5. Искусственная вентиляция легких

   1. Искусственная вентиляция легких показана всем пациентам с септическим шоком. Показано, что ИВЛ кроме нормализации кислородного транспорта и уменьшения работы дыхания, может уменьшить скорость развития септического каскада, которая резко растет в условиях гипоксии.

   2. Вид респираторной поддержки у пациентов с тяжелым сепсисом зависит от степени гипоксии и органной дисфункции (оксигенотерапия масочным способом, неинвазивная ИВЛ). Наличие адекватного сознания, отсутствие высоких расходов на работу дыхания, выраженной тахикардии (ЧСС до 120 в минуту), нормализация венозного возвращения крови и SаO2>90% на фоне кислородной поддержки спонтанного дыхания полностью позволяют воздержаться от переводу на ИВЛ, но обязательная оценка органной дисфункции в динамике. Все сомнения в адекватности респираторной поддержки должны разрешаться в пользу ИВЛ.

   3. Необходимо избегать высоких дыхательных объемов при сепсис-индуцированном остром повреждении легких (ОПЛ)/ остром респираторном дистрес-синдроме (ГРДС), которые провоцируют высокое давление плато. Расчет дыхательного объема проводится из расчета 6-8 мл/кг идеальной (расчетной) массы тела, при гарантированном объеме минутной вентиляции для поддержки SaO2/SpO2=88-95%. Давление плато в конце вдоха необходимо поддерживать на уровне менее 30 см.вод.ст., манипулируя не только дыхательным объемом, но и длительностью вдоха, в дыхательном цикле (Ti)

   4. Умеренная гиперкапния допустима у пациентов из Гпл/грдс, если заданы параметры вентиляции необходимые для минимизации давления плато и дыхательных объемов.

   5. Позитивное давление в конце выдоха повинно предотвращать коллапс легочной ткани. Один из подходов определения необходимого уровня ПДКВ – руководствуясь уровнем FiO2, необходимого для поддержки адекватной оксигенации, выставляют соответствующий уровень ПДКВ. Некоторые эксперты подбирают ПДКВ исходя из показателей комплайнса (получают наивысший уровень комплайнса, что отображает процесс рекруитмента (recruitment – процесс возобновления легкости легочной ткани, путем привлечения к газообмену альвеол, которые спалось).

FiO2	0.3	0.4	0.4	0,5	0,5	0,6	0.7	0.7	0.7	0.8	0.9	0.9	0.9	1.0
PEEP	5	5	8	8	10	10	10	12	14	14	14	16	18	20-24

6. Пациентам, которые находятся на ИВЛ необходимо поднимать главный конец кровати на 30-45 градусов для профилактики развития вентилятор-асоциированной пневмонии.

7. Режимы седации, который рекомендуются, – перемежающаяся болюсная седация или продленное длительное введение с ежедневным прерыванием/снижением скорости инфузии с пробуждением и, при необходимости, повторным титрованием. Менее значимо на гемодинамике отражается введение препарата в виде продленной инфузии

8. Миорелаксанты для синхронизации пациента с респиратором используются только как крайняя мера. Если возникает необходимость в введении миорелаксантов, то рекомендуется болюсное введение по требованию.

9. Отлучение от респиратора должно быть своевременным, дыхательная реабилитация у пациентов тех, которые находились на ИВЛ должна начинаться после того, как соблюдены следующие критерии:

   1. Пациент в сознании;

   2. Гемодинамика устойчивая (без вазопрессоров);

   3. Не развились другие потенциально опасные состояния;

   4. Низкие уровни давления плато и необходимого ПДКВ;

   5. Уровень FiO2, который может быть обеспечен лицевой маской или носовыми канюлями.

Если попытка спонтанного дыхания успешна, необходимо рассматривать вопрос об экстубации.