Глава 7. Спинальная анестезия.

Достоинства.

1. При спинальной анестезии проявления системной токсичности препарата встречаются чрезвычайно редко. Угнетающее действие анестетика на плод отсутствует.

2. Более простое выполнение. Появление спинномозговой жидкости – идеальный ориентир для идентификации положения иглы.

3. Хорошее качество анестезии. Спинальная анестезия, по сравнению с эпидуральной, дает более глубокую моторную и сенсорную блокаду, что облегчает работу хирурга, и снижает вероятность травмы плода. Число неудач составляет 2 – 5%.

4. Быстрое начало. После введения анестетика, вмешательство может быть начато через 3 – 4 минуты.

5. При использовании стандартных дозировок анестетика, спинальная анестезия, по сравнению с эпидуральной, имеет меньшую индивидуальную вариабельность распространенности зоны анестезии.

6. Спинальная анестезия значительно дешевле эпидуральной и общей анестезии.

Недостатки.

1. Гипотензия.

Несмотря на профилактические мероприятия (прегидратация, смещение матки влево) регистрируется в 20 – 60% случаев. Ликвидируется введением раствора эфедрина. Продленная спинальная анестезия устраняет указанный недостаток, но высокая стоимость набора, и сложность установки катетера, делают эти методику малодоступной. Из-за большей частоты неврологических осложнений (по сравнению с одномоментной), широкое применение продленной спинальной анестезии в последние годы было приостановлено в ряде стран.

2. Ограниченная длительность.

Как уже говорилось, длительность анестезии после однократного введения лидокаина составляет 60 – 70 минут, что иногда действительно недостаточно и требует дополнительных методов обезболивания. Бупивакаин действует более 2 часов. Этого времени вполне достаточно для вмешательства.

3. Постпункционная головная боль.

При использовании игл малого диаметра(от 22 калибра и выше - 0,6 – 0,3 мм), частота возникновения постпункционной головной боли сопоставима с частотой аналогичного осложнения при эпидуральной анестезии, и составляет приблизительно 1 – 2%. Использование конических игл (типа Sprotte, Whitacre) снижает частоту подобных осложнений до 0,5%.

Как видно из проведенного сравнения двух методик регионарного обезболивания при кесаревом сечении, спинальная анестезия, в большинстве клинических случаев, имеет неоспоримые преимущества. Пожалуй, только у больных с сердечной патологией, ожирением и тяжелой преэклампсией, сахарным диабетом, эпидуральная анестезия сохранит свои позиции в ближайшие годы (до тех пор, пока методика продленной спинальной анестезии не станет более доступной).

Подготовка к спинальной анестезии.

Подготовка, премедикация при общей анестезии (см гл.6), и спинальной анестезии во многом схожи. Но есть и свои особенности. Во первых, в премедикацию включают атропин в дозе 0,01мг/кг в/в, что позволяет уменьшить риск развития брадикардии в случае высокого спинального блока. Во вторых, объем прегидратации изотоническими солевыми растворами увеличивают до 15 мл \кг.

Большая частота развития гипотонии при спинальной анестезии заставляет искать более эффективные способы ее профилактики. Один из них - использование гипертонических растворов для профилактики и лечения гипотони при спинальной анестезии. Это сообщение автор просит рассматривать ни как конкретную рекомендацию, а скорее, как информацию к размышлению и изучению.

Возможно, что использование с этой целью гипертонических растворов хлористого натрия окажется более эффективным методом предупреждения гипотензии. Мы использовали 7,5% раствор хлорида натрия для профилактики гипотонии из расчета 3 – 4 мл\кг. при спинальной анестезии у больных хирургического и урологического профилей. Вмешательства выполнялись на нижнем и среднем этаже брюшной полости. Инфузию гипертонического раствора начинали (через периферический венозный катетер; по сравнению с иглой - меньший риск подкожного введения) одновременно с обработкой кожи в месте спинальной пункции раствором антисептика. При этом отмечали снижение частоты эпизодов гипотонии, по сравнению с традиционной методикой, почти в три раза, а объем вводимой жидкости уменьшался вдвое. Для введения указанного объема требуется 2 – 4 минуты, что делает этот метод чрезвычайно удобным при экстренных вмешательствах. Осложнения: болезненность по ходу вены, чувство жара, отмечались у отдельных пациентов. Указанные явления уменьшались при снижении скорости инфузии. Тромбофлебитов не отмечалось. Введение концентрированных растворов хлористого натрия не следует использовать, если есть признаки дегидратации, гипернатриемии, гипокалиемии.

