Специфическая профилактика туберкулеза

       Для вакцинации против туберкулеза используют вакцины БЦЖ, БЦЖ-М, содержащие живые аттенуированные штаммы M. bovis. Название  БЦЖ, БЦЖ-М (иностр.  BCG)  произошло от названия вакцинного штамма Bacillus Calmette-Guérin, полученного французскими учеными Кальметом и Герреном. 

БЦЖ вводят на 5-7 сутки жизни (т.к. иммунитет при туберкулезе клеточный и не передается через плаценту). Детям старше 2-месячного возраста перед вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Вакцину вводят строго внутрикожно на границе верхней и нижней трети наружной поверхности левого плеча. Живые микобактерии штамма БЦЖ, размножаясь в организме привитого, приводят к развитию длительного специфического иммунитета. В месте введения вакцины развивается инфильтрат размером 5 — 10 мм в диаметре с небольшим узелком в центре с корочкой по типу оспенной. У новорожденных прививочная реакция появляется через 4 — 6 недель и далее подвергается обратному развитию без всякого лечения в течение 2 — 4 месяцев. На коже плеча остается поверхностный рубчик (размером 3 — 10 мм в диаметре).

Эффективность вакцины в профилактике оспаривается. Считают, что вакцина предотвращает развитие генерализованных форм – миллиарного туберкулеза, менингита и т.д. В последнее время предпринимаются попытки разрабатывать новые вакцины. 

Ревакцинации подлежат здоровые дети, подростки и взрослые, имеющие отрицательную реакцию Манту с 2 ТЕ ППД-Л в декретированных возрастах: 1) 6 — 7 лет; 2) 14 — 15 лет; 3) 18 — 30 лет (для организованных коллективов - учащиеся ПТУ, техникумов, студенты ВУЗов, работники крупных предприятий и организаций, призывники). Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель. Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 2 месяцев до и после вакцинации против туберкулеза.

Облигатно анаэробные микроорганизмы

Облигатно анаэробные микроорганизмы -  многочисленная и разнородная по морфологическим и тинкториальным свойствам группа микроорганизмов (рис.1), погибающих в условиях с содержанием О₂ более 0,1 %. Большинство видов анаэробов погибают немедленно при контакте с О_2, некоторые группы неспорообразующих анаэробов способны синтезировать ферменты антиоксидантной системы (каталазу, СОД), что позволяет им выживать в течение 2 часов в аэробной атмосфере. Спорообразующие анаэробы в кислородной атмосфере образуют споры благодаря чему могут длительно выживать во внешней среде.  

Анаэробные микроорганизмы (Clostridium  septicum) были впервые открыты и описаны  Луи Пастером  в 1877. В 1883 г. Д. Монастырский и в 1884 г. А. Николайер выделили  возбудителя столбняка - Clostridium tetani.  В 1893-1898 годах Veiloon и Zuber описали различные типы тяжелых инфекций, вызываемых анаэробами (гангрену легкого, аппендицит, абсцессы легкого, мозга, таза, менингит, мастоидит, хронический отит, бактериемию, параметрит, бартолинит, гнойный артрит). Они разработали многие методические подходы к изоляции и культивированию анаэробов.

Рис.1. Группа облигатно анаэробных микроорганизмов 

Для транспортировки анаэробов используют транспортные среды, предотвращающие токсическое действие кислорода (Amies, Cary&Blair, Stuart).

Анаэробы относятся к привередливым микроорганизмам и на простых средах не растут. Для культивирования используют высокопитательные среды, содержащие пептоны (1,5 – 2%), дрожжевой экстракт (0,5%), витамин К, гемин, кровь. Обязательным компонентом сред для анаэробов является редуцирующие вещества,  снижающие окислительные свойства среды (цистеин гидрохлорид, тиогликолят натрия). 

