Актиномикоз Жалпы мағлұматтар

Этиология және патогенез.

Актиномикоздің қоздырғышын алғаш жануарларда 1877 жыл Bellinger, 1878 жыл Israel адамның қабыну ісіктерінің тапқан және оны адамның сәулелі саңырауқұлағы деп атаған. Бұл организмдер адамның ауыз қуысында, жоғары тыныс жолында, асқорыту жолында әрдайым кездеседі. Ауыз қуысында оларды тістердің мойнында, қызы иек қапшықтарында ретромалярлық қапшықтарда, тістің жиегілерінде табуға болады.

Патологиялық анатомиясы.

Актиномикоздың морфологиялық көрінісін екі түрге бөлуге болады: іріңді некротикалық және фиброзды. Қоздырғыштың кірен жерінде өзіне тән қатты, аз қозғалмалы немесе мүлдем қозғалмайтын грануллемалар және инфильтраттар, қабыну ісігі пайда болады. Друз аналысында лифациттермен плазматикалық клеткалар жиналады. Сондац ақ ксантомдық клеткалар, яғни дәнекер тіндік клеткалар жиналады. Оның протоплазмасында май тамшылары липоидтар бар. Спецификалық грануллемалық түйіндер уақыт өте некробиозға және ыдырауға ұшырып, жанынан жаңа грануллемалар пайда болады. Ыдыраған грунуллемалар теріне зақымдап және теріде немесе шырышты қабатта жыланкөздер. Егер дәнекер тіннен тұратын грануллеманың перифериялық қабаты өсіп тығыздалса, қабыну инфильтраты ағаш тәрізді тығыздыққа ие болады (фиброзды түрі). Айтылған екі морфологиялық түрі адамдарда әртүрлі кеәпте кезедеседі және клиникалық көрінісі сан алуан болады

Асқынбаған түрінің клиникасы.

Көбіне ретромолярлы үшбұрыш, бет, мойын, жақ асты аймағының жұмсас тіндерінде ауырсынбайтын немесе аздап аруыратын инфильтрат бір екі лимфа түйінді қамтиды. Алғашқа кезеңдерде ол щектелег түйін тығыз қимылдағыш бір бірімен жабыспаған күйде болады. Кеш сатысында процес шектелмеген, жайылған контуры байқалмайтын болады. Сипағанда ауырмайтын немесе басқан кезде аздап ауыратын ағаш тәрізді инфильтрат сезіледі. Құлақ маңы, жақ арты, ретромалярлы үшбұрыш аймағына таралған қабыну процесі шайнау бұлшықеттеріне таралып салыстырмалы түрдегі ерте симптом ауырсынусыз тризм пайда болады. Кештеу беттің жартысы қабақтар ісініп мимикалық бұлшықет қызметі бұзылады. Мойындағы инфильраттар қимылға кедерге болады. Ауызда ашқан кезде ауырсыну реакциясы болмайды. Дене температурасы субфебрильді, жалпы жағдайы қанағаттанарлық, уақыт өте келе науқастар тамақану бұзылғанына байланысты жүдеп кетеді. Белгілі уақыттардан кейін инфильтрат жұмсарып, үстіндегі тері қызғыш көкшіл енеді, көптеген терілік және ауызішілік жыланкөздер пайда болады. Олардың ішінен сыртқа немесе ішке друз іртігімен қосылған ірің шығады. Жыланкөз айналасындағы тері жұқарады. Ірің мөлшері бірде көп, бірде аз, бірде мүдем болмайд, кейін жыланкөз жабылып уақыт өткеннен кейін жаңадан шығады. Егер процес теріастында орналасса бірақ шайнау еттеріне тарамаса тризм болмайды, бірақ теріастылық инфильтраттар ерте жұмсарып жыланкөздермен асқынады.

Асқынған түрінің клиникасы.

