Тема 1.10.

Сестринский уход при ревматизме.

Ревматизм- хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани(инфекционно-аллергического типа) с преимущественным поражением ССС (с формированием пороков сердца).

Ревматизм относится к группе коллагеновых болезней(коллагенозов),которые характеризуются системной и прогрессирующей дезорганизацией соединительной ткани. По образному выражению отечественного патологоанатома Абрикосова: «Ревматизм лижет суставы, а кусает сердце».

Пик заболеваемости ревматизмом приходится на 7-15 лет. Чаще болеют ревматизмом женщины. Ревматизм- хроническое заболевание, протекает с периодами обострения (активная фаза) и ремиссии(неактивная фаза).

Этиология:

Возбудитель ревматизма- бета-гемолитический стрептококк группы А.

В основе патогенеза лежат нарушения иммунитета.

На внедрение инфекции возникает извращенная ответная реакция организма, которая приводит к поражению собственной нормальной соединительной ткани. И решающую роль в дальнейшем развитии ревматизма играет уже не инфекция, а измененный ответ организма.

Способствующие факторы:

1.наследственная предрасположенность.

2.переохлаждение.

3.неблагоприятные социальные условия.

4.эмоциональные стрессы.

Заболевание начинается через 2-3 недели после перенесенной стрептококковой инфекции (ангина, скарлатина, фарингит и др.) с повышения температуры тела до субфебрильных цифр, слабости, потливости, болей и припухлости в крупных суставах.

Клинические проявления ревматизма:

Большие диагностические критерии:

1.наиболее частое- Ревмокардит, т.е. ревматическое поражение оболочек сердца –перикарда, миокарда, эндокарда.

Ревматический миокардит проявляется неприятными ощущениями в области сердца или болью, сердцебиением, перебоями в работе сердца, одышкой при нагрузке.

Объективно: приглушенность тонов сердца, систолический шум на верхушке, увеличение размеров сердца.

Ревматический эндокардит проявляется не сразу, а спустя 0,5-2 года после начала заболевания формированием порока сердца.

(чаще стеноз и недостаточность митрального клапана).

2.Ревматический полиартрит. Проявляется болью в крупных суставах (коленных, локтевых, плечевых, голеностопных).

Характерна симметричность и летучесть болей.

Объективно: суставы увеличены в объёме, отечны, подвижность в них ограничена, кожные покровы над поражённым суставом гиперемированы, пальпация суставов болезненна.

Ревматический полиартрит подвергается полному обратному развитию(т.е. все патологические изменения в суставах после соответствующего лечения бесследно исчезают).

Отсюда поговорка «Ревматизм лижет суставы, но кусает сердце».

Ревматические поражения кожи проявляются кольцевидной эритемой и подкожными ревматическими узелками.

3. Кольцевидная эритема– признак, характерный только для ревматизма–это бледно-розовые кольцевидные высыпания в области туловища, голеней.

4.Ревматические узелки. Это плотные безболезненные образования величиной от просяного зерна до фасоли.

Пальпируются в области разгибательных поверхностей суставов(часто локтевых).

5. Малая хорея(пляска святого Витта) -ревматическое поражение нервной системы.

Встречается в основном у детей. Проявляется резкими беспорядочными движениями, которые сопровождаются мышечной слабостью и эмоциональной лабильностью.

Редко наблюдаются ревматические поражения органов дыхания (протекают с клиникой пневмонии, плеврита), почек(клиника гломерулонефрита),органов пищеварения(гастрит, энтерит, колит, панкреатит, гепатит ).

Для ревматизма характерны повторные атаки ,которые возникают под влиянием инфекции, переохлаждения, физических перенапряжений, стрессов .

В анализе крови в период обострения :повышенная СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево.

БАК: также признаки воспаления :увеличение фибриногена, грубодисперсных фракций белков (альфа-2 и бета -глобулинов),появление CРБ.

Иммунограмма: высокие титры антистрептококковых АТ.

На ЭКГ: может быть нарушение ритма, проводимости, а в дальнейшем признаки гипертрофии отделов сердца.

На рентгенограмме определяются изменения лишь после формирования пороков сердца, когда отмечается увеличение различных отделов сердца.

УЗИ сердца может выявить порок сердца.

Лечение.

Больные с активным ревматическим процессом подлежат госпитализации.

При высокой активности режим постельный. Палата должна быть теплая, проветриваемая. Питание полноценное с достаточным количеством белка, витаминов. Рекомендуется ограничение поваренной соли и жидкости при сердечной недостаточности.

Медикаментозное лечение.

1.В начале заболевания для борьбы со стрептококковой инфекцией назначаются антибиотики из группы пенициллинов в течении 10 дней. При аллергии к пенициллинам эффективен эритромицин.

2.С противовоспалительной целью применяются НПВП и ГКС.

К нестероидным противовоспалительным средствам относятся:

-ортофен

-индометацин

-ибупрофен

-нимесулид

- мовалис(селективный, имеет меньше побочных эффектов)

Побочные действия: раздражение слизистой оболочки желудка, вплоть до образования язв, поэтому их применяют после еды.

При тяжелом течении ревматизма (поражение сердца) назначаются ГКС: преднизолон 20-30 мг в сут. в течении 2-х недель, затем дозу постепенно снижают.

Побочные эффекты ГКС: раздражение слизистой желудка, повышение АД, ожирение, повышение сахара в крови.

3.Метаболическая терапия с целью улучшения обмена веществ в миокарде.

рибоксин, кокарбоксилаза, препараты калия, липоевая кислота.

4.Симптоматическое лечение в зависимости от осложнений ревматизма: при развитии сердечной недостаточности-мочегонные, сердечные гликозиды, антиаритмики.

Санаторно-курортное лечение проводится в период ремиссии в местных кардиологических санаториях.

Профилактика ревматизма.

Больные ревматизмом находятся на диспансерном учете в кардио-ревматологических кабинетах.

Различают

1.Первичную профилактику(предупреждение первой атаки ревматизма): закаливание, борьба со скученностью в детсадах, школах, раннее эффективное лечение ангины и других стрептококковых инфекций, улучшение социальных условий, условий труда.

2.Вторичную профилактику, направленную на предупреждение повторных атак ревматизма: введение бициллина-5 в дозе 1, 5 млн. ЕД 1 раз в месяц в течение 5 лет.