Для селективного выделения анаэробов из биологического материала, содержащего смешанную микрофлору, в среды добавляют антибиотики, как правило аминогликозидного ряда, к которым анаэробы природно устойчивы. Примерами сред для культивирования анаэробов являются: 

• анаэробный кровяной агар с гентамицином или с канамицином+ванкомицин;

• анаэробный кровяной агар с неомицином и налидиксовой кислотой;

• желчно-эскулиновый агар для бактероидов; 

• среда с гранулированным мясом, жидкая;

• среда Китта-Тароцци

На анаэробном кровяном агаре Bacteroides spp. растут образуя круглые, с ровными краями, блестящие, непигментированные колонии с зоной b-гемолиза. Porphyromonas spp., Prevotella spp., Peptococcus spp. образуют пигмент и их колонии окрашиваются от светло-коричневого до черного цвета.  Колонии Porphyromonas spp. растут мелкими и их размер увеличивается в присутствии Staphylococcus spp. Колонии фузобактерий могут иметь светло лимонный цвет. 

• Современные методы диагностики анаэробных инфекций

• Семейство Bacteroidaceae

• Семейство Clostridiaceae

  • Clostridium  tetani

  • Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum

  • Clostridium botulinum

  • Clostridium difficile

• Семейство Fusobacteriaceae

• Семейство  Peptococcaceae

• Семейство Peptostreptococcaceae

• Семейство Propionibacteriaceae

• Семейство Lactobacillaceae

• Семейство Bifidobacteriaceae

• Семейство Acidaminococcaceae

• Семейство Prevotellaceae

• Семейство Porphyromonadaceae

Систематическое положение клостридий согласно классификации  Берджи, 2001		C. botulinum, окраска по Граму
Домен	BACTERIA
Тип	FIRMICUTES
Класс	CLOSTRIDIA
Порядок	CLOSTRIDIALES
Семейство	Clostridiaceae
Род	Clostridium
Вид	C.botulinum, C.perfringens, C.novyi, C.histolyticum, C.septicum, C.tetani, C.defficile и др.

       Клостридии (Clostridium) -- род палочковидных перитрихиальных спорообразующих грам+ (в старых культурах много грам-  особей)  хемоорганотрофных  анаэробных  бактерий. Оксидазо-  и каталазонегативны.    Размеры вегетативных клеток клостридий варьируют: тонкие, средние палочки характерны для С. tetani, С. botulinum, С. difficile, С. histolyticum; толстые, длинные палочки - для C. novyi; толстые, короткие с «обрубленными концами» палочки  свойственны С. perfringens. Все виды, за исключением С. perfringens, имеют жгутики и обладают подвижностью. Капсулу образует исключительно С. perfringens, главным образом в биологических жидкостях и тканях организма. Сульфиты  не восстанавливают.

Споры имеют овальную или круглую форму, диаметр их больше диаметра бактерии.  В зависимости от расположения спор в клетках (терминальное, субтерминальное, центральное), а также от формы спор (круглая, овальная) наблюдаются характерные для отдельных видов клостридий формы спорулирующих микробных клеток: барабанная палочка (С. tetani), теннисная ракетка (С. botulinum, С. histolyticum), булавовидная или веретенообразная (С. perfringens и др.). Споры многих представителей патогенных клостридий терморезистентны (С. perfringens типов А и С; С. botulinum типов А, В; С. tetani)  и выдерживают кипячение в течение от 20 до 180 мин, оставаясь жизнеспособными. 

Растут на мясных питательных средах с добавлением сахаров при pH 7--7,4 в анаэробных условиях. Биохимические свойства выражены в разной  степени.  

       Большинство  видов является  паразитами кишечника животных,  но способно долго выживать,  а при определенных условиях и размножаться в почве и воде. 

CLOSTRIDIUM BOTULINUM

       Царство: Бактерии;  Отдел:  Firmicutes;  Класс: Clostridia;  Порядок: Clostridiales;  Семейство: Clostridiaceae; Род:Clostridium;  Вид:  Clostridium botulinum.

       Clostridium botulinum  имеет  палочковидную  форму размерами 0,6--13--9 мкм, подвижен (перитрих), капсулу не образует, грам+ (в старых культурах грамвариабелен),  хемоорганотроф,  строгий анаэроб. Эндоспора овальной формы,  расположена  субтерминально,  превышает  диаметр бактерии-спорангия, на основании чего ее внешний вид сравнивают с теннисной ракеткой. Споры высоко резистентны к нагреванию, выдерживаюя  температуру 100 °C в течение 3--5 час,  а также к кислой среде, высоким концентрациям солей. 