Егер актиномикозға екіншілік инфекция қосылатын болса, ағым ауыр болады. Жоғары температура және интоксикация. Абсцестермен флегмонаның кескен кездегі немесе өздігінен жарғандағы жаралар ұзақ жарылмайды. Актиномикоз жақ сүйегіне, көз шарасына, бет сүйегіне, самай және маңдай сүйегіне таралса яғни, жайылған түрі дамыса асынған деп санау керек. 1973 жылы актиномикоздың миға және құрсақ қуысы ағзаларына таралу жиелеп кетті. Те ауыр асқынуларының бірі ол ішкі ағзалар амилойдозы, ол көбінесе ауыр ішкі аурулар мен қосарланғанда болады.

Диагноз және ажыратпалы диагноз.

Тек 8% ауруларда клиникадан тыс дұрыс диагноз қойылады. Себебі, көп дәрігерлер актиномикозды бір типті басталып бір типті аяқталады деп ойлайды. Бірақ, актиномикоз әртүрлі формада біз ойлағаннанда әртүрлі болады. Сондықтан әрбір дәрігер актиномикозды ауыз қуысының әртүрлі банальді бейспецификалық қабыну ауруларынан ажырата білуі тиіс. Ең алғаш болып бүкіл жедел одонтогенді процестер ерекше анамнезі болады, яғни, гангренозы тіс, жоғарғы температура, ауырсыну, қан анализінің өзгеруі, емдеген кезде тез кетуі. Жақ сүйегінің созылмалы остеомилитіне келесі симптомдар тән: жалғыш жыланкөз, остеопороз және секвестр немесе грануляция болуы. Тері көкшіл түске боялмайды ал инфильтрат ағаш тәрізді қатты болмайды және көптеген жыланкөздер болмайды. Секвестрэктомиядан кейін тез жазылады. Одонтогенді теріастылық грануллема әд дайым тяжы болады. Ол көбінесе гангренозді тістен болады, тісті жұлып тастағнда жазылады. Туберкулезге де өзіне тән спецификалық белгілер тән, яғни лимфатүйндерінің зақымдалуы. Жоғарыда айтылып кеткен симптомдардың айқындылығана қарамастан, көп жағдайда диагнозды негіздеу қиын болады, сондықтан дәрігерге арнайы зерттеулерге жүгінуге тура келеді(микробиологиялық, иммунологиялық, гистологиялық, т.б.).

Емдеу.

Актиномикоздың емі комбинирленген болу керек яғни, келесі консервативті және хирургиялық шаруалар. Ленин бойынша теріішілік актинализатортерапия: 20-25 инъекция 2-3 күн аралық интервалымен. Алғашқы иньекция уақытында в0,5 мл, екіншіде — 0.7 мл, үшіншіде — 0.9 мл актинализат енгізіледі. Әр иньекция енгізілгенде мөлшері на 0.1 млге жоғарылатады, 14иньекцияға дейін екі мл болып емнің соңына дейін солай қалады. А.И.Евдокимов және Г.А.Василеев басқа ұтымдылау интенсивті актинолизатотерапия жүйесін ұсынды. Бірінші крстан кейінгі үзіліс бір екі ай. Теріішілік иньекциялар актиномикоздың терілік формасында көрсетілген, ал бұлшықеттік және теріастылық енгізу оданда терең зақымдануда көрсетілген, актинолизатты үш млден аптасына екі рет енгізу керек, барлығы он бес жиырма иньекция. Клиникалық жазылудан кейін актинолизатпен алдын алу емдеу курсы көрсетіледі. Жақ жақ бет актиномикозында осы ем жақсы нәтиже береді. Актинолизаттың әсер етуі ағзаның иммуногендік жағдайының жоғарлауымен түсіндіріледі. Актинолизаттан басқа спецификалық иммунотерапия ретінде актиномицетті полвалентті вакцина (АПВ) өолдануға болады, ол өзінің емдік қасиетімен актинолизаттан кем емес. Ал емдік мерзімді қысқаруына көңіл аударсақ тіптен одан жақсы. АПВ стационарлық және емханалық жағдайда жалғыз өзін немесе басқа да емдік әдістермен қосарландыруға болады. Әдіс. АПВ білектің бүккіш бетіне тері ішіне біртіндеп жоғарлаушы мөлшерде енгізеді: бірінші енгізуде 0.1 мл әрбір келесі енгізуде 0.1 млдан қосып отырады, мөлшерді 0.1 млға жеткізеді. ( 0.1 мл АПВда 1млрд микробты денелер бар). Әрі қарай осы мөлшерде курс соңына дейін қолданады. Әр бәр нүктеге 0.1 мл вакцина енгіземіз, әр бәр енгізгенде жаңа жерден енгіземіз, оныншы мөлшерді он нүкте болу керек, бір бірінен арақашықтығы төрт бес сантиметр. Клиникалық жазылу болған кезде прафилактикалық иммунотерапия жүргізіледі. Антибиотикотерапия екіншілік инфекцияға және актиномицеттерге бағытталған. Екінішілік инфекция адам реактивтілігін төмендетуі мүмкін, осы арқылы жалпы ауру ағымын ауырлатады. Антибиотиктер екіншілік инфекцияға әсер ете отырып, резервті күштерді белсендіреді. Сонымен қатар кең спектрлі антибиотиктер актиномициттердіңде өсуін тежейді. Сондықтан, хирургтар антибиотикті екіншілік инфекцияға және негізгі ауруға бағыттап көптеп қолданады. Тағайындағанда кең спектрлі антибиотиктерді таңдаған жөн, себебі инфекция ошағында актиномициттерден басқа әртүрлі микроорганизмдер бар.

