1.3. Диагностика инфекционного эндокардита

Общепризнанными критериями диагностики ИЭ являются критерии Duke, предложенные T.D. Durаck с соавт. (1994) из Duke University Medical Center и модифицированные J.Li и соавт. (2000), сотрудниками этого же университета. Основными диагностическими критериями являются устойчивая бактеримия и поражения эндокарда. Большие и малые критерии ИЭ представлены в таблице 1.

Статус диагноза может быть определённым, возможным, подозреваемым. Диагноз определенного ИЭ устанавливается при одновременном выявлении двух больших критериев, одного большого и трех малых критериев или пяти малых критериев; диагноз возможного ИЭ устанавливается при одновременном выявлении одного большого и одного малого критериев или трех малых критериев. Подозрением на ИЭ считают состояния, когда имеют место клинические признаки высокой вероятности эндокардита без значимых изменений на ЭхоКГ.

Существенную помощь в диагностике ИЭ оказывает ЭхоКГ. Трансторакальная ЭхоКГ у лихорадящих больных должна быть скрининговым методом исследования. Вегетации на клапанах у некоторых больных визуализируются уже на ранних этапах болезни. Отсутствие признаков вегетаций при первом ЭхоКГ исследовании не означает отсутствие ИЭ. Чреспищеводная ЭхоКГ обладает большей чувствительностью и специфичностью в выявлении вегетаций (соответственно 88-97% и 97-99%).

Согласно современным критериям, положительный результат микробиологического исследования крови – ключевой момент в диагностике ИЭ, а данные о чувствительности микроорганизма к антимикробным препаратам определяют лечебную тактику и нередко прогноз болезни.

Таблица 1

Модифицированные критерии Duke для диагностики иэ

Критерии	Комментарии
Большие критерии: Микробиологический
Типичные для ИЭ микроорганизмы, выделенные из двух раздельных гемокультур: viridans streptococci, Streptococus bovis, Streptococus aureus, микроорганизмы группы НАСЕК*, внебольничная энтерококковая бактеремия без определенного первичного очага или	У больных с подозрением на ИЭ необходимо в течение первых 1-2 часов от момента поступления сделать хотя бы два посева крови из разных вен. У больных с признаками сердечно-сосудистого коллапса необходимо сделать три посева крови через 5-10 минутные интервалы, после чего начинается эмпирическая терапия антибиотиками.
Повторное выделение из крови микроорганизмов, которые могут вызвать ИЭ или
Однократное выделение Coxiella burnetti или уровень антител IgG(1-я фаза) к Coxiella burnetti > 1:800	Выделение Coxiella burnetti представляет проблему для большинства клинических микробиологических лабораторий
Признаки вовлечения эндокарда
Новая клапанная регургитация (усиление или изменение ранее существовавшей регургитации недостаточно) или	Три эхокардиографических признака расцениваются, как большие критерии: отдельные, эхогенные, осциллирующие внутрисердечные массы, расположенные в области повреждения эндокарда; перианнулярный абсцесс; вновь образовавшаяся фистула протеза.
Положительные результаты эхокардиографии (проведение чреспищеводной ЭхоКГ рекомендуется больным с протезами клапанов сердца; больным, которым по клиническим критериям устанавливается диагноз возможного ИЭ; при наличии осложнений ИЭ)
Малые критерии:
Предрасположенность к ИЭ, которая включает определённую патологию сердца и в/в введение наркотиков	Патологические изменения сердечно-сосудис-той системы делят на три категории: патология, сопровождающаяся -высоким риском развития ИЭ: ранее перенесённый ИЭ; пороки аортального клапана; ревматические пороки сердца; протезы клапанов сердца; коарктация аорты, сложные врождённые пороки «синего типа»; - умеренным риском развития ИЭ: пролапс митрального клапана с митральной регургитацией или утолщением створок митрального клапана; изолированный митральный стеноз; пороки трикуспидального клапана; стеноз лёгочной артерии; гипертрофическая кардиомиопатия; - низким риском развития ИЭ или не сопровождающаяся риском развития ИЭ:вторичный дефект межпредсердной перегородки; ИБС; ранее перенесенная операция коронарного шунтирования; пролапс митрального клапана при наличии тонких створок и отсутствии регургитации на клапане
Лихорадка	Температура тела >380
Сосудистые феномены	Петехии и линейные геморрагии не учитываются
	Ни один из периферических феноменов не является патогномоничным для ИЭ
Иммунологические феномены	Выявление ревматоидного фактора, гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота
Данные микробиологического исследования	Положительная гемокультура, характеристики которой не удовлетворяют большому критерию. Серологические признаки активной инфекции; однократно выделенные коагулазонегативные стафилококки и микроорганизмы,которые очень редко вызывают ИЭ, исключаются из этой категории

Примечание: ^* - аббревиатурой НАСЕК обозначаются представители рода гемофильных палочек (Haemophilis parainfluenzae, H. Aphrophilus и H. Paraphrophilus), Actinobacillus actinomycetemcomitans rodens и Kingella kingae.

Правильная методика забора крови и проведение микробиологического исследования обеспечивают выявление возбудителя в 95% случаев. Отрицательный результат может быть обусловлен неадекватной микробиологической техникой, особенностями возбудителя, в частности его небактериальной природой, а также назначением антимикробных препаратов до забора крови. Проводимая до забора крови антибактериальная терапия снижает вероятность получения положительных результатов на 35-40%. Если больной получал антибиотики в течение нескольких дней, гемокультура может стать положительной через несколько дней после отмены препаратов. Если же продолжительность терапии была больше, отрицательный результат наблюдается в течение многих недель.

Забор крови для микробиологического исследования должен проводиться не менее трёх раз с интервалом в 1 час независимо от температуры тела. Каждая проба разделяется на две части – для культивирования в аэробных и анаэробных условиях. У взрослых берут по 5-10 мл крови в каждую среду. При получении роста микрофлоры должны быть определены минимальные подавляющие концентрации для антибиотиков выбора.

Косвенным признаком наличия генерализованной инфекции является увеличение селезенки вследствие гиперплазии её пульпы, как системной реакции на инфекционно-токсический процесс, хотя в критериях Duke отсутствует спленомегалия. Для уточнения состояния селезёнки не стоит ограничиваться перкуссией и пальпацией, в обязательном порядке необходимо проводить ультразвуковое исследование, позволяющее определить размеры, выявить инфаркты и абсцессы.

При эндокардите клапанов левых отделов сердца выраженная регургитация, возникающая остро или подостро, проявляется нарастающей инспираторной одышкой, кашлем, иногда кровохарканьем, ночными приступами удушья, вплоть до развития отека легких. Симптомы сердечной недостаточности развиваются у 30-50% больных ИЭ и могут быть ещё обусловлены присоединением миокардита или перикардита.

Внесердечные проявления, обусловленные тромбоэмболиями или иммунологическими механизмами, на разных этапах заболевания развиваются у половины больных ИЭ. Нередко имитируют другую патологию – в этих случаях говорят о «масках» ИЭ: почечной, неврологической, гематологической, легочной. Неправильная оценка внесердечных симптомов ИЭ может вести к диагностическим ошибкам. Частота поражения различных органов представлена в таблице 2.

Таблица 2