       Вегетативные формы растут на специальных жидких и  плотных  средах  в  условиях  глубокого анаэробиоза  (3--10 мм рт. ст.) при 25--35 ° C,  образуя равномерное помутнение  на  жидких средах  и окруженные зоной гемолиза неправильной формы колонии на кровяном агаре.  В высоком столбике сахарного агара колонии имеют вид пушинок или зерен чечевицы. Активно ферментируют белки (желатину, свернутый яичный белок, кусочки мяса) и углеводы (глюкозу, левулезу,  фруктозу,  мальтозу, декстрин, адонит и др.). 

Основной фактор патогенности С. botulinum – ботулотоксин. Блокирует холинергическую передачу в нейро-мышечных синапсах. Ботулотоксин - это экзотоксин. Является белком, термолабилен, полная инактивация происходит при кипячении в течение 20 минут. Известны 8 антигенных варианта токсина:  А, B, C (α), C (β), D, E, F и  G.  Один штамм продуцирует один тип токсина. В патологии человека чаще играют роль С. botulinum, выделяющие ботулотоксин А, реже В и Е типов. Токсины типа A, B, E, и  F кодируются бактериальной хромосомой, типа G  - плазмидами, С1 и D – бактериофагами. 

Ботулотоксин состоит из тяжелой и легкой цепи, соединенных дисульфидными мостиками.  Тяжелая цепь отвечает за адгезию к клетке-мишени и транслокацию легкой цепи цепи через мембрану. Легкая цепь обладает токсическим действием и содержит ионы Zn²+ в активном центре. 

В периферических нейромышечных синапсах тяжелая цепь токсина связывается на пресинаптической мембране с несколькими остатками сиаловой кислоты в составе  ганглиозидных рецепторов, что приближает токсин ко второму рецептору – интегральному мембранному белку - синаптотагмину. Далее происходит транслокация легкой цепи токсина по каналу, образуемому тяжелой цепью. В нейроне происходит Zn-зависимый протеолиз белков пресинаптических везикул, что нарушает их слияние с мембраной и блокирует высвобождение ацетилхолина в синапс. Развивается слабость, вялые параличи, остановка дыхания. 

       Природный резервуар  С. botulinum: почва, кишечник животных и рыб.

Clostridium botulinum вызывает ботулизм (от лат. botulus – колбаса) – заболевание, которое является пищевой интоксикацией (у новорожденных токсикоинфекцией) в результате употребления пищи, содержащей ботулотоксин, и сопровождается острыми нейрологическими расстройствами. 

Факторы передачи: грибные, овощные, рыбные и мясные консервы домашнего приготовлении (не уничтожаются споры). Консервы промышленного производства обычно подвергаются стерилизации, что приводит к гибели спор С. botulinum.

       Споры из внешней среды попадают в продукты. Условия домашнего  консервирования способствуют сохранению спор в продуктах. В анаэробных условиях консервы споры прорастают и  вегетативные формы клостридий выделяют токсин, который не изменяет  органолептических свойств продукта. При отсутствии термической обработки токсин попадает в кишечник вместе с пищей (в желудке не разрушается), всасывается в кровь (токсинемия), проникает в нейро-мышечные синапсы и приводит к нарушению нарушение проводимости. 

Варианты течения ботулизма: пищевой; раневой, новорожденных.

Инкубационный период: 18 часов – 14 дней. 

Стадии течения: желудочно-кишечного расстройства и нервно-паралитическая стадия. 

Симптомы ботулизма: рвота, дисфагия, дизартрия, диплопия, анизокория, суженный, или расширенный зрачок, сухость во рту, отсутствие рвотного рефлекса, ассиметрия лица, птоз век, паралич кишечника (отсутствие перистальтики), нарушение аккомодации, брадикардия, гипотензия, задержка мочеиспускания. 

У новорожденных в возрасте 1 - 6месяцев ботулизм протекает по типу токсикоинфекцией. С. botulinum способны адгезировать к слизистой кишечника новорожденных, размножаются на ее поверхности и выделяют токсин, всасывающийся в кишечнике. Ботулизм новорожденных сопровождается слабостью, запором, птозом век, слабым криком, гипотонией, снижением сосательного рефлекса. Смертность 1% новорожденных. 