АИВ-инфекциямен байланысты ауыз қуысының зақымдалуының жіктелуі.

(Сандра Л.МЕльник, Рут Навьяк-Раймер және т.б. 1995ж).

1.АИВ-инфекциямен жиі байланысты зақымданулар;

А)Кандидоз: Эритематозды, псевдомембранозды, гиперпластикалықү

Б)«Түкті» лейкоплакия;

В) АИВ гингивит;

Г) АИВ некротизирлеуші гингивит;

Д) АИВ-периодонтит;

Е) Саркома Капоши;

Ж) Лимфома (Ходжкин емес).

2.АИВ-инфекциямен сирек байланысты зақымданулар:

А) атипті ойық жаралану;

Б) сілекей безінің аурулары;

В) тромбоцитопениялық пурпура;

Г) вирусты инфекция: ЦМВ,қарапайын ұшықтық вирусы, папилловирус;

Д) жел шешек вирусы, белдеме теміреткі вирусы.

3.АИВ-инфекциямен байланысты мүмкін зақымданулар:

А)Actinomyces Israeli, Enterobacter cloaceae, Escherichia coli, Mycobacterium tuberculosis;

Б) «мысық тырнаған» ауру(лимфоретикулез);

В) дәрілік препараттарға реакция;

Г) меланотикалық пигментация;

Д) неврологиялық бұзылыстар;

Е) остеомиелит;

Ж) синусит;

З) жақ асты целлюлиті;

И) жазық клеткалы карцинома;

К) токсикалық эпидермолиз.

Кандидоз.

Кілегей қабат және тері жамылғысының зақымдалуы кандидоздың дамуымен басталады. Қоздырғышы – ашытқы саңырауқұлақ тұқымдасы Candida.Олардың 80-ң 20-сы адам үшін патогенді, бірақ C.albicans,C.tropicalis сияқтылармен туындайтын кандидоздың маңызы зор. Candida тұқымдасының саңырауқұлағы тек кілегей қабатын ғана емес, теріні (шаш,тырнақ), сонымен қоса, ішкі мүшелерді зақымдайды.

Ауыз қуысында кездесетін кандидоздың 3 түріне: ангулярлы хейлит, эритематозды кандидоз, псевдомембранозды кандидоз жатады.

Ангулярлы хейлит.

Эритема немесе ерін бұрышының жарылуымен көрінеді. Ол эритематозды кандидозбен және псевдомембранозбен қатар дамуы мүмкін немесе жеке дамуы мүмкін; ем жүргізбегенде ауру ұзақ созылады.

Эритематозды кандидоз (жедел атрофиялық кандидоз).

