2Дополнительные меры профилактики аспирационного синдрома.

Не вызывает сомнения, что лучшей мерой профилактики аспирационного пневмонита служит использование регионарной и местной анестезии. В тех случаях, когда необходимо использовать общую анестезию, и велик риск развития аспирационных осложнений, предпочтение должно отдаваться эндотрахельному методу. При этом виде обезболивания самыми опасными периодами в плане развития аспирационных осложнений является индукция и пробуждение. Существует несколько дополнительных общепринятых приемов, позволяющих уменьшить риск аспирации при проведении эндотрахеального наркоза, хотя их эффективность существенно уступает приведенным выше методам.

А. Интубация больного в сознании.

Проведение интубационной трубки под местной анестезией с целью профилактики аспирации, применительно к акушерской практике, используется сравнительно редко из-за возможных осложнений: высокий риск носовых кровотечений, повышения артериального давления, ухудшения маточно-плацентарного кровотока. По данным крупных исследований, проведенных по использованию этого метода в акушерстве, было показана недостаточная эффективность его в плане профилактики развития синдрома Мендельсона.

В случае его применения рекомендуют выполнить местную анестезию языка, глотки, а голосовые связки и трахею не обезболивать. Применительно к акушерству этот метод, безусловно, показан, кода ожидаются технические трудности при интубации трахеи. Но об этом подробно пойдет речь в следующей главе.

Б. Быстрая индукция.

Быстрая индукция внутривенными анестетиками позволяют сократить до минимума время, когда дыхательные пути остаются незащищенными. Предложено много методик, но наибольшее распространение получила следующая:

1. Преоксигенация - больной в течение 3 минут дышит чистым кислородом через плотно наложенную маску.

Сразу оговоримся, что применительно к акушерской практике, этот прием должен использоваться в 100% случаев при любой интубации.

Если больная дышит атмосферным воздухом, то прекращение вентиляции приводит к снижению сатурации крови до 75% приблизительно за одну минуту. Преоксигенация позволяет увеличить этот срок до нескольких (3- 5) минут.

2. До недавнего времени, для предотвращения фибриллярных подергиваний мышц (а следовательно, и повышения внутрибрюшного давления на введение сукцинилхолина), использовались малые дозы (тест – дозы) недеполяризующих релаксантов. В этих целях, за три минуты до введения деполяризующего релаксанта, вводили 1мг ардуана, или 1мг панкурониума, или 3 мг тракриума. Однако мультицентровые исследования последних лет показали недостаточную эффективность этого приема, хотя ряд авторов отмечали уменьшение послеоперационных мышечных болей и числа регургитаций. При использовании этого метода надо помнить, что доза сукцинилхолина для достижения эффективной релаксации мышц должна быть увеличена до 2 – 2,5 мг кг, т.е по сравнению с обычной дозой в 1,5 – 2 раза. Использование тест – дозы недеполяризующего релаксанта оправдано, если у больной есть признаки повышенного внутричерепного и глазного давления.

3. Сразу после введения внутривенного анестетика (выбор анестетика и его доза в зависимости от ситуации), вводят 80 – 100 мг (1,5 мг\кг ) сукцинилхолина. После прекращения самостоятельного дыхания производится интубация трахеи и быстро раздувается манжетка.

В. Использование для обтурации пищевода зондов типа Блекмора, Фоллеи, или даже интубационных трубок с раздутой манжеткой.

Автор не располагает собственным опытом применения подобных приспособлений у этой категории больных, но вполне допускает их эффективность. Применяя зонд Блекмора в других областях медицины, не можем утверждать, что эта манипуляция хорошо переносится больными и легко выполнима. Скорее наоборот. Ясно, что все осложнения, присущие постановки обычного зонда, могут встретиться и в этом случае. Также ясно, что поставленный зонд затруднит интубацию трахеи. Видимо, в каких то ситуациях применение обтураторов возможно, ну, например, при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.

Момент экстубации, и ранний постэкстубационный период

весьма опасны в плане развития аспирационного пневмонита. Дело в том, что вызванное анестетиками и наркотическими веществами угнетение рефлексов гортани, сохраняется даже при полном восстановлении сознания больной. Для этой категории больных существует два правила:

• не экстубировать больную до полного восстановления сознания, даже если отмечается выраженная реакция на интубационную трубку.

• обезболивание наркотическими аналгетиками производить не раньше, чем через два часа после экстубации.

Общая организация рабочего места анестезиолога.

Надеюсь, автор вас убедил, что риск развития аспирационного синдрома у женщин в третьем триместре беременности – очень реален. Правильная организация рабочего места анестезиолога позволяет максимально быстро оказать необходимую помощь. Применительно к описываемой ситуации необходимо иметь:

• - электроотсос с производительностью по воздуху не менее 9 литров в минуту, создаваемое разряжение должно быть не менее 0,3 атм.

• - интубационные трубки N6. N7, N8. В каждую из них должен быть вставлен проводник. Интубировать без проводника, особенно в экстренной анестезиологии – порочная практика. Я неоднократно наблюдал следующую картину: анестезиолог делает попытку одну, вторую, провести интубацию трахеи. Затем вставляет в интубационную трубку проводник и легко интубирует больного. Трудно понять логику таких действий, ведь применительно к акушерству или экстренной анестезиологии, вторую попытку просто можно не успеть сделать. В нашем отделении врачи производят интубацию больного со вставленным в интубационную трубку проводником, и я считаю этот момент очень важным.

• - желательно иметь прозрачную маску и прозрачные интубационные трубки. Это позволяет быстро диагностировать регургитацию и аспирацию.

• - иметь на наркозном столике корнцанг с марлевым шариком и несколько салфеток. Салфетками и корнцангом с шариком можно очень быстро эвакуировать твердую пищу изо рта и ротоглотки.