможность установить четкие границы между членами семьи, что приводит к незнанию круга обязанностей, уходу от ответственности и стремлению избавиться от чувства вины аддиктивным образом. Человек в повседневной жизни стремится к психологическому комфорту в любой ситуации, но это не всегда удается, и поэтому он погружается в ту или иную аддикцию или «пагубную привычку» (John , 1991). В основе практически всех зависимостей лежит внутриличностный конфликт или противоречия, с которыми личность не может справиться, не прибегая к уходу от реальности путем изменения своего психического состояния (употребление алкоголя, наркотиков) или фиксируя свое внимание на определенных предметах или активностях (Завьялов, 1988). Поэтому «зависимая личность» представляет собой личностное нарушение (Loas et al ., 1991).

Развитие теории аддиктивного поведения отражает всю историю психоаналитического мышления. В современной психодинамической психотерапии представлены три основных направления психоаналитической теории: эго-психология, берущая свое начало из классической теории психоанализа Фрейда и последующих работ таких авторов, как Якобсон и Гартманн; теория объектных отношений, возникшая из работ представителей Британской школы — Винникотта, Балинта и др.; Я-психология, принципы, которой сформулировал и разработал Хайнц Кохут, исследуя нарциссические расстройства личности (Красноперова, Красноперов).

Эго-психология представляет интрапсихический мир как мир конфликтов. Как и остальные аналитические направления, эго-психология уделяет особое внимание вопросам развития. Ранняя теория Фрейда, связанная с либидинальными зонами и фазами — оральной, анальной и генитальной, — делает акцент на оральной стадии психосексуального развития у аддиктивных пациентов (Freud , 1905; Abraham , 1908; Rado , 1926). В эго-психологии влечения (либидинальные и агрессивные) — первичны, объектные отношения возникают как вторичные. Иными словами, основной задачей, которой подчинен младенец, является разрядка напряжения, возникающего под давлением влечений. Напротив, теория объектных отношений утверждает, что влечения появляются в контексте отношений внутри диады «ребенок-мать». Британская школа теории объектных отношений утверждает, что для полного психоаналитического понимания личности необходимы и теория дефицита, и теория конфликта. Исследования М. Малер (1958) способствовали пониманию патогенеза пограничных состояний, при которых психологический дефицит становится причиной определенной модели поведения. В эту группу входят пациенты с аддиктивными формами поведения.

В Я-психологии, разработанной Кохутом (Kohut, 1977), пациент рассматривается как человек, нуждающийся в определенных реакциях со стороны других людей для поддержания самоуважения и целостности «Я». Кохут изучал пациентов, которые жаловались на депрессию, чувство пустоты, неудовлетворенность своими отношениями с окружающими. Их самооценка была крайне уязвимой к любым проявлениям неуважения. Будучи детьми, эти пациенты страдали от неспособности их родителей выполнять свои родительские функции, в частности поддерживать потребность детей в идеализации своих родителей. Акцент на родительские неудачи в попытке поддержать самоуважение ребенка, впоследствии уходящего в аддикцию, характерен для работ Эдварда Ханзяна (Khantzian , 1990, Khantzian, Mack , 1994).

По мнению Вурсмера (1987), аддиктивное поведение синонимично понятию тяжелой компульсивности, которая включена в саму сущность невротического процесса. Kubie (1954, 1978) подчеркивает, что визитной карточкой невротического процесса является его компульсивность — ненасытность, автоматичность и бесконечная повторяемость («навязчивые повторения»). Второй критерий заключается в поляризации противоположностей, разделении всех оценок по полюсам: плохое и хорошее, чистое и нечистое, любовь и ненависть — в их крайних проявлениях («критерий полярности»). Близко связан с этим и третий критерий — чувство абсолютности и глобальности большинства переживаний, требование тотальности эмоционального или когнитивного понимания себя и мира («нарциссизм»). Эти три характеристики являются основными в описании любого невротического процесса. Поэтому опираясь на связь между аддиктивным поведением и невротическим процессом, в процессе лечения зависимых пациентов можно использовать принципы терапии неврозов (Wurmser , 1982).

По одной из теорий аддиктивная личность — это гедонистический индивидуум, интересующийся только погоней за удовольствием. Но существует и иная точка зрения, утверждающая, что зависимость развивается как результат длительных невротических конфликтов, структурного дефицита, генетической предрасположенности, семейных и культурных условий, а также влияний окружающей среды (Sabsheen , 1978). У каждого человека присутствует ядро аддиктивных процессов, которое проявляется в таких мягких формах, как пристрастие к еде, табаку, сластям или кофе. По мнению Savitt (1963), решающее значение, определяющее форму зависимости, играют отношения «дитя — мать», превратности на раннем этапе формирования Эго и на этапе последующего созревания, способствующие фиксации и поддерживающие регрессию.