Понятно, что полученные результаты некорректно экстраполировать на акушерских больных. Известно, что гипернатриемия у недоношенных детей может приводить к развитию внутримозговых кровоизлияний. Увеличивает ли введение гипертонических растворов частоту мозговых осложнений у плода? Вопрос остается открытым. Но бывают такие ситуации (например – противопоказания к введению катехоламинов, высокий спинальный блок), когда гипертонические растворы хлористого натрия могут быть самыми эффективными препаратами для спасения матери. И тогда их применение, безусловно, оправдано.

Подчеркиваем, что прегидратация и профилактика синдрома аорто – кавальной компрессии, должна проводится в обязательном порядке у всех рожениц!

Уровень анестезии.

Для обеспечения нормальных условий для работы хирурга, комфорта роженицы, требуется сенсорный блок на уровне от S4 до T4. У беременных женщин снижается объем ликвора в субарахноидальном пространстве спинного мозга за счет увеличенного кровенаполнения эпидуральных вен. Следовательно, требуется несколько меньший объем анестетика (на 20 – 30%), в расчете на сегмент, по сравнению с небеременными женщинами. Дозы анестетика, необходимые для достижения нужного уровня анестезии, могут варьировать в достаточно широких пределах. Не обнаружено зависимости дозы анестетика от роста и веса женщины.

Порядок выполнения.

Пункцию выполняют в положении пациентки лежа на боку или в положении сидя. В положении сидя проще выявить анатомические ориентиры у больных с ожирением. Больной легче согнуть позвоночник, соответственно, увеличивается пространство между задними отделами позвонков, что облегчает проведение пункции. При этом способе анестетик более равномерно распределяется в субарахноидальном пространстве, что несколько снижает частоту возникновения “мозаичности анестезии” и широкого спинального блока. При выполнении пункции в этом положении, сестра должна находится спереди от больного, и поддерживать во время выполнения всей процедуры его за плечи.

При пункции в положении лежа реже случаи утраты сознания в момент прокалывания твердой мозговой оболочки, меньший риск ортостатических реакций. Преимущества бокового положения очевидны, когда больная, по каким – то причинам не может сидеть (головокружение, введение седативных средств и т.д). Для ограничения распространения анестетика в краниальном направлении, головной конец стола приподнимают на 25 – 30 градусов.

1. Кожу в месте прокола, и на 10 – 15 см вокруг него, трехкратно обрабатывают спиртовым раствором 0,05% хлоргексидина. Избыток антисептика удаляется стерильным тампоном. Очень важно исключить попадание спирта на иглы для спинальной пункции, так как считается, что даже следовые концентрации антисептика могут вызвать арахноидит. Тем более нельзя использовать для спинальной анестезии иглы, которые хранились в растворе антисептика.

2. Область предполагаемой пункции отграничивают стерильным бельем.

3. Спинной мозг оканчивается на уровне II поясничного позвонка. Поэтому спинальную пункцию проводят ниже этого уровня. В подавляющем большинстве случаев, для этих целей, используют промежуток между III и IV поясничными позвонками.

4. Кожу и подкожную клетчатку в месте пункции инфильтрируют 2 – 3 мл 1 – 0,5% лидокаина. Использовать новокаин не рекомендуется из–за большего риска развития аллергических реакций.

5. Кожу перфорируют толстой иглой (приблизительно 1,2 – 1,5мм.). При использовании тонких игл 0,3 – 0,5 мм (27 – 25 калибр) предварительно в межспинальную связку вводится проводник 1 – 1,2 мм (18 – 19 калибр). В просвет проводника вводят более тонкую иглу и медленно продвигают до получения ощущения упругого сопротивления, что соответствует положению конца иглы в желтой связке. Для уменьшения повреждения твердой мозговой оболочки, срез иглы должен располагаться вдоль ее волокон. Мандрен из иглы вынимают, и продолжают продвижение иглы до пункции твердой мозговой оболочки и истечения ликвора. При использовании более толстых спинальных игл (20 – 22 калибр, или игл типа Sprotte), проводник не используют. Если используются иглы с боковым отверстием, то после пункции субарахноидального пространства отверстие иглы ориентируют в краниальном направлении. Этот прием позволяет заметно улучшить качество спинального блока. 

6. К игле подсоединяют шприц с анестетиком, и подтягивая поршень, убеждаются, что ликвор поступает в шприц.

7. Производят медленное введение анестетика (за 10 – 15 секунд). При быстром введении возможно широкое распространение анестетика.