       

       Методы диагностики: 

       Главный метод диагностики ботулизма -- установление наличия и типа токсина в пищевых продуктах (или сырье,  из которого они изготовлены),  с  которыми  связывают заболевание,  в сыворотке и плазме крови,  в рвотных массах, промывных водах желудка, испражнениях,  моче. 

       Продукты (20--30 г) растирают в ступке с 20--30 мл физраствора или  желатино-фосфатного  буфера. Суспензию продуктов, так же как и испражнения, рвотные массы и др. иссл. материалы центрифугируют, надосадочную жидкость отсасывают. Наличие токсина в таком материале и сыворотке и его тип устанавливают в РН на белых мышах.  Техника биопробы состоит в том, что каждый из  типов исследуемого материала (1,4 мл) смешивают с 0,6 мл поливалентной (A, B, E) диагностической (не лечебной!) антитоксической  сыворотки,  инкубируют при комнатной температуре 5 мин, после чего смесь в объеме 0,7--1  мл  вводят  в/б или в/в двум белым мышам.  Двум контрольным мышам делают инъекции с такой же дозой материала,  смешанного с 0,6 мл физ.раствора. 

       Для контаминированных микробами проб необходим еще один контроль -- прогретый при 80--90 °C в течение 20 мин материал,  который в прежнем объеме и прежним способом вводят двум мышам. Каждый материал вводят отдельным шприцем.  В случае содержания в нем токсина контрольные животные погибают, как правило, через 6--24 ч (наблюдение ведется до 4 сут) при явлениях паралича  мышц, западения мышц брюшной стенки ("осиная талия"),  дыхательной недостаточности.  Мыши, получившие смесь материала с сывороткой, выживают. Аналогичным способом устанавливают тип токсина. При наличии типовых антитоксических эритроцитарных диагностикумов серотип токсина лучше определять в РПГА.

     Культуру возбудителя выделяют из исследуемых материалов путем  их посева  в 4 флакона с 75--150 мл регенерированной жидкой питательной среды (бульон Хоттингера,  казеиново-грибной, пепсин-пептон). Два флакона прогревают при 80 °C 20 мин, остальные два не прогревают. Флаконы  инкубируют в анаэростате или под слоем вазелинового масла  толщиной  0,5  мл при 28 ° и 35 °C.  На 2, 4, 6 и 10-е сутки делают мазки с окраской по Граму, отбирают по 10--15 мл культуральной жидкости и ставят РН с поливалентной и типовыми антитоксическими сыворотками,  определяют биохимические свойства культуры.

       См. также Современные методы диагностики анаэробных инфекций.                

       Лечение: так как симптомы ботулизма связаны с действием исключительно токсина, то для лечения используют трехвалентную антитоксическую сыворотку против A-B-E сероваров токсина (А, Е – 10 000 ед, В – 5000 ед.).  

истематическое положение бактероидов согласно классификации  Берджи, 2001		B.fragilis, окраска по Граму
Домен	BACTERIA
Тип	BACTEROIDETES
Класс	BACTEROIDETES
Порядок	BACTEROIDALES
Семейство	Bacteroidaceae
Род	Bacteroides
Вид	B.fragilis, B.gingivalis и др.

Представители семейства Bacteroidaceae (роды Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella) в организме человека чаще всего встречаются в ротовой полости и кишечнике. 

Бактероиды - неспорообразующие анаэробные микроорганизмы, представляют собой палочки с закругленными концами размерами  0,81,5--3  мкм, но встречаются и иные формы, достигающие в длину 5--50 мкм. Спор и капсул нет. Располагаются одиночно или попарно. Часто окрашиваются  биполярно.  

       Растут  в  анаэробной атмосфере в присутствии 10 % CO₂,  при 37 °C ,  pH около 7 на средах, содержащих кровь, яичный белок, тканевые экстракты, формируя мелкие неправильной формы колонии. Используют углеводы (глюкозу, мальтозу,  сахарозу, фруктозу и  др.)  и пептоны,  выделяя смесь органических к-т (янтарную, уксусную, муравьиную, молочную, пропионовую). Индол, сероводород, каталазу,  оксидазу,  липазу,  лецитиназу не образуют, желатину и гиппурат не гидролизуют,  гемолиза не дают. У лабораторных животных  при  подкожном  введении вызывают абсцессы.