Контроль гликемии.

1. После первичной стабилизации пациентов с тяжелым сепсисом, необходимо поддерживать уровень гликемии не выше 8,3 ммоль/л. Коррекция гипергликемии проводится путем инфузии инсулина внутривенно через дозатор. Контроль гликемии проводится каждые 2 часа, после стабилизации гликемии – контроль через 4 часа.

2. У пациентов с тяжелым сепсисом стратегия контроля гликемии должна включать нутритивный протокол с преимуществом энтерального доступа.

Нутритивная поддержка

1. Развитие синдрома полиорганной недостаточности при сепсисе, как правило, сопровождается проявлениями гиперметаболизма. В этой ситуации покрытие энергетических потребностей происходит за счет деструкции собственных клеточных структур, которая усиливает имеющуюся органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз. Поэтому проведение нутритивной поддержки является крайне важным компонентом лечения.

2. Нутритивная поддержка может проводиться энтеральным, парентеральным или комбинированным способом, в зависимости от клинической ситуации.

3. Включение раннего энтерального питания в комплекс интенсивной терапии предупреждает транслокацию микрофлоры из кишечника, развитие дисбактериоза, повышает функциональную активность энтероцита и защитные свойства слизевой оболочки, снижая степень эндотоксикоза и риск возникновения вторичных инфекционных осложнений.

4. Расчет объемов нутритивной поддержки проводиться с учетом показателей идеальной (расчетной) массы тела:

   1. Белок 1,5-2,5 гр/кг/сутки

   2. Жиры 0,5-1,5 гр/кг/сутки

   3. Глюкоза 2-6 гр/кг/сутки

   4. Энергия 30-35 ккал/кг/сутки (Б:ж:у=20%:30%:50%)

   5. Расчет энергии необходимой для утилизации 1 грамма аминоазота парентеральный, что вводится, – 150 ккал на 1 г. аминоазота.

5. Для контроля нутритивного статуса необходимо оценивать в динамике уровень общего белка, мочевины крови, и суточную экскрецию мочевины с мочой (у пациентов без признаков почечной недостаточности), которая позволит рассчитать действительную потребность в белке и оценить уровень метаболизма:

6. Нутритивная поддержка при септическом шоке:

   1. Проводится после достижения целей стартовой целеустремленной терапии (коррекции гиповолемии, коррекции гипоксемии, отсутствие признаков гипоперфузии и расстройств микроциркуляции (если сохраняются признаки гипоперфузии, то приоритетным направлением терапии является гемодинамическая поддержка);

   2. Энтеральное питание только с целью предотвратить атрофию слизевой оболочки ШКТ, транслокации и развития СПОН. (20 мл/час).

   3. Основной объем дотации нутриентов парентеральным путем.

Профилактика тромбоза глубоких вен

1. Пациентам с тяжелым сепсисом должна проводится профилактика тромбоза глубоких вен низкомолекулярными гепаринами или низкими дозами нефракционированных гепарина. У пациентов, около которых есть противопоказание к использованию гепарина (такие как тромбоцитопения, тяжелая коагулопатия, кровотечение, которое продолжается, или свежее внутричерепное кровоизлияние) показано использование механических средств профилактики (специальные градуированные компрессионные чулки, устройства перемежающейся компрессии), противопоказанием служит наличие заболеваний периферических сосудов. У пациентов с высоким риском (например сочетание тяжелого сепсиса и тромбоза глубоких вен в анамнезе) рекомендуется совмещать фармакологическую и механическую профилактику.