8. В течение одной минуты (можно засечь время) иглу и шприц не удаляют. При удалении иглы сразу после пункции возможно истечение ликвора через прокол в твердой мозговой оболочке в эпидуральное пространство. Это может негативно отразиться на качестве анестезии.

9. Игла удаляется. Место пункции энергично, смещая кожу, протирается 70% спиртом.

10. Роженица укладывается на спину. Под правую ягодицу подкладываем валик. Хирурги начинают обработку операционного поля.

11. Инфузионную терапию продолжают в максимально высоком темпе. Артериальное давление в первые 10 минут контролируют ежеминутно. Затем, через 2 – 3 минуты, в течение последующих 20 минут. Появление тошноты и рвоты у больной сразу должно насторожить в отношении гипотензии.

12. При снижении систолического артериального давления до 100 мм. рт. ст., или на 20 – 25% от исходного уровня, внутривенно вводится 5 мг эфедрина. При необходимости введение препарата повторяют ежеминутно до стабилизации артериального давления.

Внимание! Указанное действие нужно выполнить максимально быстро. Мы рекомендуем заранее приготовить шприц с эфедрином в виде 0,5 – 1% раствора.

Из–за быстрого развития тахифилаксии не стоит использовать эфедрин в виде капельной инфузии.

При отсутствии эфедрина возможно болюсное введение мезатона по 100 мкг в\в (по той – же схеме, что и эфедрин). Однако в этом случае мы наблюдали больший индивидуальный разброс в действии препарата, и более резкие колебания системного АД.

Другие катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин) в сосудосуживающих дозах снижают маточный кровоток, увеличивают риск гипоксии плода, и вызывают нарушения сократимости матки. Их применяют при неэффективности эфедрина (мезатона).

13. Приблизительно на 5 минуте определяют (путем покалыванием в\м иглой) уровень анестезии и степень моторной блокады (просят поднять ногу).

14. При развившейся анестезии дают команду хирургам на начало вмешательства.

15. Контролируют показания пульсоксиметра, при снижении сатурации крови проводят ингаляцию кислорода через маску до момента извлечения плода.

Препараты для спинальной анестезии.

Согласно инструкции фармкомитета РФ, разрешается вводить субарахноидально с целью обезболивания препараты следующих групп: местные анестетики, сосудосуживающие средства (адреналин, норадреналин). Для эпидурального введения официально можно использовать некоторые наркотические аналгетики (промедол, морфин). На применение фентанила и клофелина такого разрешения пока нет. С другой стороны, указанные препараты много лет широко используются в общемировой анестезиологической практике. Их побочные эффекты хорошо изучены. Но вот выходить за пределы перечисленного выше списка препаратов категорически не рекомендуется.

Факторы, влияющие на распространение анестетика в субарахноидальном пространстве.

Немного теории. Удельная плотность спинальной жидкости 1003 – 1008. Если удельный вес раствора анестетика соответствует удельному весу ликвора, то анестетик равномерно распределяется во все стороны от зоны ожидаемого эффекта. Такие растворы получили название изобарических. Примером таких растворов может служить 0,5% раствор бупивакаина и 2% раствор лидокаина. Растворы с плотностью более1008 называют гипербарическими. При введении таких растворов субарахноидально, они опускаются вниз от места пункции, оказывают действие ниже зоны ожидаемого эффекта. Гипербарические растворы готовят, смешивая анестетик с концентрированным раствором глюкозы. В качестве примера можно привести 0,75% раствор бупивакаина в 8,2 %глюкозе и 5% раствор лидокаина в 7,5% глюкозе.

Растворы, имеющие плотность менее 1003, называют гипобарическими. При субарахноидальном введении они всплывают, и действуют выше зоны предполагаемого эффекта.

Гипобарические растворы в акушерской практике не применяется.

После введения анестетика в субарахноидальное пространство, максимальное распространение анестетика приходится на 15 – 20 минуту. К этому же периоду времени развивается максимальная депрессия гемодинамических показателей (симптом 20 минуты). После 20 минуты происходит фиксация анестетика в субарахноидальном пространстве. Чем шире зона распространения анестетика, тем больше степень симпатической блокады. Симпатическая блокада сосудов приводит к их расширению и депонированию крови. Уменьшается венозный возврат и снижается сердечный выброс. При блокаде грудных сегментов (Т1 – Т5) происходит симпатическая деинервация сердца, развивается брадикардия. Симпатическая деинервация надпочечников, с уменьшением выброса эндогенных катехоламинов, усугубляет нарушения гемодинамики.

