2. Ферментных препаратов.

1.2. Подавление функции ацинарных клеток непосредственным воздействием на панкреоциты в случаях резистентности к терапии и тяжелом течении заболевания. Лечение проводится в условиях стационара антиметаболитами (5-фторурацил, фторафур), панкреатической рибонуклеазой, регионарной искусственной гипотермии области ПЖ, регионарной лучевой рентген-терапии.

1.3. Влияние на ферментно-ингибиторный дисбаланс: традиционными средствами торможения активности калликреин-кининовой системы являются ингибиторы протеаз, которые делятся на естественные (апротинин, контрикал, гордокс, трасилол) и искусственные (эпсилон-аминокапроновая кислота, метилурацил, пентоксил).

Назначение этих препаратов необходимо не большому числу пациентов, главным образом при паренхиматозном и интерстициальном вариантах ХП, протекающих с выраженным болевым синдромом, отеком ПЖ, значительной и стойкой амилаземией.

Антикининовым и антиферментным (антирипсиновым) эффектом обладают калликреин-протеазные ингибиторы: контрикал, трасилол, гордокс назначают 2 раза в день внутривенно капельно вместе со спазмолитиками, анальгетиками, анитигистаминными средствами. Дозы индивидуальны, эффект наступает уже на 3-4 день. Необоснованное назначение перечисленных препаратов повышает чувствительность к ним организма больного и вызывает аллергию, поэтому вводят их вместе с антигистаминными препаратами. Если после 5-6 введений эффект отсутствует, препараты необходимо отменить. Лечение протеазными ингибиторами проводят в условиях стационара, в крайнем случае - в дневном стационаре поликлиники.

При наличии болевого синдрома и высокой секреции используют октреотид. Антикининовой активностью обладают химические ингибиторы трипсина: пиримидиновые производные (метилурацил 0,5 или пентоксил 0,2 4 раза 3-4 недели). Достаточно эффетивна эпсилон-аминокапроновая кислота 5%-150-200 внутривенно капельно №10-20, затем по 1,0 3-4 раза в день внутрь (необходимо помнить о возможности побочных эффектов, в том числе анафилактического шока).

Антикиновой активностью обладает продектин (пармидин) 0,25-0,5 3 раза, курс - 1-3 месяца.

Механизм действия ингибиторов различен, поэтому их можно назначать в комбинациях: контрикал+ эпсилон-аминокапроновая кислота+продектин.

Симптоматическая терапия включает адекватное обезболивание,

заместительную терапию.

1. Адекватное обезболивание:

• ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин, метамизол). При упорном болевом синдроме назначают анальгетики, преимущественно ненаркотические: анальгин (50%-2,0) или баралгин (5 мл) внутримышечно, в экстренных случаях – внутривенно с последующим переходом на прием внутрь по 0,5-1,0 3-4 раза в день. Целесообразно их сочетание с М-холинолитиками. Анальгетики назначаются до еды.

Для повышения эффективности обезболивающих и спазмолитических средств рекомендуют принимать антигистаминные препараты (блокаторы Н₁-гистаминных рецепторов): димедрол (1%-2,0), пипольфен (2,5%-1-2 мл) или тавегил (2 мл) внутримышечно или внутривенно капельно (осторожно!). Препараты оказывают также седативное и противорвотное действие.

При недостаточном обезболивающем эффекте используют смеси:

1) новокаин 0,25%-100,0 + атропин 0,1% - 2,0 + эуфиллин 2,4% - 10,0 + аскорбиновая кислота 5% - 5,0 + кокарбоксилаза 100 мг внутривенно капельно 1-2 раза в день на изотоническом растворе хлорида натрия 300-500 мл 3-7 дней;

2) баралгин 5 мл + димедрол 1%-2,0+сульфат магний 25%-5,0 +аскорбиновая кислота 5%-5,0+новокаин 0,5%-20,0 на 0,9 % хлорида натрия 350-500 мл внутривенно капельно.

• анальгетики центрального действия. Трамадол 50 мг внутримышечно или внутривенно медленно или по 1-2 капсулы 1-3 раза в сутки. Используется бупренорфин (торгезик) по 300 мкг в ампуле или 200 мкг в таблетке. Крайне редко для купирования боли используются наркотические аналгетики: промедол 1-2%-1,0 обычно вместе с папаверином или но-шпой (2%-2,0) внутривенно медленно или капельно на 0,9 % хлорида натрия, курс – не более 3 дней. Морфин не назначается, так как вызывает спазм сфинктера Одди, повышая внутриорганное давление в ПЖ

• новокаин является анестетиком, тормозит активность фосфолипазы

А_2, снижает давление в протоках ПЖ, уменьшает тонус сфинктера Одди;

• НПВС (парацетамол, вольтарен, мовалис, нимесулид, релафен, целебрекс и другие).

2. Ферментная терапия является одним из важных компонентов терапии (приложение № 13).

Влияние ферментных препаратов

на снижение интенсивности боли при ХП

Увеличение концентрации внутридуоденального трипсина за счет принятого фермента внутрь

↓

Торможение секреции релизинг – пептида секретина и холецистокинина

↓

Снижение продукции секретина и холецистокинина

↓

Ингибирование панкреатической секреции

↓

Снижение внутрипротокового и тканевого панкреатического давления

↓

Уменьшение интенсивности болей

Показания для назначения ферментных препаратов

• Купирование болевого синдрома при ХП;

• Заместительная терапия при первичной экзокринной панкреатической

недостаточности;

• Лечение вторичной панкреатической недостаточности (гастрогенной,

гепатогенной, энтерогенной и другого происхождения).

Препараты панкреатина

(приложение № 12)

В состав панкреатина входят три основные фермента: липаза, трипсин и амилаза.

• Липаза участвует в гидролизе эмульгированного желчью нейтрального

жира в 12-перстной кишке. Препарат эффективен при содержании в 1 грамме панкреатина около 40 тысяч ЕД липазы.

• Трипсин: под его влиянием белки животного происхождения

расщепляются на аминокислоты. По принципу обратной связи трипсин участвует в регуляции панкреатической секреции.

• Амилаза расщепляет внеклеточные полисахариды (крахмал, гликоген)

и практически не участвует в гидролизе растительной клетчатки.

Препараты панкреатина не оказывают влияния на функцию желудка, печени, моторику билиарной системы и кишечника, но снижают секрецию панкреатического сока.