11.Цели психотерапии. Предпосылки эффективного использования психотерапии.

Цели и методы психотерапии

Общую для большинства психотерапевтических подходов цель психотерапии можно сформулировать вслед за D. Bernstein, E. Roy et al. (1988) следующим образом: общая цель психотерапии состоит в помощи пациентам изменить свое мышление и поведение таким образом, чтобы стать более счастливыми и продуктивными. При работе с пациентами эта цель дифференцируется на ряд задач, а именно:

1) терапевт помогает пациенту лучше понять свои проблемы;

2) устраняет эмоциональный дискомфорт;

3) поощряет свободное выражение чувств;

4) обеспечивает пациента новыми идеями или информацией о том, как решать проблемы;

5) помогает пациенту в проверке новых способов мышления и поведения за пределами терапевтической ситуации.

При решении этих задач терапевт прибегает к трем основным методам.

1. Во-первых, терапевт обеспечивает психологическую поддержку. Прежде всего, это значит сочувственно выслушать пациента и дать ему взвешенный совет в кризисной ситуации. Поддержка также заключается в том, чтобы помочь пациенту осознать и использовать свои силы и умения.

2. Второй метод терапии состоит в устранении дезадаптивного поведения и формировании новых, адаптивных стереотипов.

3. И наконец, терапевт содействует инсайту (осознанию) и самораскрытию (самоэксплорации), в результате чего пациенты начинают лучше понимать свои мотивы, чувства, конфликты, ценности.

30. Генезис невроза в клиент-центрированной психотерапии

Если ребенок не живет в климате безусловно позитивного отношения и переживает хорошее отношение к себе лишь тогда, когда оправдывает ожидания значимых лиц (родителей, учителей и т. п.), то он находится в постоянном, часто неосознаваемом опасении утраты позитивного отношения к себе. В сознании ребенка внутренний опыт разделяется на «хороший» и «плохой», как соответственно согласующийся и несогласующийся с ожиданиями окружающих. Переживаемый ребенком страх потери одобрения и принятия является патогенным и блокирует тенденцию самоактуализации. Ребенок начинает избегать или отрицать собственный опыт самоактуализации, или, другими словами, свой естественный организменный опыт. Например, родители могут не принимать агрессивное поведение ребенка, его плач, крик, шумное поведение и т. п. Естественно возникающий гнев ребенка блокируется. Формируется личность с ретрофлексированным (см. главу о гештальт-терапии) гневом и сверхразвитым чувством вины, в Я-концепции которой совершенно отсутствует гнев и которая испытывает значительные трудности при необходимости сказать другим «нет». Помимо этого, из-за подавленного гнева такая личность испытывает и физические проблемы (напряженные мышцы шеи и спины). Возможны и другие варианты инконгруэнтности между сознанием и бессознательным, чувствами и словами, поведением и чувствами и т. п. Например, вербально клиент сообщает, что был любимым ребенком в семье, но психотерапевт улавливает у клиента чувства одиночества и заброшенности; клиент говорит, что не чувствует тревоги, а психотерапевт улавливает ее очевидные признаки. Такая инконгруэнтность охраняет Я-концепцию личности: человек воспринимает себя таким (и ведет себя так), каким его хотят видеть близкие. Отказ от себя в угоду другим, инконгруэнтность со своим естественным, организменным опытом — патогенетический механизм развития невроза. Инконгруэнтность поддерживают два механизма психологической защиты: отрицание и искажение. Первый механизм состоит в недопущении в сознание психотравмирующего опыта, который личность бессознательно получает благодаря способности к субцепции (бессознательному восприятию). Искажение представляет собой такую интеллектуальную переработку материала, которая делает его безопасным для Я-концепции. Тревога сопровождает инконгруэнтность Я-концепции и организменного опыта. Опыт, не согласованный с Я-концепцией, может «врываться» в сознание человека очень неожиданно, так что защиты не справляются. Тогда происходит «разрыхление» Я-концепции, что очень болезненно переживается человеком, так как он не в состоянии ассимилировать инконгруэнтный опыт.