На фоне глубокой гипотензии нарушается ауторегуляция мозгового кровотока, приводящая к депрессии дыхательного центра и вторичному выключению дыхания. Описываемая картина соответствует картине тотального спинального блока. Строго говоря, тотальный спинальный блок гораздо чаще встречается при случайной пункции твердой мозговой оболочки при проведении эпидуральной анестезии, и исключительно редко – при спинальной. Понятно, что риск для жизни матери и плода, в этом случае, очень велик. Помощь должна оказываться незамедлительно:

1. Вводится 10 мг эфедрина в\в. При недостаточном эффекте – по 10 мг эфедрина ежеминутно до повышения АД выше критического уровня. Если эффекта от введения эфедрина в течение 3 – 4 минут нет, и есть угроза остановки сердца, вводится адреналин в дозе 0,25 – 0,5 мг в\в и атропина 1 мг в\в(при брадикардии). При необходимости, введение адреналина продолжается в виде капельной инфузии.

2. С максимальной скоростью продолжают введение декстранов, солевых растворов.

3. При появление мышечной слабости и парестезий в руках, невозможности сделать произвольный глубокий вдох, затруднений в произношении слов, требует немедленного перевода больной на управляемое дыхание, даже если значительная гипотония отсутствует. Проводится кратковременная вспомогательная вентиляция при помощи тугой маски 100 % кислородом (с выполнением приема Селлика), с последующей интубацией трахеи и ИВЛ. Как правило, введение релаксантов в этом случае не требуется.

4. Матка смещается влево от средней линии и удерживается в этом положении (даже если под ягодицей больной уже имеется валик). На мой взгляд, нельзя в этой ситуации, для устранения синдрома порто – кавальной компрессии, поворачивать женщину на бок. Даже при нормальных показателях артериального давления, в условиях симпатической блокады (спинальная, эпидуральная анестезия), поворот из положения лежа на спине в положение на боку, очень часто сопровождается резким снижением АД. Считают, что это связано с исчезновением остаточного тонуса капилляров под действием сил гравитации. В условиях исходной гипотонии этот эффект проявляется еще сильнее. Впрочем, не только поворот на бок, но и любое изменение положения тела, может быть потенциально опасным.

5. Целесообразность перевода больного в положение Тренделенбурга, рекомендуемый во многих пособиях по проведению спинальной и эпидуральной анестезии для улучшения венозного возврата, вызывает большие сомнения. Во первых, в этом положении резко возрастает внутричерепное венозное давление. При низком артериальном давленнии это неизбежно приведет к еще большему снижению перфузионного давления, уменьшению мозгового кровотока с усугублением ишемии мозга. Понятно, что у больных с исходно нарушенной регуляцией мозгового кровотока (эклампсия, преэклампсия, внутричерепная гипертензия) последствия могут быть непредсказуемыми. Во вторых, клапанный механизм вен препятствует возникновению градиента давления между венами нижних конечностей и центральными венами. И пока емкость всего венозного резервуара не будет заполнена, венозный приток не увеличится. В условиях гиповолемии и нарушенной регуляции тонуса сосудов, организм с этой задачей справиться не сможет. В третьих, в этом положении анестетик будет распространяться в каудальном направлении, что неизбежно приведет к увеличению высоты блока.

Возникает закономерный вопрос, а как можно избежать возникновение тотального спинального блока? Конечно, самым надежным методом следует признать метод продленной спинальной анестезии. Но он пока малодоступен. Другим вариантом снижения риска широкого распространения анестетика является использование гипербарических растворов для проведения спинальной анестезии.

Гипербарические и изобарические растворы, что предпочесть?

Существует еще одна проблема, которая в последние годы активно обсуждается: дело в том, что практически все гипербарические растворы являются и гиперосмолярными. Ряд авторов считают, что применение подобных растворов может привести к повреждению нервных волокон, особенно безмиелиновых, со всеми вытекающими последствиями. И на этом основании рекомендуется отказаться от их применения. Действительно, если достаточно длительно, много часов и суток действовать на нервное волокно таким образом, повреждение может возникнуть. Но здравый смысл, и опыт проведения сотен тысяч(!) спинальных анестезий во многих странах мира, говорит о том, что риск подобного осложнения ничтожно мал. А вот частота гемодинамических осложнений при использовании изобарических растворов существенно выше.

