- •Содержание
- •Список сокращений
- •1. Инфекционный эндокардит
- •1.1. Классификация и терминология инфекционного эндокардита
- •1.2. Этиология и патогенез
- •1.3. Диагностика инфекционного эндокардита
- •Модифицированные критерии Duke для диагностики иэ
- •Внесердечные проявления иэ (частота по разным данным)
- •1.4. Дифференциальный диагноз
- •1.5. Лечение инфекционного эндокардита
- •1.6. Профилактика инфекционного эндокардита
- •1.7. Экспертиза трудоспособности
- •2. Миокардиты
- •2.1. Этиология миокардита
- •2.2. Патоморфология миокарда
- •2.3. Классификация миокардитов
- •I 40 Острый миокардит
- •I 41 Миокардит при болезнях, классифицированных в других рубриках
- •2.4.Диагностика миокардита Критерии диагностики неревматического миокардита
- •Дифференциальная диагностика кардиалгии при миокардите и стенокардии
- •Лабораторные данные
- •Инструментальное обследование
- •Даласские критерии гистологической диагностики миокардита
- •2.5. Дифференциальный диагноз
- •2.6. Лечение
- •Немедикаментозное лечение
- •Медикаментозное лечение миокардита
- •Этиотропная терапия острых миокардитов
- •2.7. Экспертиза трудоспособности
- •2.8. Диспансеризация
- •3. Ревматическая лихорадка
- •3.1.Терминология и диагностика орл
- •Критерии Киселя-Джонса, применяемые для диагностики орл (в модификации арр, 2003)
- •Уровни стрептококковых антител
- •Международные критерии кардита:
- •3.2. Первичная профилактика орл
- •3.3.Лечение орл
- •3.4. Вторичная профилактика
- •3.5. Классификация
- •Классификация ревматической лихорадки (арр, 2003)
- •Примеры клинического диагноза:
- •3.6 Экспертиза трудоспособности
- •Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности:
- •3.7. Диспансеризация
- •4.Перикардиты
- •4.1 Классификация перикардитов По этиологии (d.H. Spodik, 2001)
- •2. Ревматическая лихорадка
- •По характеру течения (e. Braunwald, 2001)
- •4.2. Патогенез перикардита
- •Перикардиальные синдромы
- •4.3. Острый перикардит
- •Различие болей при перикардите и острой ишемии миокарда
- •Лечение
- •4.4.Хронический перикардит
- •Рецидивирующий перикардит
- •Выпот в перикарде и тампонада сердца
- •Сдавливающий (констриктивный) перикардит
- •Кисты перикарда
- •4.5.Специфические формы перикардитов Вирусный перикардит
- •Бактериальный перикардит
- •Туберкулезный перикардит
- •Перикардит при почечной недостаточности
- •Аутореактивный перикардит и поражение перикарда при системных аутоиммунных заболеваниях
- •Постперикардиотомный синдром
- •Постинфарктный перикардит
- •Неопластический перикардит
- •4.6.Редкие формы болезней перикарда Грибковый перикардит
- •Радиационный перикардит
- •Хилоперикард
- •Перикардит, вызванный лекарствами и токсинами
- •Выпот в перикарде при заболеваниях щитовидной железы
- •Выпот в перикарде при беременности
- •Лабораторный анализ жидкости из перикарда
- •4.7.Профилактика и реабилитация
- •4.8Экспертиза трудоспособности
- •Противопоказанные виды и условия труда:
- •Показания для направления в бюро мсэ:
- •Критерии инвалидности:
- •Литература
- •Чгма, кафедра поликлинической терапии Тираж 100 экз.
Перикардит, вызванный лекарствами и токсинами
Перикардит, вызванный лекарствами, возникает редко. Однако возможны перикардит, тампонада, фиброз, сращение листков перикарда или сдавление сердца. Среди механизмов – волчаночная реакция, сывороточная болезнь, реакция на инородное вещество и иммунопатология. Лечение включает отмену препарата и симптоматические вмешательства.
Выпот в перикарде при заболеваниях щитовидной железы
Выпот в перикарде выявляется у 5-30% больных с гипотиреозом. Жидкость накапливается медленно, и тампонада возникает редко. В некоторых случаях отмечается холестериновый перикардит. Диагноз гипотиреоза основывается на уровне тироксина и тиреотропного гормона в сыворотке крови. Лечение гормоном щитовидной железы уменьшает выпот в перикарде.