Выдвинутое ранними психоаналитиками предположение, что все случаи зависимости представляют регрессию на оральную стадию психосексуального развития, уступило место иной концепции, согласно которой все случаи аддиктивного поведения имеют защитную и адаптивную функцию. Сегодня многие психоаналитики считают, что главным в аддиктивном поведении является не импульс к саморазрушению, а дефицит адекватной интернализации родительских фигур и нарушение способности к самозащите (Khantzian et al ., 1990).

Некоторыми психоаналитиками (Blatt et al ., 1984) было проведено углубленное исследование зависимого поведения, что привело к определению ряда факторов, его вызывающих:

? отребность в контейнировании агрессии;

? страстное желание удовлетворить стремление к симбиотическим отношениям с материнской фигурой;

? желание ослабить депрессивное состояние.

Аддикты ведут непрестанную борьбу с чувством стыда и вины, ощущением своей никчемности с повышенной самокритичностью.

В работах Wursmer (1987) подчеркивается, что Супер-Эго становится для аддиктивной личности суровым мучителем, поэтому карающее Супер-Эго аддикта должно привлекать внимание психотерапевта не меньше, чем карающее Супер-Эго тяжелого невротического пациента. По мнению Э. Ханзяна, главная причина всех аддиктивных расстройств — это страдания, которые аддикты пытаются облегчить с помощью алкоголя, еды и т. д. и отражающие трудности в сфере саморегуляции, включающей четыре основных аспекта психологической жизни: чувства, самооценку, человеческие взаимоотношения и заботу о себе. Анализ клинической работы с аддиктивными пациентами свидетельствует о наличии у них серьезных проблем, суть которых в неспособности управлять своими аффектами, поддерживать здоровые отношения с окружающими, а также адаптивно изменять и контролировать свое поведение (Milkman, Frosch , 1973). Обширная психопатология, включающая в себя существенную дефицитарность мотивационно-аффективной сферы, неспособность заботиться о себе и контролировать свои импульсы, предопределяет возникновение аддикции (Khantzian , 1978). Аддиктивные пациенты страдают от того, что не чувствуют себя «хорошими» и поэтому не способны удовлетворить свои потребности, они мечутся между самопожертвованием и эгоцентризмом, требующая позиция быстро сменяется презрительным отвержением помощи и отказом принять свою потребность.

По мнению Кристал (1982), многие аддиктивные пациенты не способны дифференцировать свои чувства, склонны соматизировать аффект и не могут выражать свои чувства словами. Они не могут идентифицировать у себя различные эмоциональные состояния, например, отличить тревогу от депрессии, рассказать, больны ли они, устали или голодны, испытывают печаль или гнев. Версмер (1974) основой аддиктивных расстройств называет «дефект аффективной защиты». По этой же причине Wieder, Kaplan (1969) называют вещества, вызывающие зависимость, «корректорами или протезами», так как они помогают аддиктам компенсировать дефицитарность защиты от сильных эмоциональных переживаний.

Schiffer (1988) описал феномен «продления боли», согласно которому аддиктивные пациенты намеренно активно продлевают состояние дисстресса, продолжая активно употреблять вещества, вызывающие зависимость, с целью повторять оставшуюся неразрешенной боль, появившуюся на ранних стадиях развития. От чувства беспомощности в травмирующей ситуации и от неспособности контролировать переполняющие эмоции личность защищается «толстой коркой» нарциссизма — грандиозностью и самовозвеличиванием, презрением и холодностью, идеализацией и подчинением. Все это часто прикрывается поверхностной любезностью, дружелюбной уступчивостью и податливостью. Разрываясь между страхом перед унижающей внешней силой и нарциссическими потребностями, имеющими защитную природу, личность приобретает поразительную нестабильность и ненадежность (Wurmser , 1974).

Межличностные отношения слишком непредсказуемы для аддикта, они требуют больших усилий, немалых эмоциональных затрат, напряжения мыслительной деятельности и отдачи. Взаимодействие же с неодушевленными веществами, предметами и видами деятельности всегда предсказуемо, эффект достижения комфорта почти всегда гарантирован. Неодушевленными предметами легко манипулировать, поэтому растет уверенность в способности контролировать ситуацию. Страшно то, что манипулятивный стиль переносится в сферу межличностных контактов. Таким образом, во взаимодействии аддиктивной личности с миром происходит специфическая переориентация: «одушевляются» предметные отношения с аддиктивными агентами и «опредмечиваются» межличностные отношения (Леонова, Бочкарева, 1998).

Существуют и другие описания личностей, подверженных зависимостям, а также разные точки зрения на их генез, но более детальное рассмотрение этих действительно сложных и комплексных категорий уже выходит за рамки данного справочника. Остановимся теперь на некоторых наиболее разрушительных зависимостях, таких как вовлеченность в деструктивные культы, наркомания, алкоголизм, компьютерная и игровая зависимости, а также нарушение пищевого поведения.