В.№12.Клиент-центрированная психотерапия

Клиент-центрированная психотерапия — метод психотерапии, предложенный Карлом Роджерсом в качестве альтернативы психоанализу и бихевиоральной психотерапии. Он разрабатывался автором на протяжении нескольких лет, постоянно развиваясь и пополняясь новыми практическими методами. Первоначально подход Роджерса к терапии назывался недирективным, что отражало интерес ее автора к методам, которые способны изменить поведение. Карл Роджерс предположил, что человек способен сам изменить свою личность, тогда психотерапевт может быть менее директивным во взаимоотношениях с ним.

Позже Карл Роджерс акцентировал свое внимание на тех методах, которые позволяют терапевту лучше разобраться с тем, что происходит с пациентом в процессе лечения. Впоследствии данный подход был переименован в «клиент-центрированный», что подчеркнуло его основную идею — понять самовосприятие клиента.

Главную роль в своем подходе Роджерс отводил взаимоотношениям между терапевтом и пациентом, как важнейшее условие эффективного лечения.

Терапевтические условия

Для того, чтобы осуществить конструктивные изменения в личности клиента Карл Роджерс предложил шесть терапевтических условий. Рассмотрим их подробней.

1. Пациент и психотерапевт должны находиться в психологическом контакте. Роджерс постулировал, что не состоится позитивного изменения в личности пациента, если нет взаимоотношений его с психотерапевтом.

2. Пациент находится в состоянии несоответствия, он уязвим и тревожен. Это объясняется Роджерсом как несоответствие между действительным переживанием человека и его Я-концепцией относительно этого переживания.

3. Психотерапевт гармоничен или интегрирован. Это означает, что психотерапевт должен тепло, искренне встретить человека, создать позитивную атмосферу в их взаимоотношениях. Психотерапевт должен быть открытым для всех переживаний человека.

4. Психотерапевт испытывает позитивное внимание к клиенту. Он не дает оценок его переживаниям и чувствам, хвалит за те конструктивные изменения, которые происходят с клиентом. Он относится к нему с теплом и уважением. Сеансы терапии должны проходить в спокойной атмосфере. У клиента же должна создаться уверенность в том, что его понимают и принимают.

5. Психотерапевт испытывает эмпатическое понимание внутренней системы координат клиента и стремится передать это клиенту. Терапевт должен испытывать эмпатию по отношению к клиенту, что свидетельствует о том, что терапевт чувствует внутренний мир переживаний, так, как будто это его переживания и чувства.

6. Должна произойти передача клиенту эмпатийного понимания и безусловного позитивного внимания психотерапевта. Это говорит о том, что клиент также должен относиться к психотерапевту, ведь именно он ответственен за свой личностный рост, а психотерапевт только способствует этому росту.

Исследования:

В области терапии, центрированной на клиенте, проводилось множество исследований по различным направлениям. Так, в исследованиях локуса оценки, т.е. воспринимаемого источника ценностей, были сделаны следующие выводы. В процессе этого вида психотерапии у клиентов проявляется тенденция к уменьшению зависимости от ожиданий и ценностей окружающих, а также к увеличению зависимости от имеющегося опыта. Также было доказано, что после такой психотерапии клиент с меньшим волнением воспринимает ситуации эмоционального стресса и фрустрации.

Если говорить о «Я-концепции», то в ходе терапии происходят изменения, главным образом касающиеся «Я-идеального», которое становится более достижимым. Значительно повышается степень самопринятия, понимания самого себя. Отношения с другими людьми приносят большее удовлетворение, чем до терапии. Исследования в этой области также показали, что более успешны действия того консультанта, который проявляет в отношении клиента теплоту и искренний интерес.

Подход Роджерса используется при консультировании и терапии в таких областях как образование, расовые отношения, семейные отношения, политика и менеджмент. Терапия, центрированная на клиенте до сих пор весьма популярна, и останется таковой, без сомнения, еще много лет.