Подведем итог: для одномоментной спинальной анестезии лучше использовать гипербарические растворы анестетика, так как они реже вызывают высокий спинальный блок, и связанные с этим осложнением нарушения гемодинамики у больной, и позволяют, в какой – то степени, изменять границу анестезии. Если в распоряжении анестезиолога нет гипербарического раствора анестетика, он использует изобарический раствор. Кстати, в США, Федеральным медицинским управлением в качестве средства для субарахноидального введения, одобрены только гипербарические растворы бупивакаина.

Среди имеющегося разнообразия местных анестетиков, наибольшее распространение в акушерстве получили лидокаин и бупивакаин. Давайте посмотрим, почему эти препараты называют “золотым стандартом” для проведения не только спинальной, но и большинства видов регионарной и местной анестезии.

Достоинства:

1. Быстрое начало действия.

2. Уникальная способность вызывать различные виды нервного блока в зависимости от концентрации: в низкой – препараты вызывают исключительно симпатическую блокаду.

3. В средних – преимущественно симпатическую и сенсорную. В высоких – хорошую симпатическую, сенсорную и моторную блокаду.

4. Используя эти препараты, при одномоментном введении, можно варьировать длительность обезболивания от нескольких десятков минут, до нескольких часов.

5. Низкая местная тканевая токсичность.

6. Препараты принадлежат к амидной группе, риск развития аллергических реакций очень низок.

7. Относительно низкую стоимость.

Таким образом, если в лечебном учреждении есть эти препараты, то практически без всех других местных анестетиков можно обойтись. Рассмотрим применение этих препаратов для субарахноидальной анестезии.

Лидокаин.

Мы предпочитаем использовать 5% раствор лидокаина в 7,5% глюкозе. Вполне приемлемым вариантом является использование 5% раствор лидокаина без глюкозы. Оба эти раствора являются гипербарическими. При отсутствии концентрированных растворов лидокаина, используем его в 2% концентрации (изотонический раствор). Средняя доза лидокаина 90 мг. Длительность анестезии 50 – 70 минут. К недостаткам этого анестетика применительно к анестезии при кесаревом сечении следует отнести избыточную степень моторной блокады. Это может привести во время вмешательства к вентиляционной недостаточности, что иногда требует проведения искусственной или вспомогательной вентиляции легких.

Бупивакаин.

На сегодняшний день – препарат выбора для анестезии при кесаревом сечении. Его характеризует оптимальная длительность действия(2 – 2,5 часа) и относительно слабая степень моторной блокады. Используют в виде гипербарических или изобарических растворов, в 0,5 – 0,75% концентрации. Средняя доза 12 – 16 мг.

При использовании Бупивакаина в 0,5% концентрации, иногда отмечают недостаточную степень моторной блокады.

Добавки, улучшающие качество спинальной анестезии.

Адреналин.

Адреналин не удлиняет длительность обезболивания бупивакаином. Адреналин чаще используют в смеси с лидокаином, и именно об этой комбинации препаратов речь пойдет речь в этом разделе.

Уже несколько десятков! лет продолжается дискуссия: можно или нельзя использовать адреналин у больных при кесаревом сечении. С одной стороны, он увеличивает продолжительность анестезии на 30 – 50%, улучшает ее качество. С другой - существует риск системного (о чем говорилось выше) и местного действия адреналина в виде ишемического повреждения спинного мозга (сосудосуживающий эффект). И все-таки, в большинстве стран, использование адреналина в качестве добавки к местному анестетику официально разрешено, так как неблагоприятное действие подобной комбинации считается недоказанным. Тут существует одна тонкость: там используют официальные растворы, содержащие строго дозированную концентрацию адреналина. В наших условиях подобная смесь готовится самим анестезиологом и естественно, ошибки в дозе адреналина могут быть весьма значительными.

Предлагаем компромиссный вариант: добавлять раствор адреналина только в том случае, когда предполагаемая длительность вмешательства превысит один час. Рекомендуемая доза адреналина для введения в субарахноидальное пространство – 0,2 мг.

Клофелин.

Комбинация клофелина и бупивакаина заметно не влияет на продолжительность и качество анестезии.

Добавление 100 мкг клофелина в раствор лидокаина увеличивает длительность спинальной анестезии до 3 – 4 часов. И еще в течение 4 – 6 часов сохраняется достаточная аналгезия. Располагая заметным собственным опытом применения этого метода (около 100 человек) у больных хирургического и урологического профилей, мы не можем подтвердить мнение ряда авторов(2,5), что такая комбинация не оказывает большого влияния на течение анестезии. Практически у всех больных отмечались значительная седатация. Депрессивное влияние на гемодинамику было более выраженным, а главное, более длительным (до 4 часов). Учитывая, что длительность анестезии явно избыточна для данного вмешательства, существует риск большей депрессии гемодинамики, мы не можем рекомендовать этот метод к широкому использованию для проведения кесарева сечения.

