2. Раннее и эффективное лечение очага инфекции.

   1. Каждый пациент с тяжелым сепсисом должен быть оценен на предмет наличия очага инфекции, с оценкой возможной связи сепсиса с потенциально инфицированным устройством (сосудистый катетер, уретральный катетер, эндотрахеальная трубка, внутриматочная спираль).

   2. При выборе методов санации очага необходимо взвесить все за и против предполагаемого вмешательства, оценить риск осложнений, например кровотечения, формирование свища и т.д. В целом, должны использоваться методы наименее травматические для пациента.

   3. Одновременно с поиском очага проводиться проводится комплекс начальной терапии направленный на стабилизацию гемодинамики. После выявления источника тяжелого сепсиса или септического шока, необходимы мероприятия для санации очага должны быть выполнены максимально быстро.

   4. Если потенциальный источник сепсиса – внутрисосудистый катетер, он должен быть немедленно удален, после обеспечения другого сосудистого доступа. Внутрисосудистая частица катетера, который удаляется, направляется в бактериологическую лабораторию. Одновременно проводится забор крови на занял, при выделении одинаковых возбудителей из крови и катетера – сепсис ангиогенный

   5. После санации первичного очага врач должен постоянно помнить и проводить диагностический поиск относительно вторичных очагов, прежде всего – пневмонии, ангиогенной инфекции, мочевой инфекции.

3. Антибактериальная терапия

   1. Системную антибактериальную терапию должны получать все пациенты с тяжелым сепсисом и септическим шоком.

   2. Неправильный выбор антибиотиков в 2 раза ухудшает результаты лечения сепсиса, но эффективность терапии на 80% зависит от адекватности хирургической санации первичного очага.

   3. Как правило, на начальном этапе лечения больного с сепсисом, в отсутствии бактериологической диагностики, назначается эмпирическая антибактериальная терапия, которая зависит от:

• спектру предполагаемых возбудителей в зависимости от локализации первичного очага;

• фармакокинетических характеристик антибактериальных препаратов, обеспечивающих проникновение и активность в очаге инфекции;

• предыдущей антибактериальной терапии;

• уровня резистентности нозокомиальных возбудителей по данным микробиологического мониторинга стационара;

• условий возникновения сепсиса – внебольничный или нозокомиальный;

• грузы инфекции, оцененной за шкалой APACHE II, за наличием полиорганной недостаточности – шкала SOFA.

5. Рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии

Характер инфекции	Средства 1-о ряда	Альтернативные средства
Внебольничная Сепсис, тяжелый сепсис	Амоксициллин/клавуланат +/- аминогликозид Цефотаксим+метронидазол Цефтриаксон+метронидазол	Ампициллин/сульбактам +/- аминогликозид Тикарциллин/клавуланат Пефлоксацин + метронидазол Моксифлоксацин
Внебольничная Септический шок	Цефтриаксон+метронидазол Цефоперазон/сульбактам Цефепим + метронидазол	Имипенем Меропенем Моксифлоксацин
Нозокомиальная Сепсис, тяжелый сепсис	Цефепим +/- метронидазол Цефоперазон/сульбактам	Имипенем Меропенем Ципрофлоксацин + метронидазол Цефтазидим + метронидазол
Нозокомиальная Септический шок	Имипенем Меропенем	Цефепим +/- метронидазол Цефоперазон/сульбактам +/- амикацин Ципрофлоксацин + метронидазол +/- амикацин

1. Антибактериальная терапия (АБТ) должна быть начата в течение первого часа, в случае диагностики тяжелого сепсиса. Антибактериальные препараты назначаются внутривенно.

2. Все пациенты должны получать адекватную дозу антибиотика с учетом возможной органной дисфункции. Наличие почечной или печеночной недостаточности, как правило, требует изменения доз и режима дозирования. Это необходимо учитывать для достижения максимального результата при минимальной токсичности.

   1. Оценить функцию почек можно по уровню клиренса креатинина

Клиренс креатинина у мужчин (мл/мин)	=	(140-возраст (лет)) х идеальная (расчетная) масса тела (кг)
		0,8 х креатинин сыворотки крови (мкмоль/л)

Клиренс креатинина у женщин = 0,85 х клиренс креатинина у мужчин

2. Расчетная масса тела мужчины(кг)=50+0,91*(Рост(см)-152,4)

3. Расчетная масса тела женщины(кг)=45,5+0,91*(Рост(см)-152,4)

3. Антибактериальная терапия должна всегда переоцениваться через 48-72 часа, на основе полученных микробиологических и клинических данных, с целью назначения антибиотика узкого спектра действия (с целью предотвратить развитие резистентности, увеличить эффективность АБТ, уменьшить расходы). Получение позитивного результата материала естественно стерильного (кровь, ликвор, содержимое полостей, получена пункция) является руководством к действию в ста процентах случаев. При исследовании нестерильного отделяемого проводится бактериологический мониторинг, по получении результатов, которого выбирается клинически значимый и проводится коррекция терапии. Взятие бактериологического материала из дренажей не проводится в связи с неинформативностью.

4. При нозокомиальном (госпитальном) характере инфекции, в случае выделения особенных микроорганизмов, режим антибактериальной терапии должен быть пересмотрен:

• Staphylococcus aureus, стойкий к метициллину (оксациллину), ванкомицин или линезолид, или рифампицин + ципрофлоксацин;

• Enterococcus faecalis, стойкий в ампициллин, или Enterococcus faecium - ванкомицин или линезолид;

• Грибы рода Candida – флуконазол или амфотерицин В;

• При инфекции, вызванной P. aeruginosa –антипсевдомонадные цефалоспорины (цефтазидим, цефепим) или меропенем. В случае невысокого уровня стойкости в стационаре могут назначаться другие препараты, что миют антисинегноіну активность (имипенем, амикацин, ципрофлоксацин, тикарциллин/клавуланат)

• E. coli ESBL+ и Kl. Pneumoniae ESBL+ требует назначения карбапенемов, как альтернатива цефипим, цефоперазон/сульбактам

• Acinetobacter – цефоперазон/сульбактам, карбапенемы

1. Антибактериальная терапия сепсиса проводится к достижению стойкой позитивной динамики состояния пациента и исчезновения основных симптомов инфекции. В связи с отсутствием патогномонических признаков бактериальной инфекции, абсолютные критерии прекращения антибактериальной терапии установить сложно. Обычно вопрос о прекращении антибиотикотерапии решается индивидуально на основании комплексной оценки динамики состояния пациента. В общем виде критерии достаточности антибактериальной терапии могут быть представлены таким образом:

• стойкая нормализация температуры тела;

• позитивная динамика основных симптомов инфекции;

• отсутствие признаков системной воспалительной реакции;

• нормализация функции желудочно-кишечного тракта;

• нормализация количества лейкоцитов у крови и лейкоцитарной формулы;

• негативная гемокультура.

Сохранение только одного признака бактериальной инфекции (лихорадка или лейкоцитоз) не является абсолютным свидетельством для продолжения антибактериальной терапии. Изолированная субфебрильная температура (максимальная дневная температура в пределах 37,9°С) без озноба и изменений в периферической крови может быть проявлением постинфекционной астении или небактериального воспаления после оперативного вмешательства и не требует продолжения антибактериальной терапии. Равно как и сохранение умеренного лейкоцитоза (9-12х109/л) при отсутствии сдвига влево и других признаков бактериальной инфекции.

6. Если в процессе диагностического поиска доказано, что существующий клинический синдром обусловлен неинфекционными причинами, то АБТ должен быть отменен для предотвращения развития резистентности и суперинфекции другими микроорганизмами.