Диспансерное наблюдение

больных ХП проводится в соответствии с приказом МЗ № 770, объем исследований определен приказом МЗ № 125. Больные ХП наблюдаются в III группе диспансерного наблюдения 1-4 раза в год у терапевта, гастроэнтеролога (в зависимости от тяжести лечения). При ХП в стадии стойкой ремиссии - в группе Д-II раз в год.

Критериями эффективности «Д» наблюдения являются улучшение состояния, снижение случаев и продолжительности ВН после трех лет диспансерного наблюдения с проведением лечебно-оздоровительных мероприятий.

В период ремиссии основной терапией является заместительная, возможно назначение биостимуляторов, витаминов и препаратов, содержащих микроэлементы. Дополнительная терапия включает прием препаратов, улучшающих тканевой обмен, антигистаминных и желчегонных средств, препаратов, стимулирующих панкреатическую секрецию (никотиновая кислота в небольших дозах и другие).

Во время ремиссии показано санаторно-курортное лечение на курортах с питьевыми минеральными водами.

Приложение № 1

Этапное хроматическое дуоденальное зондирование

Дуоденальное зондирование проводят утром натощак. Наилучшим желчегон­ным средством, применяющимся для по­лучения порций В и С при дуоденальном зондировании, является холецистокинин, при применении которого дуоде­нальная желчь содержит гораздо меньше примесей желудочного и кишечного со­ков. Доказано, что наиболее рациональ­но производить фракционное (многомоментное) дуоденальное зондирование с точным учетом количества выделяющей­ся желчи во времени. Фракционное дуо­денальное зондирование позволяет более точно определить тип секреции желчи.

Процесс непрерывного дуоденально­го зондирования состоит из 5 этапов. Количество желчи, выделившееся за ка­ждые 5 мин зондирования, регистриру­ют на графике.

• Первый этап — это время холедоха, когда истекает светло-желтая желчь из общего желчного протока в ответ на раздражение стенки двенадцатиперст­ной кишки оливой зонда. Собирают 3 порции по 5 мин каждая. В норме ско­рость выделения желчи порции А — 1-1,5 мл/мин. При большей скорости истечения желчи имеется основание думать о гипотонии, при меньшей скоро­сти — о гипертонии общего желчного протока. Затем через зонд медленно (в течение 3 мин) вводят 33% раствор сульфата магния (в соответствии с возрастом больного — 2 мл на год жизни) и закрывают зонд на 3 мин. В ответ на это наступает рефлекторное закрытие сфинктера Одди, и истечение желчи прекращается.

• Второй этап — «время закрытого сфинктера Одди». Начинается с момен­та открытия зонда до появления желчи. При отсутствии патологических изме­нений в системе желчевыводящих путей это время для указанного раздражителя равно 3—6 мин. Если «время закрытого сфинктера Одди» больше 6 мин, то предполагают спазм сфинктера Одди, а если меньше 3 мин — его гипотонию.

• Третий этап — время выделения жел­чи порции А. Начинается с момента от­крытия сфинктера Одди и появления светлой желчи. В норме за 2-3 мин выте­кает 4—6 мл желчи (1-2 мл/мин). Боль­шая скорость отмечается при гипото­­62ИИ, меньшая — при гипертонии обще­го желчного протока и сфинктера Одди.

• Четвертый этап — время выделения желчи порции В. Начинается с момента выделения темной пузырной желчи вследствие расслабления сфинктера Люткенса и сокращения желчного пузы­ря. В норме за 20—30 мин выделяется в зависимости от возраста около 22—44 мл желчи. Если опорожнение желчного пу­зыря происходит быстрее и количество желчи меньше указанного, то есть осно­вание думать о гипертонически-гиперкинетической дисфункции пузыря, а ес­ли опорожнение идет медленнее и коли­чество желчи больше указанного, то это свидетельствует о гипотонически-гипокинетической дисфункции пузыря, од­ной из причин которой может быть ги­пертония сфинктера Люткенса (исклю­чение составляют случаи атонического холестаза, окончательная диагностика которого возможна при УЗИ, холецистографии, радиоизотопном исследовании).

• Пятый этап — время выделения желчи порции С. После опорожнения желчного пузыря (истечения темной желчи) выде­ляется желчь порции С (более светлая, чем желчь А), которую собирают с 5-ми­нутными интервалами в течение 15 минут. В норме желчь порции С секретируется со скоростью 1-1,5 мл/мин. Для проверки степени опорожнения желчного пузыря повторно вводят раздражитель, и если снова «идет» темная желчь (порция В), то, значит, пузырь сократился не полностью, что свидетельствует о гипертонической дискинезии сфинктерного аппарата.

Если желчь получить не удалось, то зондирование проводят через 2-3 дня на фоне подготовки больного препаратами атропина и папаверина. Непосредствен­но перед зондированием целесообразно применить диатермию, фарадизацию диафрагмального нерва.

Микроскопию желчи проводят сразу же после зонди­рования. Материал для цитологическо­го исследования можно сохранять в те­чение 1-2 часов, прибавляя к нему 10% рас­твор нейтрального формалина (2 мл 10% раствора на 10—20 мл желчи).

На посев необходимо посылать все 3 порции желчи (А, В, С).

Микроскопия желчи. Лейкоциты в желчи могут быть ротового, желудочно­го и кишечного происхождения, поэто­му при дуоденальном зондировании лучше использовать двухканальный зонд, который позволяет постоянно от­сасывать желудочное содержимое. Кро­ме того, при безусловно доказанном хо­лецистите (при операции у взрослых) в 50—60% случаев в желчи порции В со­держание лейкоцитов не увеличено. В современной гастроэнтерологии обнаружению в желчи порции В лейко­цитов и клеточного эпителия желчевыводящих путей диагностического значения не придается.

Важнейшим критерием является наличие в порции В микроли­тов (скопление слизи, лейкоцитов и клеточного эпителия), кристаллов холе­стерина, комочков желчных кислот и билирубината кальция, коричневых пленок — отложение слизи в желчи на стенке желчного пузыря.

Приложение № 2