Ауру тілдің дорсальды бетінің немесе қатты немесе жұмсақ таңдайдың қазал, жазық, қиын ажыратылатын зақымданулармен көрінеді. Зақымдану «айна» түрінде болуы мүмкін: егер ол тілде болса, таңдайды тексеру керек.

Айқын симптомдары: науқас аузында күйдірген сезімге, жиі – ащы және тұщы тамақ және қышқыл сусын қабылдағанда туындауына шағымданады.

Клиникалық диагноз зақымдану түріне, ауру тарихына және оның вирусологиялық статусына қарай негізделеді. Саңырауқұлақ калий гидроксиді препаратымен (КОН) анықталады.

Псевдомембранозды кандидозы.

Жұмсақ, ақ ірімшікті бляшка түрінде ұрттың, тілдің және басқа жерлердің кілегей қабатында көрінеді. Бұл бляшкалар жеңіл алынады; зақымдалған беткейде қызыл немесе қанталаған дақтар түзіледі. Ауру C.albicans бактериясымен туындайды.Кандидоздың бұл түрі АИВ- инфекциясы бар науқастардың 83,3%-да кездеседі.

Гистоплазмоз.

Қоздырғышы аспирационды механизммен берілетін сапронозды терең жүйелі микоз. Histoplasma capsulatum туыстастығына жататын екі фазалы немесе диформды саңырауқұлақпен туындайды.Контагиозды емес; мицеллярлы және ашытқы түрлері кездеседі. Клиникалық ағымына қарай өкпенің біріншілік гистоплазмозы және эндемиялық аймақтарда туындайтын екіншілік диссеминирленген болып бөлінеді. Диссеминирленген түрінде терінің, буынның, сүйек миының , жүректің, ОЖЖ зақымдалуы болады. Летальділігі 20-30% жетеді. Диссеминирленген гистоплазмозда кілегей қабат зақымдалуы бірден көрінеді: қызыл иек, таңдай,ойық жараланады, жараның беті бұдырланады, жиегінде - грануляция, инфильтрация пайда болады. Тері асты клетчаткасының жаралы зақымдалуы болуы мүмкін.

Бактериалық инфекция көбінесе түрлі қоздырғыштар ассоциациясынан туындайды (фузоспирохеттер, стрепто - және стафилококктар). Бұл инфекциялардың көрінісі гингивит, қызыл иектің АИВ некротикалық зақымдалуы, АИВ созылмалы периодонтит болуы мүмкін.

АИВ-гингивит (қызыл иектің сызықты эритемасы). Клиникасы ені 1,0 мм эритематозды үздіксіз жолақ түрінде көрінеді. Қызыл иектің қанағыштығы байқалады. Бұл белгілер 3-4 аптадан соң жоғалады, бірақ қайтадан қайталанады. Қызыл иек ашық-қызыл, ісінген.Қызыл иек жиегі және тіс аралық бүртіктер некроздалады, бетін сарғыш-сұр қақ жабады. Фронтальды тістер аймағы жиі зақымдалады, бірақ зақымдалу шайнау тістерінің аймағына таралуы мүмкін.Жаралы-некротикалық АИВ гингивиті кезінде науқастың тең жартысында қызыл иектің жұмсақ тіні мен сүйек құрылымының жоғалуы, секвестрация болады.

Некротикалық гингивит және пародонтит бір және басқа ауруды көрсетуі мүмкін, бірақ біріншісі жұмсақ, ал екіншісі қатты тіндерді тез зақымдайды. Некротикалық жаралы пародонтит иммунитеттің өте төмендеуінің белгісі. Ауру қатты ауырсынумен, тістің түсуімен, қызыл иек қанағыштығымен, ауыз қуысынан жағымсыз иістің шығумен сүйек және жұмсақ тіндердің жоғалуымен байланысты. Ауырсыну сезімі науқастың айтуынша « жақтағы терең ауырсыну» болып жазылады.

Вирусты инфекция АИВ инфекциясы бар науқастың ауыз қуысы кілегей қабатының зақымдануына әкеледі. АИВ- инфицирленген науқастардың ауыз қуысы кілегей қабатында қарапайым ұшықтық вирус тудырған зақымдану байқалады.

