44. Этиология, патогенез и диагностика тромбоэмболии легочной артерии.

Наиболее часто причиной и источником эмболизации ветвей лёгочной артерии является тромб, возникший при флеботромбозе в бассейне нижней полой вены (90%) или в правых отделах сердца (при сердечной недостаточности с дилатацией правого желудочка, у больных мерцательной аритмией).

Нередко в лёгочном русле тромбоэмбол разделяется на более мелкие части, что сопровождается обтурацией множества лёгочных сосудов. Наиболее характерная локализация тромбоэмболов – нижние доли лёгких, особенно правого.

Попадание эмбола в лёгочную циркуляцию вызывает обструкцию сосуда, что приводит к гемодинамическим и респираторным нарушениям.

Патогенез ТЭЛА (изменения со стороны сердца, лёгочных сосудов, паренхимы лёгких, плевры) складывается из прямых последствий артериальной обструкции и комплекса запускаемых при этом клеточных, гуморальных и рефлекторных реакций. На реализацию тех или иных звеньев патогенеза в каждом конкретном случае оказывает влияние множество факторов (размер, происхождение и «возраст» тромбоэмбола, рецидивирование, резервы внутренней фибринолитической системы, исходное состояние лёгких и сердца, сопутствующие заболевания, лечебные мероприятия, прошедшее с момента эмболии время и др.). Кроме того, совершенно необходимо понимать, что ТЭЛА – быстро развивающееся динамическое заболевание с непрерывно меняющимися функциональными, клиническими, радиологическими и лабораторными данными. Этим отчасти объясняются сложности диагностики. Интерпретация результатов диагностических тестов и принятие обоснованных решений невозможно без знания патогенеза и естественного течения лёгочной эмболии. Диагностика. Классическим и ведущим признаком болезни является одышка. Она может быть умеренной (до 30 дыханий в 1 мин), выраженной (30—50 дыханий в 1 мин) или резчайшей (более 50 дыханий в 1 мин). Как правило, одышка тихая, без слышных на расстоянии хрипов или клокотания, без сухих или влажных хрипов в легких, без участия в дыхании вспомогательных мышц, не зависящая от положения больного в постели. Другим типичным признаком тромбоэмболии легочной артерии является артериальная гипотензия. Степень снижения АД может быть различной: от умеренной до коллапса. Боль в грудной клетке может быть ангинозоподобной, легочно-плевральной, абдоминальной или смешанной. Быстро нарастают признаки правожелудочковой недостаточности, набухают шейные вены, увеличивается печень, обычно болезненная. На ЭКГ в части случаев обнаруживаются признаки перегрузки правых отделов сердца: появление выраженных зубцов Q1n при одновременном увеличении амплитуды RIII и S1 (синдром Q111,SI); подъем сегмента 57" с отрицательным зубцом T в отведениях III, a VF, F1-3; синусовая тахикардия или тахисистолическая форма мерцания предсердий. У некоторых больных к тромбоэмболии присоединяется инфаркт легкого. Об этом свидетельствует появление плевральных болей (усиливающихся при глубоком дыхании и кашле) и кровохарканья, позже возникают невысокая лихорадка/умеренный лейкоцитоз. Инфаркт легкого приводит к пневмонии. Рентгенологически в типичных случаях видны треугольная тень или множественные затемнения, может быть выпот в плевральном синусе на стороне поражения.

В диагностике тромбоэмболии легочной артерии учитывают наличие факторов риска. Во всех случаях появления внезапной одышки в сочетании с артериальной гипотензией (особенно после продолжительной болезни или хирургического вмешательства) в первую очередь следует думать о тромбоэмболии.