Выпот в перикарде при беременности
У многих беременных к третьему триместру развивается легкий или умеренный асимптомный гидроперикард. Сдавление сердца редкость. Изменения на ЭКГ при остром перикардите следует отличать от легких депрессий сегмента ST и изменений зубца Т при нормальной беременности. Из-за увеличения объема циркулирующей крови при беременности проявляется не замеченное ранее сдавление сердца.
Большинство болезней перикарда лечатся также, как вне беременности. Вместе с тем высокие дозы ацетилсалициловой кислоты могут вызвать преждевременное закрытие Боталлова протока у плода; колхицин при беременности противопоказан. При необходимости можно безопасно выполнять перикардиотомию и перикардиоэктомию, не опасаясь риска для последующих беременностей.
Перикардиоцентез – вмешательство, спасающее жизнь при тампонаде сердца.
Показания. Если выпот не нарушает гемодинамику, перикардиоцентез оправдан при расхождении листков перикарда более 20 мм в диастолу или с диагностической целью, когда доступны дополнительные методы исследования, способные определить этиологию заболевания, чтобы в дальнейшем проводить этиотропное лечение (например, анализ перикардиальной жидкости и ткани перикарда, перикардиоскопия, биопсия перикарда или эпикарда).
Основное противопоказание – расслоение аорты.
Относительные противопоказания – неустраненная коагулопатия, лечение антикоагулянтами, содержание тромбоцитов в крови менее 50 000 на мм3, маленький, задний и ограниченный выпот. При остром травматическом гемоперикарде и гнойном перикардите, по-видимому, желательнее хирургическое дренирование перикарда.
Осложнения. Наиболее серьезное осложнение – разрыв и перфорация миокарда и коронарной артерии. Возможны также воздушная эмболия, пневмоторакс, аритмии (обычно вазовагальная брадикардия), а также пункция брюшной полости или органов брюшной полости. Редко сообщалось о фистулах внутренней грудной артерии, остром отеке легких и гнойном перикардите. Процедура становится более безопасной при ЭхоКГ или рентгеновском контроле.
Лабораторный анализ жидкости из перикарда
Лабораторный анализ жидкости из перикарда позволяет установить диагноз вирусного, бактериального, туберкулезного, грибкового, холестеринового и опухолевого перикардита. Его результаты должны соотноситься с клиническими симптомами.
При подозрении на злокачественное новообразование необходимы цитологическое исследование и определение опухолевых маркеров. При подозрении на туберкулез используются кислотостойкая окраска бактерий.
При подозрении на бактериальную инфекцию, требуются по крайней мере три культуры жидкости из перикарда для аэробов и анаэробов, а также культуры крови. Полимеразная цепная реакция для кардиотропных вирусов позволяет отличить вирусный перикардит от аутореактивного.
Отличить экссудаты от транссудатов можно на основании плотности жидкости из перикарда (>1015), уровня белка (>3 г/дл; отношение жидкость/сыворотка >0,5), содержания холестерина низкой плотности (>200 мг/дл; отношение сыворотка/жидкость >0,6) и глюкозы (для экссудатов и транссудатов 77,9±41,9 и 96,1±50,7 мг/дл, соответственно). Однако эти методы не позволяют осуществить точную диагностику. Вместе с тем в сравнении с неинфекционными выпотами гнойные экссудаты с позитивной культурой клеток имеют существенно более низкий уровень глюкозы (47,3±25,3 против 102,5±36,5 мг/дл) и отношение жидкости к сыворотке (0,28±0,14 против 0,84±0,23 мг/дл).
Содержание лейкоцитов наиболее высокое при воспалительных заболеваниях, особенно бактериальных и ревматологических. Очень низкое содержание лейкоцитов характерно для микседемы. Содержание моноцитов наиболее высокое при злокачественных новообразованиях, в то время как при бактериальных и ревматологических выпотах наиболее высока доля нейтрофилов. Для бактериальной инфекции и рака характерен самый высокий уровень холестерина.
Выявление в перикардиальной жидкости медиаторов воспаления, таких как интерлейкин IL-6, IL-8 и IFN-g, также может помочь в дифференциальной диагностике аутореактивных выпотов.