Вопрос №13 Классификация методов психотерапии психотерапевтический поход

Таблица. Классификации методов психотерапии

№ Классификации	Методы психотерапии
1	Гипнотерапия. Внушение и самовнушение. Аутогенная тренировка. Рациональная психотерапия. Коллективная и групповая психотерапия. Наркопсихотерапия.
2	Поддерживающая психотерапия. Переучивающая психотерапия. Реконструктивная психотерапия.
3	Личностно-ориентированная психотерапия. Суггестивная психотерапия. Поведенческая психотерапия.
4	Симптомо-центрированные методы. Личностно-центрированные методы. Социо-центрированные методы.
5	Методы, направленные на понимание и преодоление проблем. Методы, направленные на понимание себя, своих мотивов, ценностей, целей, стремлений и пр.
6	Методы, направленные на подавление эмоций. Методы, направленные на выражение эмоций.
7	Механистические методы. Гуманистические методы.
8	Методы, связанные с идентификацией. Методы, связанные с созданием условий. Методы, связанные с проникновением в сущность.
9	Динамическая психотерапия. Поведенческая психотерапия. Опытная психотерапия.

Этот перечень может быть продолжен. Совершенно очевидно, что существующие подходы к классификации методов психотерапии значительно различаются и отражают различные основания или критерии классификации. В одних речь идет о конкретных психотерапевтических методах, в других — о самостоятельных психотерапевтических направлениях. В качестве оснований для классификации в одних случаях рассматривается цель психотерапевтического воздействия, в других — психологические структуры, к которым это воздействие обращено, в третьих — инструменты воздействия и пр. Разно уровневый характер этих оснований обнаруживается не только при сопоставлении различных классификаций, но даже внутри некоторых из них.

Например, в первой из приведенных классификаций выделяется рациональная психотерапия (то есть в качестве основания для классификации избираются психологические, психические феномены, к которым обращена психотерапия). При этом более частные методы суггестивной психотерапии включаются как самостоятельные (речь идет о конкретных приемах и техниках), или, там же, выделяется коллективная и групповая психотерапия (то есть основа — инструменты воздействия). В этом случае такая классификация должна включать и индивидуальную психотерапию, но ее в данной классификации нет, и пр. Из этого следует, что сам термин «метод» в психотерапии понимается неоднозначно.

На многообразие значений понятия «психотерапевтический метод» обращают внимание многие авторы. Александрович сделал попытку проанализировать те значения, в которых используется понятие «метод» в психотерапии. Он выделил 4 уровня или 4 плоскости использования этого термина:

1-й уровень — методы психотерапии как конкретные методические приемы или техники (гипноз, релаксация, беседа, дискуссия, психогимнастика и пр.);

2-й уровень — методы психотерапии, определяющие условия, в которых протекает психотерапия и которые должны способствовать оптимизации достижения психотерапевтических целей (семейная психотерапия, стационарная и амбулаторная психотерапия);

3-й уровень — методы психотерапии в значении основного инструмента психотерапевтического воздействия (индивидуальная и групповая психотерапия, в первом случае инструментом лечебного воздействия выступает психотерапевт, во втором — психотерапевтическая группа);

4-й уровень — методы психотерапии в значении терапевтических интервенций (вмешательств), которые рассматриваются либо в параметрах стиля (директивный и недирективный), либо в параметрах теоретического подхода, который и определяет характер этих вмешательств (интерпретация, научение, межличностное взаимодействие).

Понятию «метод» соответствует 1-й уровень — это собственно методы как конкретные техники и приемы, 2-й уровень отражает виды психотерапии (на основании условий, в которых она протекает), 3-й уровень — формы психотерапии (на основании инструментов психотерапевтических воздействий), 4-й уровень — теоретические направления.

Личностный подход в психотерапии. Это понятие отражает важнейший методологический принцип медицины и медицинской психологии, традиционно подчеркиваемый в отечественной литературе. Личностный подход — это подход к больному человеку как к целостной личности с учетом ее многогранности и всех индивидуальных особенностей.

Иногда различают личностный и индивидуальный подход. Последний принимает во внимание конкретные особенности, присущие данному человеку. Индивидуальный подход может включать и личностный (если при этом учитываются и личностные, и соматические характеристики), а может быть и более ограниченным (в том случае, когда учитываются только какие-либо отдельные личностные или отдельные соматические особенности). В целом личностный подход в психотерапии реализуется в трех основных направлениях: 1) изучение личности больного, закономерностей ее развития и специфики нарушений в целях оптимизации психотерапевтических воздействий; 2) учет личностных особенностей при использовании любых психотерапевтических методов; 3) ориентация психотерапевтического процесса на личностные изменения. Первые два аспекта касаются использования практически всех психотерапевтических методов. Третий относится к психотерапевтическим направлениям, целью которых является достижение личностных изменений.