Вопрос 53. Патогенез психопатологических расстройств в когнитивной психотерапии

Каждое расстройство имеет собственное типичное когнитивное содержание. Бек указывает, что когнитивные профили депрессии, тревоги и других расстройств различны и требуют совершенно разных терапевтических подходов. Ниже приведены когнитивные модели ряда психопатологических расстройств.

Когнитивная модель депрессии включает: 1) негативный взгляд на мир; 2) негативный взгляд на будущее; 3) негативный взгляд на себя. Пациент воспринимает себя как неадекватного, брошенного, ничего не стоящего. У пациента имеются убеждения, что он зависим от других и не может самостоятельно достичь ни одной жизненной цели. Такой пациент крайне пессимистично рисует будущее и не видит никакого выхода. Эта безнадежность может привести к суицидальным мыслям. Мотивационные, поведенческие и физические симптомы депрессии производны от когнитивных схем. Пациент считает, что у него отсутствует способность контролировать ситуацию, совладать с ней. Зависимость пациента от других людей (считает, что ничего не может сделать самостоятельно) воспринимается им как проявление собственной некомпетентности, беспомощности. Переоцениваются вполне обычные жизненные трудности, которые воспринимаются как невыносимые. Физические симптомы депрессии — низкая энергия, усталость, инертность. Важную роль в выздоровлении играют опровержение негативных ожиданий и демонстрация моторной способности.

Когнитивная модель тревожных расстройств Пациенты нечувствительны к сигналам, свидетельствующим о снижении угрозы (опасности). Имеется готовность воспринимать ситуации как опасные. Следовательно, в случаях тревожности когнитивное содержание вращается вокруг тем опасности.

Фобия Пациенты антиципируют физический или психический вред в специфических ситуациях. Вне рамок этих ситуаций они чувствуют себя комфортно. Когда пациенты попадают в эти ситуации, они испытывают типичные физиологические и психологические симптомы тревоги. В результате подкрепляется стремление избегания таких ситуаций в будущем.

Суицидальное поведение Здесь когнитивные процессы имеют две черты: - высокий уровень безнадежности; - трудности в принятии решений.

Повышение уровня безнадежности приводит к росту вероятности суицидального поведения. Безнадежность усиливает трудности в принятии решений. Отсюда трудности в совладании с ситуациями.

54. Фазы психодраматического действия

Психодрама состоит из трех фаз, различающихся по назначению, содержанию, групповым процессам и степени эмоциональной напряженности.

Разминка

Цель первой фазы — подготовка к психодраматическому действию. Ведущий свободен в выборе средств решения этой задачи: он может использовать специальные упражнения, групповую дискуссию и даже молчание. С разминки начинается каждая встреча, но особенно важна она в начале работы. Участникам психодрамы еще не хватает переживания доверия, принятия, психологической безопасности.

При всем индивидуальном своеобразии проблем протагонистов наблюдается естественная логика в разворачивании тем игр. Тема игры одного протагониста продолжается в игре другого. Поэтому тема разминки должна быть связана с проблематикой, актуальной для группы, а искусство ведущего состоит в улавливании этой линии. Активное задействование в разминках актуальной проблематики обеспечивает наибольшее продвижение группы, так как в этом случае игра одного протагониста «резонирует» с чувствами остальных членов группы и они тоже продвигаются в решении своей проблемы. В таком случае группа достигает максимальной продуктивности.

Предложенная ведущим разминка дает возможность всем участникам поработать над определенным содержанием. Например, участников просят символически изобразить (ведущий предлагает пантомиму, рисование либо другие средства) барьеры, которые стоят на их жизненном пути. После выполнения упражнения члены группы делятся своими переживаниями во время работы, и, как правило, выясняется, что отдельные участники хотели бы глубже понять эту проблему. Затем происходит выбор протагониста для следующего психодраматического действия.

Если протагонист не появляется, ведущий может провести психодраму, центрированную на группе. При этом важно различать неготовность к работе и готовность, блокированную страхом. Агрессивная реакция, направленная на ведущего или члена группы, может исходить как из нежелания работать, так и быть защитной реакцией. Непонимание смысла вербальных и невербальных сообщений может заблокировать активность, спровоцировать у членов группы принуждение и нарушить динамику ее развития. В случае сопротивления действует общее правило: в первую очередь необходима его проработка. Понятно, что работа с сопротивлением также проводится специфическими средствами психодрамы.

Фаза игры (фаза психодраматического действия)

Это главная и центральная фаза психодрамы. Она отличается наибольшей длительностью и динамичностью. В ней психодрама достигает наибольшего накала и разрешается в катартическом переживании. Именно на этой фазе достигается инсайт по проблеме.

Когда протагонист выявлен, психотерапевт готовит его к работе: помогает освоить сам способ драматизации, проявить спонтанность, войти в роль, преодолевая беспокойство и сопротивление. Вначале проблема предъявляется феноменологически через конкретное описание ситуации без интерпретаций и рассуждений. Вместо пространного описания проблемы протагонисту предлагается разыграть сцену, в которой она проявляется. В ситуации обнаруживается и форма проявления проблемы, и ее содержание.