Кеуекті қойнаудың (sinus cavernosus) тромбозы.

Ми сүйек қаңқасы ішінің асқынулары жалпы бет – жақсүйек аймағы іріңді қабыну ауруларының 0.43 % құрайды.

Топографиялық анатомиясы. Бас сүйек түбіндегі түркі ершігінің екі жақ бүйіріннен өтетін ішкі ұйқы артерияны көк тамыр өрімі орайды. Олар бір – бірімен байланыс құрып кеуекті қойнауын – sinus cavernosus құрайды. Ол қарсы жағында жатқан қойнаумен fossa hypophsialis алдынан және артынан өтетін екі көлденең анастамоздармен sinus intercavernisi байланысы бар. Осындай анатомитялық байланыстың нәтижесінде түрік ершігі (sella turcica ) айналасында циркулярлы Ридлея қойнауы қойнау деп аталатын көк тамыр сақинасы құрылады.

Алдыңғы жағынан кеуікті қойнауға жоғарғы көз саңылауынан v. ophalmica superior өтеді, сондай – ақ , alle minoris жиегі бойымен өтетін sinus sphenoparictalis төменгі шеті қосылады .

Қан , кеуікті қойнаудан артқа, пирамиданың жоғарғы және төменгі жиіктерінде орналасқан екі қойнауға (sinus petrosi suprrior et interior) құйылады. Екі төменгі тасты қойнаулары шүйде сүйегінің (os occipitalis) негізгі бөлігінде, қатты қабықшаның қабатында орналасып, бір – бірімен жалғасқан көк тамыр өзектер арқалы байланасады. Plexus basilaris омыртқа өзегінің көк тамыр өрімдерімен қатынысып, қан бас сүйек қуысынан шығады. Кеуікті қойнаудан ішкі ұйқы артериясы және олардың симпатикалық нерв өрімдері, бас сүйек нервтері (III – n. oculomatorius, VI – n, abducens, және V – n. trigeminus – тің жоғарғы тармағы) өтеді. Қойнаудың үстінгі – алдыңғы жағынан n. opticus,артқы жағынан – v. n. trigeminus үшінші бұтақтары өтеді.

Этиологиясы мен патогенезі. Тромбтың түзілуінің негізгі себептері – қан тамырының физиологиялық қасиетінің бұзылуы. Нейрогенді және эндокринді себептерден, қан тамыр қабырғасының физикарлық, химиялық және биологиялық агенттер мен, солардың ішінде аллергендермен және аутоаллергендермен жарақаттануынан қанның коагуляцилық қасиеті артып, антикоагуляциялық қасиеті төмендейді. Бас миы қойнаулары тромбозының патогенезінде жоғарыда өрсетілген себептерден басқа инфекциялық процесс ерекше орын алады .

Кеуікті қойнаудың тромбозы негізінен бет аймағының қабыну процестерінің асқынуларынан дамиды.Кейде ,кеуікті қойнаудың тромбозы іріңді отиттен , мастоидиттен , мұрын және гаймор қуысы қабыну ауруларынан ,бет- жақсүйегі аймағының , жұтқыншақ , бадамша безінің жедел іріңді ауруларынан да дамуы мүмкін .

Бет көк тамыр тромбофлебитімен ауырған науқасқа дер кезінде көмек көрсетілмеген жағдайда , инфекциялық процесс, қысқа мерзім аралығында бас ми көк тамыр қойнауларына , ең алдымен кеуікті қойнауына өтеді. Бет көк тамырының тромбофлебитінде , инфекцияның генерализациялануы және қысқа мерзім аралығында көз ұясы , қанат тәрізді көк тамыр өрімдеріне және кеуікті қойнауға өтуінің негізгі себебі , беттегі іріңдіктердің ( сыздауық ,штқан ) жарақаттануы ,әсіресе ,науқастың өзі білместігінен сығу . Әсіресе , мұндай өмірге қауіпті қателіктерді жиі жас әйел адамдар жасайды .Қаншама әйел адамдардың осындай жас өмірі қиылды десеңізші . Беттегі шиқанды , безеуді ,сыздауықты тез жазылу үшіе деген сылтаумен сыға салуы , өмірге қатерлі асқынулар тудырады. Кейде , инфекцияның генерализациялануы беттің сыздауығы мен шиқанға хиругиялық емі инфекциялық процестің даму кезеңдері ескерілмей немесе дұрыс жүргізілмеумен де байланысты болуы мүмкін .