Морфин.

Морфин в дозе 0,25 – 1,5 мг обеспечивает прекрасную послеоперационную аналгезию длительностью 16 – 26 часов и улучшает качество анестезии. Однако существует риск отсроченной депрессии дыхания (через 6 – 12 часов). Другие побочные эффекты: кожный зуд, задержка мочи. В лечебных учреждениях, где организовать качественное послеоперационное наблюдение невозможно, субарахноидальное введение морфина лучше не использовать.

Фентанил.

Обладая по сравнению с морфином высокой липотропностью, не вызывает в рекомендуемых дозировках (15 – 25 мкг), отсроченной депрессии дыхания. Повышает качество анестезии, не угнетает плод, однако длительность послеоперационной аналгезии очень невелика - 1 – 4 часа.

Как анестезиолог может повлиять на зону распространения анестетика.

После субарахнодального введения анестетика у больного развилась анестезия и вы определили, что ее верхний уровень выше расчетного, существует риск широкого распространения анестетика. Для предотвращения дальнейшего распространения препарата нужно поднять головной конец стола и придать больной полусидячее положение. Тогда анестетик не будет распространяться вверх по каналу.

Или другой вариант: развилась анестезия, но верхняя граница ее недостаточна для проведения вмешательства. Тогда головной конец стола можно будет опустить, и анестетик будет распространяться в каудальном направлении. При достижении нужной границы анестезии, стол переводят в горизонтальное положение. Указанные мероприятия наиболее эффективны в первые 5 – 10 минут после введения препарата. При использовании изобарических растворов местного анестетика, изменением положения тела на столе, заметно повлиять на распространение анестетика и границы анестезии невозможно.

Что делать, если спинальная анестезия неадекватная.

Если у роженицы в момент вмешательства возникает выраженный дискомфорт, то в качестве средств для потенцирования можно использовать ингаляцию закиси азота с кислородом, калипсол внутривенно 0,25 – 0,3 мг/кг. (при необходимости введение можно повторить), небольшие дозы наркотических аналгетиков, иногда – инфильтрационную местную анестезию. Непременным условием этой терапии должно быть сохранное сознание пациентки.

Существуют методы немедикаментозного воздействия. Например, если ребенка сразу после извлечения показать матери, то в дальнейшем, в большинстве случаев, роженица гораздо легче переносит интраоперационную боль. Течение послеоперационного периода тоже улучшается (подтверждено статистическими данными).

Осложнения спинальной анестезии.

Как и при любом другом методе анестезии, при проведении спинальной анестезии могут встретиться осложнения.Как уже упоминалось, головная боль, боли вдоль позвоночника, является наиболее частыми осложнениями спинальной анестезии. О том, какие факторы влияют на частоту их возникновения, мы обсуждали выше. Лечение заключается в назначении нестероидных аналгетиков, постельного режима, адекватной гидратации. При очень сильных головных болях, для устранения ликворной гипотензии, приходится прибегать к круглосуточному введению солевых растворов – 2,5 – 3,5 л\сут. При очень упорных головных болях, продолжающихся более недели, показано проведение эпидурального пломбирования аутокровью. Для этого производят пункцию эпидурального пространства на уровне предшествующей спинальной пункции. Из вены больного забирают 10 мл крови и сразу вводят в эпидуральную иглу. Метод надежно прекращает истечение ликвора. У отдельных больных может отмечаться небольшой подъем температуры тела, боли в месте введения.

Асептический менингит возникает в течение первых суток после пункции. Как и при других формах менингита, отмечается повышение температуры, ригидность мышц тела, сильная головная боль, светобоязнь. Для дифференциальной диагностики с гнойным менингитом требуются повторные люмбальные пункции. Отсутствие высоких цифр цитоза и бактерий говорит в пользу асептического менингита. Проводится симптоматическая терапия. В течение недели симптоматика исчезает.

К счастью, очень редко встречаются другие осложнения: адгезивный арахноидит, травматические повреждения нервов, синдром “конского хвоста”, выпадение волос, нарушения зрения и развитие скотомы, гнойный менингит, гематома спинного мозга и эпидурального пространства.