Один из распространенных приемов приближения к прояснению проблем в семье — построение пространственной социограммы, изображающей ближайшее окружение протагониста через расстояние, расположение по отношению к нему, характерные позы и жесты. При этом необходимо следить, чтобы в ходе разогрева не пройти «точку кипения», стараться вовремя заметить ключи и правильно выстроить следующую сцепу для углубления понимания проблемы.

Для разыгрывания сцепы определяются пространственные и временные характеристики ситуации, создается мизансцена, определяются действующие лица. Пространство действия физически ограничено, чтобы была создана реальность со своим временем, своими условиями и нормами жизни. Важна максимальная осязаемость этой реальности. Из подручных средств создается обстановка, позволяющая представить конкретное место действия. Определение физических аспектов ситуации помогает протагонисту в нее вжиться. Описание сцены и действие происходят в настоящем времени. Определяются люди, значимые для действия, и на эти роли подбираются Вспомогательные Я.

В психодраматическом действии важна не точность воспроизведения обстоятельств, фактов, а достижение точности и глубины в передаче субъективной реальности — переживаний и отношений клиента. В психодраме разыгрываются не только ситуации межличностных отношений протагониста, но и фантазии, сны. Действующими лицами могут выступить, например, противоборствующие чувства.

Ведущий стремится достичь полной свободы в самовыражении клиента, но не вправе требовать ее. Он учитывает индивидуальную динамику роста креативности, помогая клиенту преодолеть несформированность навыков общения, снять защитные механизмы и проявить спонтанность.

В ходе разыгрывания психотерапевт отыскивает факторы, определяющие проблему. Это могут быть детские травматические переживания. В этом случае переходят к разыгрыванию другой ситуации из прошлого, которая определила эту проблему. Более ранняя сцена позволяет глубже исследовать проблему, проникнуть в ее суть. Например, женщина-протагонист в ходе разыгрывания сцены с любимым мужчиной поняла, что готова на все, чтобы удержать его. Это позволило ей вспомнить, как она удерживала отца от развода с матерью. Сцена из детства помогла достичь инсайта в понимании своих отношений с мужчинами.

Психодраматическое действие безопасно при условии психологической поддержки со стороны группы. Тяжесть нахлынувших переживаний уравновешивается максимальным комфортом в роли: протагонист контролирует ситуацию, может ее изменить. Само по себе воспроизведение травматического опыта болезненно и не ведет к новой интеграции. Психотерапевт предлагает протагонисту не только заново пережить, но и «переиграть» ситуацию, изменив свой жизненный сценарий.

Фаза обсуждения

На ней, в отличие от первой и второй фаз, почти не используется действие. Основные средства этой стадии — выражение чувств, обсуждение, анализ. Исключение составляют невербальные упражнения или игровые действия, направленные на регуляцию эмоциональной напряженности. Иногда применяется разыгрывание ситуации в будущем. Для активизации работы иногда предлагается разыграть сцену обсуждения этого сеанса с кем-либо из группы или обратиться к кому-либо, имеющему сходные проблемы.

Третья фаза подразделяется на две части — идентификация и ролевая обратная связь. Первая часть — идентификация — позволяет высказать чувства и отношения, которые вызваны игрой и знакомы участникам психодрамы из прошлого опыта. Во второй части участники психодрамы описывают чувства, которые у них возникли в роли (в том числе и в роли протагониста). Благодаря ей протагонист более полно осознает свои чувства и потребности, а также чувства других людей. Он начинает яснее видеть содержание своих жизненных ролей, ролевые фиксации. Ведущий направляет усилия на то, чтобы участники говорили о чувствах, не подменяя их интерпретациями, оценками, советами. Слушая подобные высказывания, протагонист может почувствовать себя подавленным, неумным, слабым. Речь должна идти о конкретной разыгрываемой ситуации, не допускаются обобщенные характеристики, рассуждения о мотивах и мотивировках. На завершающей фазе протагонист приобретает душевное равновесие и уверенность в своей способности решать проблемы. В конце обсуждения протагонист высказывается о своих переживаниях.

Морено предлагал четвертую фазу — фазу анализа в качестве дополнения к фазе выражения чувств. В ее ходе анализируется точность в исполнении роли, особенности поведения в разных ролях, обсуждается значение предложенных интерпретаций и выводы. На ней может возникнуть тема групповой динамики. Однако Морено не описывал эту фазу, поэтому зафиксировалась процедура, состоящая из трех фаз. Среди его последователей также существует мнение, что четвертую и третью фазу следует поменять местами. Тогда динамика процесса обсуждения нарастает: от выражения чувств в роли участники переходят к описанию своих переживаний, идентифицируются с действующими лицами и выражают свои переживания в отношении разыгранного конфликта.

В конце напряженного сеанса группа выражает сопереживание протагонисту в глубоких идентификациях или даже в молчании. Эта функция психодрамы определяется как шеринг. Шеринг дает возможность плавно вернуться в реальность после болезненных переживаний. Участники психодрамы чувствуют внутреннее единство, взаимосвязь и взаимозависимость. На шеринге возможен выход человека в трансцендентальное измерение. Таким образом, глубоко страдающий человек может получить опыт полного принятия.