Клиникасы. Қабыну процессі біріншілік инфекция ошағынан тез таралады . Бірнеше сағат аралығында жұмсақ тіндердің инфильтрациялануы ұлғайып , ісіну қабақты қамтиды .Кейін , хемоз ,птоз , экзофтальм дамиды. Экзофтальм қысқа мерзім аралығында , екінші жақтағы көзге ауысып , көз алмасы қимылын шектейді .Науқастың есінің ауытқуында , базальді менингиттің даму қаупі төнгенін болжауға болады.Кеуікті қойнау тромбозының негізгі клиникалық белгілері :Экзофтальм , қабақтың көк тамыры кернеген және жұмсақ тіндері домбығып , маңдай және мұрын негізі тіндерінің ісінуі , көз алмасы түбінің көк тамырларының кеңеюі , үшкіл нервтің I тармағы нервтендіретін аймақтардың ауыруы және гиперестезиясы , хемоз , офтальмоплегия –көз қозғалтқыш нервтерінің ( I I I-I V , V I ) параличі немесе парезі ; Науқастың дел-салдылығы , сандырақтау , кейде , коматозды жағдайға енуі .

Кеуікті қойнаудың тромбозында , қысқа мерзім аралығында организмнің жалпы интоксикациялық белгілері айқын байқалады: дене қызуы фебрильді ( 38-39 С ) көрсеткіште, қалтырау , салқын жабысқақ тер шығу , ЭШЖ өсуі ( 60 мм/сағ ), лейкоцитоз , бауырдың көлемі ұлғайған . Ликвор қысымы 300 мм. с. б. дейін көтеріледі (к. ж. 80-200мм. с. б. ) құрамында жалпы белок саны көбейеді (0.3 гр/л жоғары ) ,плеоцитоз клеткалары 1мл 10-нан жоғары .

Емі .

1. Антибиотиктерді көк тамырға және артерияға үлкен дозада енгізеді ;

2. Фибринолизин 2000 Б және гепарин 5000 Б 3-4 сағат сайын енгізіледі ;

3 . Гепарин 5000 Б көк тамырға тәулігіне 4 рет ( қанның ұйю уақыты мен протромбин индексін бағалай отырып ) енгізіледі ;

4. Дезинтоксикациялық емі ;

5. Витаминдер В1 5% -2.0 ,В6 5% -2.0 ,В12 500 мг , С 5 %-10.0

6. Лазекс 2.0 , димедрол 1% -2.0 , анальгин 50% -2.0 , эуфиллин 2.4 % -10.0 .

Төменгі жақ сүйегінің сынуы.

Оқ тимеген төменгі жақ сүйегінің сынуы бет қаңқасының басқа сүйектер зақымдарына қарағанда ішкі кездеседі, оның тек алға жылжуымен ғана емес, сондай-ақ үлкен көлемділігімен түсіндіріледі.

Сынықтардың шамамен 75% тіс қатары деңгейінде орналасады және олар ашық сынық болып келеді. Сүйек қабығымен байланыстағы сынық бөлшектеріндегі қызыл иек кілегей қабығы сынық орнында үнемі жыртылады және сүйектің зақымданған аймағы ауыз қуысы берлімдерімен жеңіл шерекцияланады.

Тіс қатарына тысқары дамыған сынықтар жабық түрде, ал кейде, маңындағы жұмсақ тіндер жыртылса, ашық сынық дамиды.

Механикалық құбылыс орнында сынық (тіке сынық) дамиды. Түскен механикалық күштің қарама- қарсысында туған сынық бейнелі саналады.